ВИЧ-инфекция: выявление, первоначальное ведение и направление пациентов с ВИЧ-инфекцией в лечебные учреждения

ВИЧ-инфекция является заболеванием, которое прогрессирует от бессимптомных форм до СПИДа как позднего проявления. Скорость прогрессирования заболевания различна. Промежуток времени между заражением ВИЧ и развитием СПИДа может варьировать от нескольких месяцев до 17 лет (в среднем 10 лет). Большинство взрослых людей и подростков, инфицированных ВИЧ не имеют симптомов в течение довольно длительного периода времени, однако репликация вируса может быть обнаружена у бессимптомных лиц, постепенно увеличиваясь по мере ослабления иммунной системы. Фактически у всех ВИЧ-инфицированных лиц в конце-концов будет развиваться СПИД; в одном исследовании было выявлено, что СПИД развивается в 87% случаев ВИЧ-инфицирования взрослых лиц в течение 17 лет после заражения. Дополнительное число случаев СПИДа ожидается у ВИЧ-инфицированных лиц, у которых заболевание остается бессимптомным в течение более длительного срока.

Повышение обеспокоенности как со стороны пациентов, так и медицинских работников, в отношении рискованного поведения привело к увеличению частоты тестирования на ВИЧ и более ранней диагностике ВИЧ-инфекции, часто до развития симптомов. Такое раннее выявление ВИЧ-инфекции важно по некоторым причинам. В настоящее время имеются средства, которые могут замедлить разрушение иммунной системы. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных лиц в связи с ослаблением иммунной системы существует повышенный риск таких заболеваний, как пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, токсоплазмозный энцефалит, диссеминированная комплексная инфекция, вызванная Mycobacterium avium (MAC), туберкулез (ТВ) и бактериальная пневмония, - состояния против которых имеются средства профилактики. В связи с воздействием на иммунную систему, ВИЧ влияет на результаты диагностики, обследования, лечения и последующего наблюдения при многих других заболеваниях, а также может влиять на эффективность противомик-робной терапии некоторых ЗППП. Наконец, ранняя диагностика ВИЧ предполагает своевременную возможность консультирования и содействует предотвращению передачи ВИЧ-инфекции другим лицам.

Правильное ведение пациентов с ВИЧ-инфекцией должно проводиться с учетом совокупности поведенческих, психосоциальных и медицинских аспектов заболевания. Поскольку в клиниках ЗППП лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией не проводится, поэтому рекомендуется направлять пациентов в специализированные медицинские учреждения для ВИЧ-инфицированных. Клиники ЗППП должны знать о существующем выборе лечебных учреждений, в которые можно направить пациентов из разных фупп населения. При посещении клиники ЗППП ВИЧ-инфицированного пациента следует просветить относительно ВИЧ-инфекции и о различных вариантах доступного лечения.

Учитывая сложность обслуживания и ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией, подробная информация, особенно касающаяся медицинской помощи, в данном руководстве не излагается; эту информацию можно получить из других источников. Этот раздел в большей степени предназначен для обеспечения информацией о диагностических тестах на ВИЧ-1 и ВИЧ-2, консультировании и подготовке ВИЧ-инфицированных пациентов к особенностям предстоящего лечения ВИЧ-инфекции. Также изложена информация о ведении половых партнеров, поскольку это может и должно проводиться в клиниках ЗППП перед направлением в клиники для ВИЧ-инфицированных. В конце раздела рассмативаются вопросы о ВИЧ-инфекции у беременных, младенцев и детей.

Диагностическое тестирование на ВИЧ-1 и ВИЧ-2

Тестирование на ВИЧ должно быть предложено всем пациентам, которые вследствие особенностей своего поведения подвержены риску инфицирования, включая лиц, обратившихся по поводу диагностики и лечения ЗППП. Консультирование до и после тестирования является неотъемлемой частью процесса тестирования и описано в разделе "Консультирование пациентов с ВИЧ-инфекцией".

Диагностика ВИЧ-инфекции чаще всего проводится с помощью тестов на антитела к ВИЧ-1. Тестирование на антитела начинается с такого чувствительного скри-нингового теста, как иммуноферментный анализ (ИФА). Положительный результат скринингового теста должен быть подтвержден дополнительным тестом, таким, как Вестерн-иммуноблоттинг (ВБ) или иммуннофлюоресцентный анализ (ИФ). Если положительный результат теста на антитела подтвержден дополнительным тестом, то это свидетельствует, что пациент инфицирован ВИЧ и способен заражать других. Антитела к ВИЧ выявляются, по крайней мере, у 95% пациентов в течение 3 месяцев после инфицирования. Хотя отрицательные результаты обычно означают, что лицо не инфицировано, тесты на антитела не могут исключить инфекцию, если с момента инфицирования прошло менее 6 месяцев.

Распространенность ВИЧ-2 в США крайне низкая, и CDC не рекомендует проводить рутинное тестирование на ВИЧ-2 во всех медицинских учреждениях, кроме центров переливания крови или при наличии информации демографического или поведенческого характера о выявлении инфекции, вызванной ВИЧ-2. Группу риска по ВИЧ-2-инфекции составляют лица, приехавшие из стран, где распространение ВИЧ-2-инфекции имеет эпидемический характер, или сексуальные партнеры таких лиц. Эндемичное распространение ВИЧ-2-инфекции отмечалось в некоторых районах Западной Африки, также сообщалось об увеличении распространенности ВИЧ-2 в Анголе, Франции, Мозамбике и Португалии. Кроме того, тестирование на ВИЧ-2 необходимо проводить в тех случаях, когда имеются клинические признаки или подозрение на ВИЧ-инфекцию, а тест на антитела к ВИЧ-1 дает отрицательные результаты [12].

Учитывая, что антитела к ВИЧ проникают через плацентарный барьер, их наличие у детей моложе 18 месяцев не является диагностическим критерием ВИЧ-инфекции (см. "Особые замечания: ВИЧ-инфекция у младенцев и детей").

Специальные рекомендации по диагностическому тестированию следующие:

• До тестирования должно быть получено информированное согласие на его проведение. В некоторых штатах требуется письменное согласие. (Для обсуждения вопросов консультирования до и после тестирования см."Консультирование пациентов с ВИЧ-инфекцией". 
• До того, как констатировать наличие ВИЧ-инфекции, положительные результаты скрининговых тестов на антитела к ВИЧ должны быть подтверждены более специфическим подтверждающим тестом (или ВБ, или ИФ) 
• Лица с положительными результатами тестов на антитела к ВИЧ должны пройти медицинское и психосоциальное обследование и встать на учет в соответствующих службах.

Синдром острой ретровирусной инфекции

Медработники должны быть насторожены относительно появления симптомов и признаков синдрома острой ретровирусной инфекции, который характеризуется лихорадкой, недомоганием, лимфоаденопатией и кожной сыпью. Этот синдром часто возникает в первые несколько недель после заражения ВИЧ, до того, как результат теста на антитела станет положительным. Подозрение на синдром острой ретровирусной инфекции должно являться сигналом для проведения ДНК-диагностики с целью выявления ВИЧ. Недавно полученные данные показывают, что начало антиретровирусной терапии в этом периоде может уменьшить тяжесть осложнений ВИЧ-инфекции и повлиять на прогноз заболевания. Если при тестировании выявляется синдром острой ретровирусной инфекции, медработники должны или сообщить пациенту о необходимости начала антиретровирусной терапии, или срочно направить его на консультацию к специалисту. Оптимальный режим антиретровирусной терапии в настоящее время не известен. Для уменьшения тяжести осложнений ВИЧ-инфекции показан зидовудин, однако, большинство специалистов рекомендует применять два ингибитора обратной транскриптазы и ингибитор протеазы.

Консультирование пациентов с ВИЧ-инфекцией

Службы, оказывающие психологическую и психосоциальную помощь являются неотъемлемой частью учреждений здравоохранения, обслуживающих пациентов с ВИЧ-инфекцией, и должны быть доступны по месту жительства или там, куда направляется пациент, когда у него диагностируется ВИЧ-инфекция. Пациенты обычно испытывают эмоциональный стресс, когда они впервые узнают о положительных результатах теста на ВИЧ и сталкиваются с предстоящим решением основных адаптационных проблем:

• осознать возможность сокращения продолжительности жизни,
• адаптироваться к изменению отношения к ним других людей из-за имеющегося у них заболевания,
• разработать стратегию по поддержанию физического и психического здоровья и
• предпринять попытки изменить свое поведение для предупреждения передачи ВИЧ.

Многим пациентам также требуется помощь при решении вопросов репродукции, выбора учреждений медицинского обслуживания и страхования, а также предупреждения дискриминации на работе и в семье.

Прекращение передачи ВИЧ полностью зависит от изменений в поведении лиц, у которых существует риск передачи или приобретения инфекции. Хотя некоторые работы по исследованию вирусных культур подтверждают, что противовирусная терапия снижает вирулентность вирусов, клинических данных для решения вопроса, может ли терапия уменьшить возможность передачи, недостаточно. Инфицированные люди, являясь потенциальным источником заражения, должны получать максимум внимания и поддержки при осуществлении действий по прерыванию цепочки передачи и предупреждению инфицирования других людей. Целенаправленная программа изменения поведения ВИЧ-инфицированных лиц, их половых партнеров или тех, с кем они используют одни и те же иглы для инъекций наркотиков, является важной составной частью усилий по предупреждению СПИДа на современном этапе.

Специфические рекомендации по консультированию ВИЧ-инфицированных лиц представлены ниже:

• Консультирование лиц с положительными результатами теста на антитела к ВИЧ должен проводить сотрудник или сотрудники медицинских учреждений, которые способны обсуждать медицинские, психологические и социальные последствия ВИЧ-инфекции на местах или в учреждениях, куда направлен пациент.
• Соответствующая социальная и психологическая поддержка должна быть оказана по месту жительства или в других учреждениях, куда направляется пациент, для того, чтобы помочь ему справиться с эмоциональным стрессом.
• Лица, у которых сохраняется риск передачи ВИЧ, должны получить помощь в целях изменения или прекращения поведения, при котором возможно заражение других лиц.

Планирование медицинской помощи и продолжение психосоциального обслуживания

Способы оказания первичной помощи при ВИЧ-инфекции отличаются в зависимости от местных ресурсов и потребностей. Медицинские работники, оказывающие первичную помощь, и сотрудники учреждений амбулаторного типа должны быть уверены, что они обладают достаточными ресурсами для оказания помощи каждому пациенту и должны избегать фрагментации этой помощи, насколько это возможно. Желательно, чтобы ВИЧ-инфицированные лица получали помощь в одном учреждении, однако ограниченное количество таких учреждений часто приводит к необходимости в координации действий амбулаторных, клинических и других служб здравоохранения, расположенных в различных местах. Медработник должен делать все, что только возможно, чтобы избежать фрагментации помощи и продолжительных задержек между установлением диагноза ВИЧ-инфекции и медицинским и психосоциальным обслуживанием.

Если ВИЧ-инфекция выявлена недавно, это не означает, что она была недавно приобретена. Пациент, которому впервые выставлен диагноз ВИЧ-инфекции, может находиться на любой стадии заболевания. Поэтому, медработник должен быть насторожен по отношению к симптомам или признакам, которые указывают на прогрессирование ВИЧ-инфекции, таким, как лихорадка, потеря веса, диаррея, кашель, одышка и кандидоз полости рта. Наличие любого из этих симптомов должно быть сигналом для срочного направления пациента в медицинские учреждения, где ему будет оказана помощь. Медработник должен быть бдителен также по отношению к возможным проявлениям признаков тяжелого психологического стресса и, при необходимости, направить пациента в соответствующие службы.

Сотрудники клиник ЗППП должны консультировать ВИЧ-инфицированных клиентов по поводу лечения, которое может быть начато при необходимости [11]. В ситуациях, когда пациенту не требуется экстренная помощь, первоначальное ведение ВИЧ-положительных пациентов, обычно, включает следующие компоненты:

• Детальное составление истории болезни, в том числе истории сексуальной жизни, включая возможное изнасилование, ЗППП в анамнезе и специфические симптомы или диагнозы, свидетельствующие о ВИЧ.
• Физикальное обследование; у женщин это обследование должно включать гинекологический осмотр.
• У женщин - тестирование на N. gonorrhoeae, С. trachomatis, исследование по Папаниколау (Пап-мазок) и исследование влажного препарата вагинального секрета.
• Клинический анализ крови, включая исследование тромбоцитов.
• Тестирование на антитела к Toxoplasma, определение маркеров к вирусу гепатита В, серологическое исследование на сифилис.
• Анализ на содержание CD4+ Т- лимфоцитов и определение РНК ВИЧ в плазме (т.е. количество ВИЧ).
• Туберкулиновые кожные пробы (с использованием PPD) по методу Манту. Этот тест должен быть оценен через 48-72 часа; у ВИЧ-инфицированных лиц тест считается положительным при размере папулы 5 мм. Значение теста на анергию являются спорным.
• Рентгенография грудной клетки.
• Тщательная психосоциальная экспертиза, включая выяснение поведенческих факторов, указывающих на риск передачи ВИЧ и разъяснение по поводу необходимости получения информации о всех партнерах, нуждающихся в уведомлении о вероятном заражении ВИЧ-инфекцией.

При последующих посещениях, когда уже получены результаты лабораторных анализов и кожных проб, пациенту может быть предложена антиретровирусная терапия, а также, специфическое лечение, направленное на снижение частоты заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, таких, какпнев-моцистная пневмония, токсоплазмозный энцефалит, диссеминированная MAC инфекция и ТБ. Вакцинация против гепатита В должна быть предложена пациентам, у которых не обнаружены маркеры гепатита В, вакцинация против гриппа должна предлагаться ежегодно, а также, должна быть проведена противопневмококковая вакцинация. За более подробной информацией по поводу иммунизации ВИЧ-инфицированных пациентов обращайтесь к рекомендациям ACIP "Использование вакцин и иммуноглобулинов у лиц со сниженной иммунологической активностью" [20].

Специальные рекомендации для планирования медицинской помощи и для оказания психосоциальной поддержки перечислены ниже:

• ВИЧ-инфицированные лица должны быть направлены для соответствующего наблюдения в специализированные учреждения, оказывающие помощь при ВИЧ-инфекции. 
• Медработники должны быть насторожены по отношению к психосоциальным состояниям, которые требуют неотложного внимания. 
• Пациенты должны быть информированы об особенностях последующего наблюдения. 

Ведение половых партнеров и партнеров по использованию внутривенных наркотиков

При выявлении партнеров лиц, инфицированных ВИЧ, термин "партнер" включает не только сексуальных партнеров, но также и УВН-наркоманов, которые пользуются общими шприцами и другим инструментарием для инъекций. Логическое обоснование для проведения уведомления партнеров состоит в том, что ранняя диагностика и лечение ВИЧ-инфекции может снизить заболеваемость и способствует изменению рискованного поведения. Уведомление партнеров о ВИЧ инфекции должно проводиться конфиденциально и будет зависеть от добровольного сотрудничества ВИЧ-инфицированного пациента.

Для уведомления половых партнеров могут быть использованы две, дополняющих друг друга тактики - уведомление пациентом и уведомление медицинским работником. В первом случае непосредственно пациент информирует своих партнеров о том, что они подвергаются риску ВИЧ-инфицирования. При уведомлении медицинским работником специально обученный персонал выявляет партнеров на основании имен, описаний и адресов, предоставленных пациентом. При уведомлении партнеров сохраняется полная анонимность пациента; его имя не сообщается половым партнерам или тем, с кем он использует одни и те же иглы для инъекций наркотиков. Во многих штатах органы здравоохранения оказывают соответствующую помощь, предоставляя персонал для уведомления партнеров.

Результаты одного рандомизированного исследования подтвердили, что тактика уведомления партнеров медицинскими работниками более эффективна, чем тактика уведомления партнеров самим пациентом. В этом исследовании эффективность уведомления партнеров медицинским работником составила 50% партнеров, а пациентом - только 7%. Однако, существует мало данных, подтверждающих, что изменение поведения явилось следствием уведомления партнеров, и многие пациенты неохотно сообщают имена своих партнеров из-за боязни дискриминации, разрыва отношений и потери доверия своих партнеров и возможного насилия.

Специфические рекомендации по уведомлению партнеров следующие:

• Необходимо поощрять ВИЧ-инфицированных лиц уведомлять своих партнеров и направлять их для консультирования и обследования. Медицинские работники должны помогать им в этом процессе либо непосредственно, либо информируя отделы здравоохранения, осуществляющие программы по уведомлению партнеров. 
• Если пациент отказывается уведомлять своих партнеров или нет уверенности в том, что его партнеры обратятся для консультирования к врачу или персоналу отдела здравоохранения, необходимо использовать конфиденциальные процедуры, чтобы удостовериться в том, что партнеры уведомлены. 

Особые замечания

Беременность

Всем беременным женщинам должно быть рекомендовано пройти тестирование на ВИЧ как можно раньше. Это необходимо для раннего начала лечения, направленного на снижение вероятности перинатальной передачи ВИЧ, а также медицинского обслуживания матери. ВИЧ-инфицированные женщины должны быть специально информированы о риске перинатальной инфекции. Современные данные свидетельствуют о том, что 15-25% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, инфицированы ВИЧ, и вирус также может передаваться от инфицированной матери при кормлении. В настоящее время известно, что зидовудин (ЗДВ), данный женщине на позднем сроке беременности, во время родов и младенцу в первые 6 месяцев жизни, снижает риск передачи ВИЧ младенцу примерно от 25% до 8%. Поэтому, лечение ЗДВ должно быть предложено всем ВИЧ-инфицированным беременным женщинам. Беременность у ВИЧ-инфицированных людей не ведет к увеличению материнской заболеваемости или смертности. В США ВИЧ-инфицированные женщины должны быть проконсультированы по поводу необходимости отказа от грудного вскармливания своих детей.

Накоплено недостаточно информации о безопасности ЗДВ или других антиретровирусных препаратов при их использовании на ранних стадиях беременности; однако, на основании проведенных исследований, ЗДВ показан для предупреждения перинатальной передачи ВИЧ от матери к плоду, как часть режима лечения, включающего пероральный прием ЗДВ, начиная между 14 и 34 неделями гестации, в/в введение ЗДВ во время родов и назначение сиропа ЗДВ новорожденному после рождения. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co., и Merck & Co., Inc., в сотрудничестве с СОС проводят регистрацию для оценки зидовудина (ZDV), диданозина (ddl), индивара (IND), ламивудина (ЗТС), саквинавира (SAQ), ставудина (d4t) и зальцитабина (ddC) во время беременности. Женщины, получающие эти препараты во время беременности, должны быть зарегистрированы (реестр 1-800-722-9292, ext. 38465). Накоплено еще недостаточно данных, чтобы можно было оценить степень риска возникновения врожденных дефектов вследствие назначения ddl, IDV, ЗТС, SAQ, d4t, ddC или ZDV, или их комбинации, беременным женщинам и их развивающемуся плоду.

Однако, зарегистрированные данные не показывают увеличения количества врожденных пороков при монотерапии ЗДВ по сравнению с ожидаемым уровнем в популяции в целом. К тому же, не существует характерных дефектов плода, которые могли бы указывать на существование закономерности.

Женщины должны быть проконсультированы в отношении принятия решения относительно их беременности. Цель консультирования - предоставить ВИЧ-инфицированной женщине современную информацию для принятия решения по принципу, аналогичному генетическому консультированию. Дополнительно ВИЧ-инфицированным женщинам, желающим избежать беременности, должно быть предложено консультирование по контрацепции. Пренатальное наблюдение и прерывание беременности должны быть доступны по месту жительства или в соответствующих учреждениях, куда женщина должна быть направлена.

Беременность у ВИЧ-инфицированных женщин не является фактором, способствующим увеличению материнской заболеваемости или смертности.

ВИЧ-инфекция у младенцев и детей

Диагностика, клиника и ведение случаев ВИЧ-инфекции у младенцев и детей младшего возраста отличаются от таковых у взрослых и подростков. Например, с момента трансплацентарного перехода материнских антител к ВИЧ к плоду, предполагается, что тесты на антитела к ВИЧ в плазме крови будут положительными как у неинфицированных, так и у инфицированных младенцев, рожденных от серопозитивных матерей. Подтверждение ВИЧ-инфекции у младенцев в возрасте < 18 месяцев, должно быть основано на наличии ВИЧ в крови или тканях при культуральном методе, ДНК-диагностике или детекции антигена. Количество CD4+ лимфоцитов значительно выше у младенцев и детей до 5 лет, чем у здоровых взрослых, что должно соответственно интерпретироваться. Всем детям, рожденным от ВИЧ-инфицированых матерей, следует начинать профилактику РСР в возрасте 4-6 недель и продолжать ее до того, как ВИЧ-инфекция у них будет исключена. Рекомендуются другие изменения в деятельности медицинских учреждений, обслуживающих младенцев и детей; например, следует избегать вакцинации против полиомиелита пероральной живой вакциной, если ребенок инфицирован ВИЧ или находится в тесном контакте с ВИЧ-инфицированным. Ведение младенцев, детей и подростков, в отношении которых известно или предполагается наличие ВИЧ-инфекции, требует направления к специалистам, которые хорошо знакомы с проявлениями заболевания и лечением педиатрических пациентов с ВИЧ-инфекцией или тесного сотрудничества с ними.

[1], [2], [3], [4], [5],