Контроль за объективными показателями состояния рожениц

Динамика показателей кардио-респираторной системы

Известно, что во время беременности и родов происходит функциональная перестройка кардиореспираторной системы, отражающая возрастающие нагрузки на органы дыхания и кровообращения и в наибольшей степени выраженная у беременных женщин, беременность и роды у которых протекают на фоне акушерской и зкстрагенитальной патологии.

Определение показателей функций систем дыхания и кровообращения необходимо производить в условиях, максимально приближенных к основному обмену: в положении полубоковой позиции и не ранее, чем через 6 ч после проведения какой-либо медикаментозной терапии. Обследование женщин рекомендуется производить с помощью газоанализаторов. При оценке гемодинамики целесообразно использовать непрямой принцип Фика при возвратном дыхании. Оценку центральной гемодинамики проводят методом интегральной реографии с использованием модифицированного аппарата РГ-1-01.

Необходимо определять частоту дыхания (ЧД), минутный объем дыхания (МОД), дыхательный объем (ДО), должную жизненную емкость легких (ДЖЕЛ), должный минутный объем дыхания (ДМОД) по Дембо-Антони, отношение МОД к ДМОД в процентах, величину превышения МОД над ДМОД, функционально мертвое пространство (ФМП) из уравнения Бора, минутную альвеолярную вентиляцию (МАВ), альвеолярный объем (АО), эффективность дыхания (ЭД), эффективность вентиляции (ЭВ), по капнограмме необходимо оценивать ее форму, величину альвеолярного плато, индекс Ван-Меертона, угол капнограммы, скорость вымывания С02 из мертвого пространства, соотношение величин вдох/выдох, определение точки начала альвеолярной фазы выдоха, измерение фракционной концентрации С02 в выдохнутом воздухе (ФеС02), в альвеолярном воздухе (ФАС02) и в момент прекращения диффузии при возвратном дыхании (ФуС02). Необходимо рассчитывать парциальное давление С02 в альвеолярном тазе (РАС02), в артериальной (РаС02) и венозной (РУС02) крови.

Основными факторами, определяющими кровообращение как функцию и его эффективность, являются: объем циркулирующей крови (ОЦК); сердечный выброс (минутный объем сердца - МОС); общее периферическое сопротивление (ОПС). Перечисленные показатели при беременности претерпевают существенные изменения.

При нормально протекающей беременности происходят характерные изменения в системе кровообращения. Увеличение массы тела беременной, повышение внутрибрюшного давления по мере роста матки, более высокое стояние диафрагмы и связанное с этим изменение позиции сердца, образование маточно-плацентарного («третьего») круга кровообращения требуют от системы кровообращения значительной перестройки и приспособления к новым условиям работы.

При беременности отмечается увеличение частоты дыхания (ЧД) на 1/3, которое не является определяющим при вентиляции. Напротив, увеличение на 1/3 ДО является определяющим в адаптации системы дыхания при беременности. Наличие при беременности гипервентиляции связано с повышением МОД, АО и отношения МОД/ДМОД. Гипервентиляция, в основном, осуществляется за счет увеличения ДО и в меньшей степени ЧД. Обеспечение необходимой вентиляции происходит за счет оптимальной комбинации ДО, ЧД, АО и ФМП. МАВ увеличивается на 70 %. У беременных женщин в дыхание вовлекаются нижние отделы легких, где вентиляционно-перфузионное отношение улучшается. Гипервентиляция и респираторный алкалоз являются характерной чертой во время беременности.

Гемодинамика - развивается компенсаторное увеличение ЧСС, уменьшается венозный возврат крови, происходит депонирование крови. Создается эукинетический тип кровообращения. Гипервентиляция служит в этих условиях поддержанию объемной нагрузки на левые отделы сердца. В системе гемодинамики наиболее информативным показателем является систолическое артериальное давление на правой руке, отражающее сердечный выброс и повышенный тонус крупных артерий.

У родильниц после абдоминального родоразрешения показатели функции внешнего дыхания и кровообращения в 1-е, 2-е и 3-й сутки сохраняются гипервентиляция с превышением минутного объема дыхания почти в 1,5 раза, дыхательным алкалозом, гипокапнией при недостаточной респираторной компенсации метаболического ацидоза из-за выраженной неравномерности (дыхания) вентиляции. Изменения гемодинамики у родильниц, родоразрешенных кесаревым сечением, направлены на формирование гиподинамического типа кровообращения с превышением минутного объема кровообращения в 1,5-2 раза .

При физиологически протекавшей беременности в 1-е сутки послеоперационного периода характерно увеличение в 2 раза коэффициента использования кислорода. Величина минутного объема дыхания свидетельствует о значительной гипервентиляции (7-8 л/мин), почти равной ее дооперационному уровню. Отмечается гиподинамический тип кровообращения с повышением нагрузки сопротивлением (общее периферическое сопротивление на 79 % выше, чем при беременности).

Во 2-е сутки после кесарева сечения происходит стабилизация практически всех показателей кардиореспираторной системы за исключением общего периферического сосудистого сопротивления, которое достоверно (на 58 %) уменьшается по сравнению с 1-ми сутками послеоперационного периода; сохраняется гиподинамический тип кровообращения.

На 3-й сутки выявляются признаки скрытой паренхиматозной дыхательной недостаточности, связанной с ухудшением вентиляционно-перфузионного отношения; сохраняется гиподинамический тип кровообращения с увеличением систолического объема (на 43 %) и увеличением (на 35 %) общего периферического сопротивления по сравнению со 2-ми сутками послеоперационного периода.

Таким образом, операция кесарева сечения приводит к ослаблению регуляции кардиореспираторной системы у родильниц в раннем послеоперационном периоде. У большинства женщин с физиологически протекающей беременностью декомпенсации наиболее подвержено звено регуляции гемодинамики, почти у всех родильниц, больных сахарным диабетом, - звено газообмена, у большинства женщин, перенесших поздний токсикоз беременных, вероятны нарушения и в звене регуляции кровообращения и в звене регуляции вентиляции.

Эти данные важны для соблюдения принципов инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию функций кардиореспираторной системы, при определении адекватных объемов и состава вводимых растворов, их оптимальных соотношений.

Контроль за показателями водного баланса

Под водным балансом понимают соотношение между количеством воды, поступившей в организм и выделившейся из него. Водный баланс находится в тесном взаимоотношении с электролитным. Среднесуточное потребление жидкости составляет 2,5 л, из них 1,2-1,5 л поступает с питьем, 0,8-1 л - с продуктами питания. Около 0,3 л воды образуется в организме при окислительных процессах. В патологических условиях водный баланс иногда серьезно нарушается. Это приводит либо к состоянию дегидратации (обезвоживание) организма, если потеря жидкости превышает ее поступление, либо, наоборот, гипергидратации, если жидкости поступает больше, чем выделяется.

Для акушерской практики важно учитывать общее количество жидкости, которое допустимо вводить беременной во время родов. Общее количество жидкости, поступающей в организм роженицы в течение каждого часа, включая декстрозу (глюкозу) для инфузии и раствор для окситоцина (если планируется родовозбуждение), должно в среднем составлять 75-150 мл/ч. Беременным с заболеваниями сердца или почек следует вводить меньшие количества жидкости; при этом, вероятно, целесообразно ввести центральный венозный катетер для более тщательного мониторинга поступающей жидкости.

Электролиты. Существенно отметить, что как с физиологической, так и с клинической точки зрения обмен воды и натрия в организме тесно взаимосвязаны. При беременности масса тела увеличивается отчасти за счет накопления жира (в ранние сроки беременности), и главным образом - за счет воды. Общее количество воды к концу нормальной беременности возрастает на 7,5 л, что не сопровождается отеком. Большого внимания заслуживает патогенез нарушений водно-солевого обмена при некоторых осложнениях беременности (поздний токсикоз и др.). Во время беременности задержка воды в организме сочетается с увеличением содержания натрия, и, таким образом, сохраняется новый, характерный для беременности, уровень осмотического давления. Во время беременности стимулируется механизм как в плане увеличения выделения натрия, так и его консервации. Изменение натриевого обмена при беременности тесно связано с гипервентиляцией. Так, при позднем токсикозе беременных сокращаются почечный кровоток и гломерулярная фильтрация и задерживаются вода и натрий. При нормальной беременности большая часть воды находится вне клеток.

Метаболизм калия. Регуляция баланса калия имеет чрезвычайно важное значение в поддержании гомеостаза. В нормальных условиях человек потребляет с пищей 60-100 ммоль калия в сутки; из этого количества от 5 до 10 ммоль выделяется с калом, менее 5 ммоль при потоотделении и остальное - с мочой. Общие запасы калия в организме составляют приблизительно 40-45 ммоль/кг массы тела. Из этого количества 90 % калия находится во внутриклеточном пространстве и легко вступает в обмен с 2 %, находящимися во внеклеточных жидкостных пространствах; остальные 8 % калия находятся в костной ткани и в быстрых обменных процессах участия не принимают. Нормальная концентрация калия во внеклеточной жидкости колеблется от 3,6 до 5 ммоль/л. Внутриклеточная концентрация этого иона составляет от 140 до 160 ммоль/л.

Гиперкальциемия. Повышение концентрации кальция в сыворотке крови можно определить как повышение концентрации кальция в сыворотке крови выше верхней границы нормы (рекомендуемого уровня). Рекомендуемые разными лабораториями верхние границы концентрации кальция незначительно отличаются друг от друга, и наиболее часто приводимые значения находятся в пределах от 8,5 до 10,5 мг % (2,15-2,60 ммоль/л).

В кровяном русле кальций содержится в трех формах: ионизированной, связанной с белками и комплексной. Комплексная фракция составляет приблизительно 10 % от общего количества кальция и представляет собой соединения кальция с фосфатом, бикарбонатом, цитратом и другими ионами. Фракция, связанная с белками, составляет приблизительно 40 %, причем основным связующим белком является альбумин. Ионизированная фракция составляет около 50 % общего содержания кальция в сыворотке крови. Ее считают физиологически активной, которая не только находится под контролем гуморальных механизмов, но и сама влияет на секрецию гормонов.

[1], [2], [3], [4], [5],