Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: Диагностика

Анамнез и физикальное обследование помогают выявить вероятность глубокого венозного тромбоза до выполнения исследований. Диагноз подтверждают допплеровской ультрасонографией с исследованием потока (дуплексная ультрасонография). Потребность в дополнительных исследованиях (например, исследовании содержания D-димера), их выбор и последовательность зависят от результатов УЗИ. Ни один существующий протокол исследования не признан лучшим.

УЗИ выявляет тромбы, непосредственно визуализируя венозную стенку, и демонстрирует патологические компрессионные свойства вены, а допплеровская ультрасонография - ухудшенный венозный поток. Исследование имеет чувствительность более 90 % и специфичность более 95 % для тромбоза бедренной и подколенной вен, но менее точно для подвздошного тромбоза или тромбоза вен голени.

Если вероятность глубокого венозного тромбоза до исследования умеренная или высокая, необходимо определить содержание D-димера одновременно с дуплексной ультрасонографией. D-димер - побочный продукт фибринолиза, повышенное его количество предполагает недавнее образование и распад тромбов. Тест имеет чувствительность более 90 %, но специфичность только 5 %; таким образом, повышенные цифры не помогают диагностике, но отсутствие циркулирующего D-димера позволяет исключить глубокий венозный тромбоз, особенно когда начальная оценка вероятности глубокого венозного тромбоза < 50 %, а результаты дуплексной ультрасонографии отрицательны. Были зарегистрированы случаи, когда на фоне глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии D-димер не был выявлен (при использовании твердофазного иммуноферментного анализа). Однако более новые методы латекс-агглютинации или агглютинации цельной крови (более определенные и быстрые методы), вероятно, позволят применять определение D-димера для рутинного использования с целью исключения глубокого венозного тромбоза, когда вероятность его низка или умеренна.

Контрастную венографию используют редко, потому что рентгеноконтрастный препарат может вызвать венозный тромбоз и аллергические реакции, а кроме того, ультрасонография атравматична, более доступна и почти с такой же точностью позволяет обнаружить глубокий венозный тромбоз. Венографию используют, когда результаты УЗИ нормальные, но данные предварительных исследований свидетельствуют в пользу глубокого венозного тромбоза, или когда при УЗИ выявляют патологию, а подозрение на глубокий венозный тромбоз низкое. Частота осложнений составляет 2 % главным образом из-за аллергических реакций на контраст.

Неинвазивные альтернативы контрастной венографии находятся на стадии изучения. Они включают магнитно-резонансную венографию и прицельную МРТ тромбов, с использованием специальных методик, как например Т1-взвешенное эхо-изображение; теоретически последняя может обеспечить одновременную визуализацию тромбов в глубоких венах и субсегментарных легочных артериях.

Больные с подтвержденным глубоким венозным тромбозом и очевидной его причиной (например, иммобилизация, хирургическое вмешательство, травма ноги) не нуждаются ни в каком дальнейшем обследовании. Если симптомы вызывают подозрение на легочнe. эмболи., используют дополнительные методы исследования (например, вентиляционно-перфузионное сканирование или спиральную КТ).

Исследования для выявления гиперкоагуляции спорны, но иногда их назначают больным с идиопатическим повторяющимся глубоким венозным тромбозом, а также имеющим глубокий венозный тромбоз и личный или семейный анамнез других тромбозов и молодым пациентам без очевидных предрасполагающих факторов. Некоторые данные свидетельствуют о том, что наличие гиперкоагуляции не предсказывает рецидив глубокого венозного тромбоза, так же как и клинические факторы риска. Скрининг больных с глубоким венозным тромбозом на наличие злокачественной опухоли имеет низкую результативность. Рутинное профилактическое обследование с полным сбором анамнеза и физикальным осмотром, направленным на обнаружение злокачественного роста, и определенные диагностические методы исследования, назначенные по результатам обследования, - более подходящая тактика.