Показания к абдоминопластике

  Основные характеристики "идеального" живота:

• плотная подтянутая боковая поверхность туловища и области паха с глубоко очерченной втянутой талией;
• центрально расположенные ткани не напряжены и имеют мягкую выпуклость в подчревной и мягкую вогнутость в надчревной областях;
• в надчревфной зоне между краями прямых мышц живота имеется срединный желобок.

Основными компонентами послеродовой деформации передней брюшной стенки являются:

• избыток подкожной жировой клетчатки и (или) кожи;
• расслабленность (перерастянутость) мышечно-фасциальной системы;
• растяжения кожи и (или) послеоперационные рубцы.

Значительное увеличение объема содержимого брюшной полости во время беременности приводит к вертикальному и горизонтальному перерастяжению мышечно-фасциального слоя, возникновению диастаза прямых мышц и растяжению кожи. В последующем все эти изменения подвергаются обратному развитию, но в далеко не полной мере. В значительной степени выраженность окончательных изменений тканей зависит от размеров плодного мешка и индивидуальной растяжимости (сократимости) тканей.

Основными показателями анатомофункцио-нальной недостаточности передней брюшной стенки являются:

• наличие и степень птоза мягких тканей;
• толщина подкожного жирового слоя;
• степень расхождения прямых мышц живота;
• состояние кожи (дряблость, наличие растяжений кожи и послеоперационных рубцов);
• наличие пупочной грыжи.

Наличие и степень птоза тканей передней брюшной стенки являются важнейшим показателем и во многих случаях характеризуются наличием отвисающей кожно-жировой складки ("фартука"). Последнее чаще всего определяет показания к операции.

Наличие птоза мягких тканей оценивают при вертикальном положении туловища пациента. A.Matarasso выделяет четыре степени птоза мягких тканей передней брюшной стенки, что позволяет сформулировать показания к тому или иному виду абдоминопластики.

В связи с тем, что основной жалобой пациентов при птозе тканей передней брюшной стенки является наличие "фартука", данный клинический симптом является наиболее важным. С учетом этого обстоятельства целесообразно выделить четыре группы пациентов с различной степенью выраженности птоза мягких тканей передней брюшной стенки.

1-я группа: пациенты с умеренным растяжением кожи передней брюшной стенки прежде всего в подчревной зоне без образования "фартука". В этом случае показания к операции возникают в основном при наличии полос растяжения кожи (striae gravidarum).

2-я группа: наличие в низу живота небольшой и еще не отвисающей кожно-жировой складки (почти "фартук") в сочетании с дряблостью кожи в надчревной и подчревной зонах. В данной ситуации может быть выполнена абдоминопластика, однако относительно небольшая степень возможного смещения кожно-жирового слоя брюшной стенки в каудаль-ном направлении часто не позволяет хирургу ограничиться лишь горизонтальным доступом, а послеоперационный рубец может иметь и вертикальный компонент.

3-я группа: пациенты имеют "фартук" шириной до 10 см, который располагается в пределах передней брюшной стенки с переходом на боковые поверхности туловища.

4-я группа: ширина "фартука" превышает 10 см, кожно-жировая складка распространяется на поясничную область и сочетается со складками на задненаружных поверхностях грудной клетки.

В 3-й и 4-й группах пациентов показания к абдоминопластике очевидны, а вариант операции определяют с учетом всей совокупности обстоятельств.

Толщина подкожного жирового слоя передней брюшной стенки является важным показателем, во многом определяющим риск развития сером и других осложнений в связи с тем, что подкожная жировая клетчатка весьма чувствительна к любой, в том числе к операционной травме. Наиболее часто встречаются следующие варианты расположения жировой ткани на передней брюшной стенке:

• относительно равномерное;
• с преобладанием жировых отложений в боковых отделах туловища с переходом на фланки;
• с концентрацией в центральной зоне по ходу прямых мышц живота.

При минимальной толщине подкожной жировой клетчатки (менее 2 см) риск развития серомы минимален. При умеренной толщине (2-5 см) вероятность развития серомы повышается. При значительной толщине подкожного жирового слоя (более 5 см) риск развития серомы значителен, а эстетические результаты операции ухудшаются. В этой ситуации возникают показания к проведению предварительной липосакции передней брюшной стенки.

Степень расхождения прямых мышц живота определяет величину создаваемой в ходе абдоминопластики дупликатуры апоневроза передней брюшной стенки. В свою очередь, это определяет степень коррекции окружности талии, величину смещения пупка в глубину раны при создании дупликатуры апоневроза, а также опасность развития синдрома гиперкомпрессии органов брюшной стенки с возможностью развития отека легких.

Можно выделить несколько степеней расхождения прямых мышц живота. При незначительной степени дупликатура апоневроза не нужна или может быть образована на участке шириной до 5 см. При умеренном расхождении прямых мышц формируют дупликатуру участка апоневроза шириной 5-10 см, а при значительном - на участке шириной более 10 см. В последнем случае при сочетании значительного расхождения прямых мышц живота со значительной толщиной подкожной жировой клетчатки и глубоким расположением пупка могут возникнуть показания к удалению последнего.

Состояние кожи. Данный показатель может стать основанием для проведения операции при наличии полос растяжения. П ри расположении последних преимущественно в подчревной зоне их основная часть может быть удалена в ходе абдоминопластики. Это, однако, удается далеко не всегда, так как полосы растяжения часто образуются при минимальной толщине подкожного жирового слоя. В этом случае значительное смещение кожно-жирового лоскута в каудальном направлении часто невозможно, поэтому полосы растяжения удаляют лишь частично, а послеоперационный рубец может иметь дополнительный вертикальный компонент.

Наличие пупочной грыжи возможно при любой степени анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки и может значительно усложнить операцию.

[1], [2], [3], [4]