Методологические и физиологические соображения касательно липосакции на лице и шее

Есть много различных методик достижения основной цели липосакции. Методики, применяемые на лице и шее, хотя и очень сходны по технике с используемыми на теле, должны отличаться из-за особенностей анатомии и физиологии этих областей. Предпринимая липосакцию на лице и шее, хирург должен помнить о меньшей толщине кожи лица, близости двигательных и чувствительных нервов (особенно ветви края нижней челюсти из системы лицевого нерва), глубине залегания жира, требующего аспирации, и естественном воздействии старения на отложения жира в области лица.

Техника липосакции, внедренная в 70-х годах прошлого века, предусматривает использование жесткой канюли и отсасывающего устройства. Канюля быстро продвигается вперед и назад сквозь жировые отложения по подкожным туннелям. Жировые клетки разрываются, затягиваясь в перфорированную канюлю отрицательным давлением, создаваемым отсосом. Если давление отсасывания достаточно высоко, жировые клетки лизируются и разрушаются. Применение такой техники обеспечивает стабильно хорошие результаты.

Присоединение гипотонической инфильтрации (введения гипотонического солевого раствора с местным анестетиком) в технику липосакции нашло широкое применение при воссоздании контуров тела. Это позволяет выполнять липосакцию на большом протяжении под внутривенной седацией, а инфильтрация физиологического солевого раствора способствует разрыву клеточных мембран и облегчает аспирацию большого объема жира. Гипотоническая инфильтрация предусматривает введение сосудосуживающего раствора во все предназначенное для липосакции ложе. Ожидание в течение 15 минут перед началом процедуры позволяет адреналину подействовать и заметно уменьшает кровоточивость. Некоторые хирурги используют гипотоническую инфильтрацию в пластике лица не только для аспирации, но, в меньших объемах, и для диссекции тканей. Гипотоническая инфильтрация может быть вредна в маленьких областях, таких как лицо и шея, из-за вызываемого ею искажения. Это может затруднять симметричное удаление жира. Для тела, предполагающего операции большого объема, преимущества гипотонической инфильтрации состоят в облегчении удаления жира и рассеивании выделившегося тепла, особенно при использовании ультразвуковой энергии. Основным недостатком использования гипотонического раствора является проблема перемещения жидкости в третье пространство.

Потребность в липосакции на теле и продолжающийся поиск способов улучшения результатов при минимуме осложнений привели к разработке другой, относительно новой методики. Она предусматривает обработку жировой ткани ультразвуком изнутри или снаружи, что приводит к разрыву жировых клеток и облегчению аспирации. Хотя ультразвук для аспирации тканей применяется с конца 60-х годов прошлого века, только недавно он был приспособлен для целей липосакции. Многие из наиболее частых зон отложения жира на теле имеют высокую волокнистость, и продвижение канюли для липосакции с внутренним или наружным ультразвуковым устройством не только требует меньших усилий, но заметно более эффективно при аспирации жира. Некоторые исследования липосакции с помощью ультразвука на теле говорят также о меньшем отеке и признаках ушиба тканей после операции.

Физиологически, энергия ультразвука преобразуется в механические вибрации, которые создают "микромеханический эффект - эффект кавитации (циклы расширения и сжатия элементов жировой ткани), который приводит к взрыву, разрушению клеток, то есть, разжижению жира и температурному воздействию на жировые клетки". Многочисленные исследования выявили такие проблемы, связанные с подкожным использованием ультразвуковой энергии, как образование избытка тепла в месте кожного разреза, а также вызванные этим возможные осложнения в отдаленных участках подкожного пространства. В современной литературе реже обсуждается применение наружных ультразвуковых устройств для липосакции. При этом отмечается, что такие устройства обладают сходными преимуществами, упрощая хирургическое вмешательство и укорачивая послеоперационный период, но все еще требуют серьезных исследований. Последние публикации, посвященные этой методике, не содержат сведений о способах применения внешних устройств, а обсуждают вопросы безопасности их использования. Пластические хирурги должны быть осторожны при рассмотрении возможности использования внутренней липосакции, усиленной ультразвуком, на лице и шее из-за близости нервных структур - как чувствительных, так и двигательных, - а также меньшей толщины дермы и эпидермиса. В исследованиях на животных производилась оценка воздействия ультразвуковой энергии на нервную ткань. Их результаты показали, что низкоамплитудная ультразвуковая энергия, приложенная непосредственно к нерву, вызывает его видимое повреждение. Однако никакого функционального нарушения нервной проводимости не происходит, пока амплитуда ультразвука не увеличивается. Большинство источников, посвященных липосакции, усиленной ультразвуком, советует придерживаться рекомендаций производителей в отношении установок мощности и считает эти установки достаточно безопасными. При поиске в системе Medline мы не выявили контролируемых исследований, доказывающих безопасность или демонстрирующих дополнительные преимущества липосакции на лице и шее, усиленной ультразвуком, по сравнению со стандартной процедурой механической липосакции микроканюлей.

Последним достижением липосакции является липошейвер, рекомендуемый Gross и Becker для прямой липэктомии или для закрытой липэктомии в области лица и шеи. Похожее устройство позволило сделать значительный шаг в эндоскопической хирургии пазух; некоторые специалисты также рекомендуют его для использования при пластике спинки носа. Липошейвер - это защищенное, механизированное лезвие, срезающее жир либо под непосредственным наблюдением, либо в подкожном пространстве. Сообщается, что травматичность такой процедуры ниже, чем при стандартной технике, так как жир не отрывается, а отсекается. Вместе с тем, интересно, что при липосакции, в оригинальном варианте Schudde, использовался острый инструмент типа кюретки, который отсекал, а не отрывал жир. Эта техника впала в немилость после сообщений о гибели тканей и даже утрате конечности вследствие повреждения сосудов.

Срезание жира отличается от традиционной техники, техники гипотонической инфильтрации и ультразвуковой липосакции тем, что она не требует высокого разрежения при отсасывании, активно иссекая, а не отрывая жировые отложения. Этот метод, хотя и имеет в основе принцип, сходный с острым кюретажем, отличается от него тем, что сеть туннелей, создаваемая канюлей липошейвера, очень похожа на таковую при традиционных методах. Ее создание сохраняет сосудисто-нервные образования. Сравнительные мультицентровые исследования продемонстрировали успешное применение этого устройства и предложили его просто в качестве альтернативы традиционной липосакции, возможно, с, меньшей травмой и более полноценным липолизом, в опытных руках. При использовании этого устройства нужно быть уверенным, что происходит иссечение и отсасывание только подкожного жира, без контакта с дермой. При закрытой процедуре равномерное удаление жира и сохранение сосудов и нервов обеспечивается контурированием канюли и тем, что хирург оттягивает кожу вверх недоминантной рукой. По сравнению с традиционным методом липосакции применение липошейвера может сопровождаться некоторым увеличением частоты развития сером и гематом.

[1], [2], [3], [4]