Контроль за объективными показателями состояния плода с помощью УЗИ

Возможности ультразвукового метода заключаются в следующем:

Определение положения плода и предлежащей масти. Затруднения с определением предлежащей части обычно наблюдаются у тучных женщин, при многоводии, при сильных и частых схватках. В подобных ситуациях при высоко стоящей головке даже влагалищное исследование не разрешает сомнений.

Биометрия плода. Пренатальное определение массы плода имеет большое значение для врача, ведущего роды. Знать предполагаемую массу плода особенно важно при тазовом предлежании, при наличии показаний для досрочного прерывания беременности. Для этого существует метод, предложенный А. В. Рудаковым, который, к сожалению, при многоводии и ожирении дает большое число диагностических ошибок.

Для оценки массы плода с помощью ультразвука необходимо достаточно точно измерить бипариетальный размер головки. В качестве ориентира этот размер выбран потому, что он наиболее информативен. Во-первых, отношение бипариетального размера к массе плода по сравнению с остальными определяемыми размерами имеет наиболее постоянные числовые значения; во-вторых, кости черепа лишь в височно-теменной области на сравнительно большом расстоянии располагаются параллельно и поэтому получается четкое изображение овала. Мы пользовались семью формулами, из которых выбрали наиболее надежную.

При небольших размерах плода прогнозируемая масса, как правило, оказывалась больше фактической; при крупных плодах наблюдались обратные соотношения, т. е. надо помнить, что при небольших плодах их истинная масса больше прогнозируемой, при крупных плодах - меньше. Решающее значение в определении массы плода имеет не характер измеряемых параметров, а точность измерений; при плодах массой до 4000 г тщательное измерение бипариетального размера позволяет с достаточной точностью прогнозировать массу. Вопросы прогнозирования массы крупных плодов требуют дальнейшей разработки.

Определение соотношений между размерами головки плода и размерами таза матери. При использовании ультразвукового метода можно одновременно увидеть симфиз и промонторий и тем самым измерить истинную конъюгату при высоко стоящей головке. Измерив в дальнейшем бипариетальный размер головки, можно оценить вероятность возникновения несоответствия между размерами таза матери и головки плода. Это особенно важно знать при тазовых предлежаниях плода или сахарном диабете у матери, когда даже небольшая степень несоответствия может привести к тяжелой травме плода и новорожденного ребенка или мертворождению.

Определение многоплодной беременности. Диагноз многоплодия во время родов имеет существенно меньшее значение, чем во время беременности. Ультразвуковое исследование является наиболее точным методом диагностики многоплодной беременности, начиная с 6 нед эхография в 100 % устанавливает многоплодие. Она позволяет не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и определить характер развития плодов по биометрическим показателям, количество плацент (моно- или дихориальный тип плацентации) и амниотических полостей (моно- или диамниотическая двойня).

Ультразвуковое исследование позволяет дифференцировать многоплодную беременность от многоводия, пузырного заноса и крупного плода. Наиболее оптимальным методом организации ранней диагностики многоплодной беременности является проведение ультразвуковой диагностики (скрининг), т. е. массовое обследование всех женщин определенного региона в 16-20 нед беременности, что позволяет одновременно выявить аномалии развития плода, локализацию плаценты и др.

Своевременное определение членорасположения и положения плодов показано в плане определения показаний к операции кесарева сечения (поперечное положение, тазовое предлежание и др.).

В прошлом основным методом диагностики многоплодия в неясных случаях был рентгенологический, а также фоно- и электрокардиография плодов. Первый метод в определенной степени нежелателен, а второй - недостаточно информативен и может быть использован преимущественно в поздние сроки беременности.

Определение многоводия. Многоводно является физиологичным для начала II триместра беременности. При выраженном многоводии трудно определить сроки беременности, размеры плода и наличие пороков развития. Диагностика основывается на обнаружении на эхограмме между стенкой матки и плодом большой зоны без отражений; изображение частей плода и головки располагается необычно свободно на некотором расстоянии от изображения туловища.

Определение аномалий развития плода. Трудно переоценить важность и необходимость возможно ранней пренатальной диагностики выраженных аномалий развития плода. В подобных ситуациях следует прерывать беременность досрочно, особенно в тех случаях, когда она протекает с осложнениями. При своевременной диагностике аномалий удается избавить женщину от ряда оперативных вмешательств во время родов, особенно - операции кесарева сечения. С помощью ультразвука достаточно надежно диагностируются дефекты костей черепа, а также и другие пороки развития плода (асцит у плода, поликистоз почек плода, опухоли брюшной полости плода, аномалии мочеполовой системы и др.).

Анэнцефалия лучше всего выявляется в продольной плоскости, так как при поперечном положении изображение основания черепа может имитировать круговое изображение головки. Важно получить изображение основания черепа, после чего легко выявляется неправильная конфигурация головки. В подобных случаях часто обнаруживается многоводие.

Для диагностики гидроцефалии необходимо определить бипариетальный размер головки; минимальное его значение для постановки диагноза при доношенной беременности составляет 11 см. Кроме того, при сопоставлении размеров головки и грудной клетки определяется диспропорция. На этом же основании устанавливается и диагноз микроцефалии.

Определение расположения плаценты. Нормальная продолжительность родового акта, низкий процент родоусиливающей терапии, меньшая частота оперативных вмешательств в родах, патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах и рождения детей в состоянии гипоксии при локализации плаценты в теле матки позволяют рассматривать этот вид ее расположения как наиболее благоприятный. Рекомендуется при сочетании у рожениц с локализацией плаценты в дне матки слабости родовой деятельности с другой акушерской или экстрагенитальной патологией своевременно ставить вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.

При применении ультразвукового метода диагноз устанавливают на основании следующих признаков:

• между плодом и стенкой матки определяется много точечных дополнительных эхосигналов;
• изображение края плаценты, обращенного к плоду, имеет прерывистую линию (отражение от хориальной пластинки), особенно при расположении плаценты на передней стенке. Одновременно определяют степень зрелости плаценты. На основании изменения эхогенности ворсинчатого хориона в различные сроки беременности выделяют 3 стадии зрелости. При неосложненной беременности каждая стадия соответствует определенному сроку (I стадия - 12-31 нед, II стадия - 32-36 нед, III стадия - 37-40 нед). При токсикозе беременных у половины из них наблюдается несоответствие эхогенности хориона (акустическая плотность) сроку гестации. Для тяжелого токсикоза беременных наиболее характерно преждевременное снижение эхогенности хориона.

Основными показаниями для плацентографии являются:

• Подозрение на предлежание плаценты. Ее изображение особенно четкое при полном мочевом пузыре и высоко стоящей предлежащей части (головки), если плацента не расположена на задней поверхности матки;
• Подозрение на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Успех диагностики зависит от степени отслойки плаценты;
• При наличии рубцов на матке после оперативных вмешательств, если плацента располагается по передней стенке матки, т. е. в области, где имеется рубец. У этих женщин во время родов довольно часто выявляются признаки несостоятельности рубца.

[1], [2], [3], [4], [5]