Анализ кала при беременности

Общий принцип такой: анализ кала при беременности назначают точечно - при симптомах, при подозрении на инфекцию или при эпидемиологическом риске, а не как рутинный обследовательный тест для всех пациенток. Разбирают жалобы, сроки беременности и факторы риска и только затем выбирают нужные лабораторные методы. [1]

Главные клинические показания - диарея выраженная или продолжающаяся, лихорадка при кишечных симптомах, наличие крови в стуле, выраженное снижение веса или признаки тяжёлого обезвоживания, а также симптомы, появившиеся после поездки в эндемичный регион. В этих ситуациях быстрое установление причины влияет на выбор терапии и безопасность плода. [2]

Важный нюанс: многие кишечные инфекции в обычных условиях лечатся симптоматически и не требуют широкого лабораторного поиска у здоровых пациентов. В период беременности граница между «наблюдать» и «исследовать» смещается в сторону более активной диагностики тогда, когда есть риск осложнений для матери и плода. Это объясняет, почему при беременности чаще применяют чувствительные методы диагностики при наличии показаний. [3]

Ещё одно практическое правило: лаборатория и лечащий врач должны понимать, какие тесты будут меняться управленчески. Например, при подозрении на лямблиоз имеет смысл сделать антигенный тест на Giardia, а при тяжёлой диарее - мультиплексную ПЦР-панель, которая одновременно проверит несколько вирусных и бактериальных причин. Выбор теста определяется клинической задачей. [4]

Таблица 1. Краткие показания к назначению исследования кала при беременности

(Источник: рекомендации по диагностике кишечных инфекций и клинические обзоры). [5]

Какие лабораторные методы доступны и что они показывают

Современная лаборатория предлагает несколько категорий тестов: классический посев для бактериальных патогенов, методы обнаружения токсинов, антигенные тесты на простейших, микроскопию на яйца и личинки гельминтов, а также молекулярные ПЦР-панели, позволяющие одновременно искать десятки возбудителей. Каждый метод имеет свои преимущества и ограничения. [6]

Антигенные тесты на Giardia и Cryptosporidium более чувствительны и практичны по сравнению с микроскопией, которая страдает от прерывистого выделения паразитов и требует нескольких образцов. Для выявления простейших зачастую рекомендуют именно антигенные или молекулярные методы. [7]

Молекулярные мультиплекс-панели показывают высокую чувствительность и быструю обработку, что полезно при острой диарее тяжёлой степени или масс-исследованиях. Их слабые стороны - высокая стоимость и то, что ПЦР не всегда даёт информацию о чувствительности к антибиотикам, поэтому при выделении репортируемых бактериальных агентств часто параллельно проводят посев. [8]

Классическая микроскопия на яйца и цисты остаётся важной в ресурсных условиях и для выявления некоторых гельминтов. Однако её чувствительность низкая при единичном образце, поэтому при подозрении на паразитарную инвазии часто рекомендуют брать несколько проб либо выбирать антигенную или молекулярную диагностику. [9]

Таблица 2. Основные тесты кала: когда назначают и что ожидают увидеть

(Источники: клинические обзоры и лабораторные руководства). [10]

Как правильно собрать материал и как этого избегать ошибиться

Точность анализа во многом зависит от правильного сбора материала. Для жидкого стула лучше доставить пробу в лабораторию как можно быстрее, поскольку многие простейшие в форме вегетативных форм теряют подвижность и тесты теряют информативность. Жидкие образцы рекомендуется исследовать в течение получаса, мягкие образцы - в течение часа от момента похода в туалет. [11]

При сборе на посев и ПЦР крайне важно избегать попадания мочи в пробу и сохранять контейнер чистым. Для некоторых тестов лаборатория выдаёт специальные контейнеры с консервантом или наборы для быстрой доставки. Пациентке дают письменную инструкцию по сбору и упаковке, а при необходимости - набор и обратную тару. [12]

Если планируется микроскопия на простейших, могут потребоваться три отдельных пробы, взятые с интервалом, из-за прерывистого выделения цист. Антигенные тесты и молекулярные панели обычно требуют одного образца, но методики лабораторий различаются, поэтому всегда следует уточнять у локальной лаборатории требования по объёму и времени доставки. [13]

Хранение пробы дома обычно недопустимо длительное. Если доставка задерживается, лаборатория может рекомендовать хранить пробу в холодильнике, но оптимально - как можно быстрее доставить материал. Неправильное хранение и транспортировка снижают чувствительность тестов и могут привести к ложноотрицательным результатам. [14]

Таблица 3. Практические правила сбора кала

(Источник: CDC и NHS инструкции по сбору проб). [15]

Наиболее значимые возбудители у беременных и принципы лечения

Giardia lamblia. Частая причина продолжительной или стеаторейной диареи. Для диагностики предпочтительны антигенные тесты или молекулярные методы. Лечение обычно проводят метронидозолом или другими нитроимидазолами; при беременности решение о назначении медикамента принимает врач, учитывая сроки беременности и доступные данные о безопасности. Метронидазол в большинстве руководств считается применимым при показаниях, но некоторые авторы рекомендуют осторожность в первом триместре. [16]

Бактериальные инфекции - Salmonella, Shigella, Campylobacter. Эти инфекции могут вызвать лихорадку и кровавую диарею. При тяжёлой форме госпитализация и парентеральная терапия возможны. Для принятия решения используют посев и при положительном результате - антибиотикограмму; при положительной молекулярной панелизации дополнительно рекомендуется направлять материал в лабораторию для выделения культуры. [17]

Clostridioides difficile. Инфекция с риском тяжёлых осложнений. При подозрении необходимо быстро тестировать на токсин или токсингенную ПЦР и начинать лечение по протоколу; выбор препарата у беременной обсуждают индивидуально с учетом тяжести и данных руководств. В перипартальном периоде инфекции Clostridioides difficile связаны с повышением риска осложнений и требуют ранней агрессивной тактики. [18]

Гельминты и профилактическая дегельминтизация. В регионах эндемичного распространения шистосом и круглых гельминтов профилактическая дегельминтизация для беременных после первого триместра показана и рекомендована ВОЗ как часть комплексной программы по снижению анемии и детской смертности. Антгельминтные препараты обычно не назначают в первом триместре; решение по применению препарата и выбор конкретного препарата зависят от локальных рекомендаций. [19]

Таблица 4. Возбудитель - типичный тест - ориентиры лечения при беременности

(Источники: клинические обзоры, CDC, NICE, ВОЗ). [20]

Особые ситуации: путешествия, эндемичные регионы и массовые вспышки

При недавней поездке в тропические или эндемичные регионы при появлении кишечных симптомов возрастает вероятность нетипичных паразитарных или бактериальных инфекций. В таких ситуациях показано расширенное тестирование с учётом местных патогенов, в том числе на амёбы, лямблии, криптоспоридии и редкие паразиты. Лаборатория должна быть проинформирована о географическом риске для правильного подбора тестов. [21]

При массовых вспышках или в очагах инфекций есть смысл быстро использовать мультиплексную ПЦР-панель, чтобы выяснить возбудителя и оперативно провести меры по контролю распространения. Эти панели дают быстрый результат и помогают снизить неоправданное применение антибиотиков в условиях вирусных эпидемий. [22]

Если у беременной выявлена лихорадка и есть подозрение на пищевую инфекцию с высокой патогенностью, следует учитывать риск Listeria monocytogenes, которая особенно опасна для беременности и требует немедленного внимания. При подозрении на листериозы действия включают клиническую оценку, посев крови и обсуждение возможности госпитализации и терапии. [23]

В регионах с высокой распространённостью гельминтов протоколы ВОЗ и национальные программы предусматривают профилактические меры для беременных женщин после первого триместра для снижения риска анемии и неблагоприятных исходов. Это системный общественно-медицинский подход, который не заменяет индивидуальную диагностику при симптомах. [24]

Таблица 5. Что делать при путешествии и при массовой вспышке

(Источники: ВОЗ, CDC, клинические публикации). [25]

Как трактовать результаты и какие клинические алгоритмы использовать

Найденный патоген требует сопоставления с клиникой. Положительный ПЦР без симптомов может отражать носительство или остаточная ДНК после перенесённой инфекции; в то же время у беременных наличие патогена даже при умеренных симптомах может потребовать терапии из соображений безопасности плода. Поэтому интерпретация должна быть клинико-лабораторной. [26]

Если тест показывает бактериальную инфекцию, врач оценивает тяжесть состояния и решает вопрос о пероральной или парентеральной терапии, опираясь на результаты посева и антибиотикограммы там, где это возможно. При подтверждении Clostridioides difficile терапия начинается согласно национальным рекомендациям и с учетом беременности. [27]

При обнаружении паразитов назначают доказанную терапию, но учитывают сроки беременности. Антгельминтные препараты обычно не назначают в первом триместре; в эндемичных регионах дегельминтизация после первого триместра может быть частью программы, но индивидуальные решения принимаются врачом. Для Giardia терапия метранидазолом обсуждается в зависимости от срока гестации. [28]

При ложноотрицательном результате, но сохраняющихся симптомах, рекомендуется повторный забор материала или применение другого метода исследования, например переход от микроскопии к антигенному тесту или к ПЦР. Клиническое наблюдение и повторный анализ часто важнее одиночного числа в бланке. [29]

Таблица 6. Алгоритм действий по результатам

(Источники: клинические руководства по инфекциям и лабораторным методам). [30]

Профилактика и практические советы для беременных

Профилактика кишечных инфекций при беременности сводится к простым мерам: тщательная гигиена рук, термическая обработка продуктов животного происхождения, отказ от немытых овощей и непастеризованных молочных продуктов, осторожность при употреблении сырой рыбы и морепродуктов. Эти меры существенно снижают риск листериозы и других опасных инфекций. [31]

В эндемичных по гельминтозам регионах обсуждают профилактическую дегельминтизацию после первого триместра в рамках национальных программ и по рекомендациям ВОЗ. Это общественное вмешательство направлено на снижение анемии и улучшение исходов, но должно выполняться в соответствии с локальными протоколами. [32]

Если появились симптомы диареи с лихорадкой, влагалищными или абдоминальными болями, следует незамедлительно обратиться к врачу. Раннее выявление и корректная диагностика позволяют избежать дегидратации и снижают риск осложнений для матери и плода. При выраженной дегидратации может потребоваться внутривенная регидратация и госпитализация. [33]

Взаимодействие с лабораторией и лечащим врачом важно: при заказе теста следует указывать беременность и срок, чтобы лаборатория могла рекомендовать подходящий набор методов и обеспечить быстрый маршрут при подозрении на тяжёлую инфекцию. Это ускоряет диагностику и улучшает клиническую координацию. [34]

Таблица 7. Профилактические меры для беременных

(Источники: FDA, CDC, ВОЗ). [35]

Короткий чек-лист для врача и пациентки

1. Если беременная жалуется на диарею с лихорадкой, кровью в стуле или выраженным обезвоживанием - назначить срочную лабораторную диагностику, включая ПЦР-панель и посев по показаниям. [36]
2. При подозрении на Giardia брать антиген или ПЦР, а не полагаться только на микроскопию. [37]
3. При подтверждении Clostridioides difficile действовать по протоколам, привлекая инфекциониста и учитывать риски в перипартальном периоде. [38]
4. В эндемичных регионах рассматривать дегельминтизацию после первого триместра в соответствии с национальной программой и рекомендациями ВОЗ. [39]
5. Всегда сопоставлять лабораторный результат с клиникой; при сомнениях повторять забор материала или менять метод исследования. [40]