Кардиотокография в родах

Установлено, что сердечная деятельность плода в I периоде, родов при отсутствии гипоксии не подвергается существенным изменениям и ЧСС составляет в среднем 120-160 уд/мин. Не влияет на нее, по мнению авторов, и вскрытие плодного пузыря.

Во II периоде родов могут создаваться более опасные ситуации. Г. М. Савельева и соавт. (1978) считают, что при кардиомониторном наблюдении критерии начальных и выраженных признаков гипоксии плода различны в I и II периодах родов. В I периоде к начальным признакам гипоксии авторы относят брадикардию до 100 уд/мин и тахикардию не более 180 уд/мин, а также периодически возникающую монотонность ритма и кратковременные поздние урежения частоты сердечных сокращений. Во II периоде родов начальными признаками гипоксии плода являются брадикардия (90-110 уд/мин), аритмии, поздние и Y-образные урежения частоты сердечных сокращений вне схватки.

В родах при анализе кардиотокограммы (КТГ) должны систематически учитываться 3 параметра: уровень базальной частоты сердцебиения плода, вариабельность базальной линии и отклонения, связанные с маточными сокращениями. Децелерации - наиболее важный параметр состояния плода. Они определяются в виде снижения базальной частоты кардиотокограммы, связаны с маточными сокращениями и должны дифференцироваться с брадикардией, проявляемой просто в виде снижения базального уровня кардиотокограммы без маточных сокращений. При оценке состояния плода крайне важно определять временные соотношения между сокращениями матки и децелерациями.

В настоящее время во всем мире наибольшее распространение в научной и практической деятельности акушеров получили три классификации децелерации:

• классификация Кальдейро-Барсия (1965);
• классификация Хона (1967);
• классификация Сюро (1970).

Классификация Кальдейро-Барсиа. При хронологическом сопоставлении временных фаз сокращения матки с началом, продолжительностью и окончанием децелерации плода выявлены три наиболее типичных варианта кривых. Различают два типа децелерации: дип I и дип II. По классификации Кальдейро-Барсиа децелерация - это временное соотношение между нижней точкой децелерации и верхушкой соответствующего маточного сокращения.

При первом типе в ближайшее время после начала схватки наблюдается замедление сердцебиения плода, которое быстро проходит, с прекращением схватки сердцебиение плода нормализуется (дип I). Децелерации этого типа продолжаются обычно не более 90 с и частота сердечных сокращений не бывает меньше 100 уд/мин.

При втором типе децелерация у плода начинается через 30-50 с после пика схватки и длится некоторое время после того, как схватка окончилась (дип II). При этом частота сердцебиения плода редко бывает меньше 120 уд/мин. Очень редко децелерация может быть и более глубокой - до 60 уд/мин и менее. Продолжительность такой децелерации обычно также не превышает 90 с. В подобных случаях после окончания схватки возможна так называемая компенсаторная тахикардия. Этот тип децелерации часто сочетается с ацидозом у плода.

Классификация Хона. В этой классификации принимают во внимание два основных критерия - взаимоотношение между временем начала сокращения и началом децелерации и формой ее. Хон выделяет три типа децелерации:

• ранние децелерации начинаются вместе с маточным сокращением и имеют правильную форму. Эти децелерации в настоящее время рассматриваются как физиологические за счет сдавления головки плода;
• поздние децелерации начинаются через 30-50 с с момента начала сокращения матки и также имеют правильную форму. Они обусловлены гипоксией плода;
• вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения по отношению к началу сокращения матки и являются комбинацией первых двух типов децелерации. При этом они вариабельны по форме, а также по отношению одной децелерации к другой. Кроме того, они различны и по отношению к маточным сокращениям. Возникновение таких децелерации связано со сдавлением пуповины. Если сдавление пуповины продолжается недолго, оно не оказывает повреждающего действия на плод. Длительное сдавление пуповины или значительное повышение внутриматочного давления может оказать повреждающее действие на плод. Вариабельные децелерации могут отмечаться и при синдроме нижней полой вены.

Классификация Сюро. Различают 3 типа децелерации: одновременная децелерация, остаточная децелерация и амплитуда децелерации.

При одновременной децелерации окончание схватки совпадает по времени с окончанием децелерации.

Остаточная децелерация характеризуется тем, что после окончания схватки остается так называемая остаточная децелерация.

Амплитуда децелерации - это амплитуда децелерации по отношению к базальному уровню.

Различают 3 вида амплитуды децелерации: умеренная, угрожаемая и опасная.

Для одновременных децелерации умеренная амплитуда находится в пределах 30 уд/мин, угрожающая амплитуда - до 60 уд/мин, если больше - амплитуда опасная.

Для остаточных децелерации умеренная амплитуда находится уже в пределах 10 уд/мин, угрожающей амплитуды - до 30 уд/мин, а 30-60 уд/мин расценивается как опасная амплитуда.

Классификация Сюро основывается на следующих принципах:

• все децелерации необходимо принимать во внимание;
• децелерации следует считать наиболее информативными, если они имеют форму поздней децелерации или пролонгированы по отношению к маточному сокращению;
• опасность для плода возрастает при повышении амплитуды децелерации (эта закономерность установлена как для поздних, так и вариабельных децелерации);
• в настоящее время еще имеются значительные разногласия о патофизиологическом происхождении децелерации, поэтому прежде всего необходимо знать их прогностическое значение, и есть имеются данные о сдавлении пуповины, то акушер должен расценивать такой тип децелерации как опасность для плода.

Исходя из представленных данных, целесообразно при мониторном ведении рожениц групп высокого риска и выборе наиболее рационального способа родоразрешения, особенно при решении об абдоминальном родоразрешении, учитывать следующие моменты:

• при наличии примеси мекония в околоплодных водах и хороших показателей КТГ плода нет необходимости для срочного оперативного вмешательства;
• менее тяжелые типы децелерации зачастую трудно интерпретировать, однако определение дополнительно величины рН капиллярной крови из кожи головки плода в сочетании с мониторным определением КТГ позволяет установить степень его страдания;
• различные варианты отклонений на кардиотокограмме - это наиболее ранний признак, указывающий на возможность страдания плода, но изменение рН является более точным показателем его состояния. Поэтому когда цифры рН из кожи головки плода являются нормальными, то даже при наличии патологической КТГ операции кесарева сечения можно избежать.

В соответствии с классификацией Сюро рекомендуют 4 варианта ведения беременных и рожениц.

I. Норма или умеренная амплитуда децелераций:

а) норма:

• базальная линия КТГ - 120-160 уд/мин;
• вариабельность кривой - 5-25 уд/мин;
• децелераций нет.

б) умеренная амплитуда децелераций:

• базальная линия КТГ - 160-180 уд/мин;
• вариабельность кривой - больше 25 уд/мин;
• одновременные децелераций - меньше 30 уд/мин, остаточные - меньше 10 уд/мин;
• акцелерации.

II. Угрожающее состояние для нлода:

• базальная линия КТГ - больше 180 уд/мин;
• вариабельность кривой - меньше 5 уд/мин;
• одновременные децелераций - 30-60 уд/мин, остаточные - 10-30 уд/мин.

III. Онасное состояние для плода:

• несколько угрожающих признаков на КТГ;
• базальная линия - меньше 100 уд/мин;
• одновременные децелераций - больше 60 уд/мин, остаточные - больше 30 уд/мин.

IV. Экстремальное состояние плода:

• тахикардия в сочетании с уплощенной КТГ кривой и остаточными децелерациями;
• остаточные децелераций - больше 60 уд/мин дольше 3 мин.

При первом варианте роженица в процессе, родов не нуждается в каких-либо вмешательствах.

При втором варианте не исключены роды через естественные родовые пути, но при возможности следует провести пробу Задинга - определить величину рН капиллярной крови из кожи головки плода. С учетом акушерской ситуации целесообразно осуществить следующие мероприятия: изменить положение роженицы, уложив ее на бок, уменьшить маточную активность, провести ингаляции кислорода и лечение материнской гипотензии. Если эти мероприятия неэффективны, необходимо провести соответствующую подготовку к операции кесарева сечения.

При третьем варианте проводят те же лечебные мероприятия и диагностические методы.

При четвертом варианте необходимо немедленное родоразрешение.

При проведении пробы Залинга необходимо учитывать не только величины актуального рН, но и время проведения повторных проб: значение рН больше 7,25 следует расценивать как показатель нормального состояния плода; величины рН в пределах 7,20-7,25 указывают на угрожающее состояние плода и повторное определение рН необходимо произвести не позднее 20 мин после первой пробы Залинга; при актуальной рН меньше 7,20 сразу производится повторный анализ, и если не отмечено тенденции к увеличению этих показателей, необходимо произвести операцию кесарева сечения.

В настоящий момент не существует одного какого-либо объективного метода, на основании которого можно точно определить степень страдания плода, а также решить вопрос об оперативном родоразрешении.

Компьютерная оценка кардиотокограмм в родах

В настоящее время в некоторых странах разработаны программы для компьютерной оценки интранатальной КТГ. Некоторые программы включают также анализ маточной активности, что имеет большое значение при назначении окситотических средств в родах.

Е. А. Чернуха и соавт. (1991) разработана компьютерная оценка КТГ в родах. Многофакторный анализ КТГ предполагает включение в дискриминантное уравнение основных параметров сердечной деятельности плода и маточной активности.

На основании совокупности данных ЭВМ с интервалами в 2-3 мин выдает заключения о состоянии плода:

• от 0 до 60 усл. ед - состояние плода нормальное;
• от 60 до 100 усл. ед. - пограничное;
• выше 100 усл. ед. - выраженное страдание плода.

При пограничном состоянии плода на дисплее появляется надпись «Определите КОС плода». После введения матери соответствующих лекарственных препаратов надпись исчезает. Однако при прогрессирующем ухудшении состояния плода появляется директива «Примите во внимание возможность прекращения родов». ЭВМ лишь констатирует значительное ухудшение состояния плода, требующее принятия экстренных мер, однако объем направленность мероприятий всецело онределяет врач, ведущий роды. Маточная активность подсчитывается компьютером в единицах Монтевидео. При уровне ниже 150 ЕМ в течение 45 мин появляется заключение о пониженной маточной активности, а еще через 10 мин - указание на необходимость назначения утеротонических средств. При уровне маточной активности выше 300 ЕМ через 20 мин появляется надпись «Повышенная маточная активность», а еще через 10 мин (т. е. через 30 мин после превышения нормативов маточной активности) - «Токолиз».

[1], [2], [3], [4]