Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Пиелоэктазия почек у плода
Последняя редакция: 28.01.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
При оценке состояния собирательного почечного механизма может обнаруживаться пиелоэктазия почек у плода. Проблема заключается в увеличении переднезаднего размера почечной лоханки за счет накопления мочевой жидкости. О такой патологии говорят, как о самостоятельном (физиологическом) нарушении, либо о сопутствующем процессе на фоне урологических заболеваний, сопровождающихся уродинамическими расстройствами. Пиелоэктазию обнаруживают в ходе ультразвуковой диагностики. Лечение требуется не всегда: необходимость в терапевтических мероприятиях определяется индивидуально. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Аномалии мочевыводящих путей диагностируют у 5% новорожденных младенцев. К их доле относится 25% всех внутриутробных врожденных аномалий, причем такие дефекты составляют около 4% случаев перинатальной детской смертности. Наиболее распространено нарушение, которое определяется еще на этапе антенатального ультразвукового исследования – это пиелоэктазия, чаще двусторонняя, либо левосторонняя.
Проблема выявляется в ходе выполнения ультразвукового исследования с 18 по 22 неделю вынашивания. Происходит это примерно в 2% случаев. Пиелоэктазия у плода мальчика обнаруживается в среднем в 4 раза чаще, чем у девочек, что можно объяснить особенностями анатомии мужской мочеполовой системы. Окончательное определение степени расширения почечных лоханок у плода проводится при помощи ультразвукового исследования на 32 неделе гестационного периода. [2]
Причины пиелоэктазии почек у плода
Физиологическая пиелоэктазия у плода часто преходящая и обусловливается стенозом мочевыводящих путей, но зачастую патология развивается по причине врожденного нарушения формирования мочевыделительной системы. Это могут быть аномалии развития почек, мочеиспускательного канала, мочеточников. Дефекты возникают преимущественно вследствие генетических отклонений, однако проблема может провоцироваться и неправильным образом жизни беременной женщины: особую неблагоприятную роль играет курение, употребление алкогольных напитков и т. п. Еще одна возможная причина – это сужение просвета уретры с формированием так называемых стриктур. Подобная проблема устраняется только хирургическим способом.
Врожденные причины формирования пиелоэктазии почек бывают динамическими и органическими.
К динамическим причинам относят такие:
- сужение (стеноз) наружного уретрального отверстия;
- сильное сужение крайней плоти у мальчиков;
- уретральные стриктуры;
- неврогенные нарушения функции мочевого пузыря.
Возможные органические причины:
- дефекты развития почек, которые вызывают сдавливание мочеточника;
- дефекты развития стенок верхней мочевой системы;
- дефекты развития мочеточника;
- дефекты кровеносной сети, снабжающей верхнюю мочевую систему.
Пиелоэктазия почек у плода формируется под влиянием, как различных аномалий развития, так и генетических факторов. В появлении проблемы могут сыграть роль такие факторы риска:
- неблагоприятная экология, повышенный радиационный фон;
- сужение мочевыводящих протоков;
- наследственная предрасположенность, воспалительные заболевания, преэклампсия, пиелоэктазия у будущей матери;
- дефекты развития любого из отделов мочеполовой системы;
- неполноценный клапан мочеиспускательного канала;
- блокировка мочеточников.
Пиелоэктазия у плода с обеих сторон, билатеральная патология встречается относительно редко и во многих случаях исчезает после первого мочеиспускательного акта у ребенка.
Внутриутробное нарушение провоцируется следующими факторами:
- уретроцеле – неправильный отток мочи, связанный с блокировкой (стенозом) входа мочеточника в мочевой пузырь;
- эктопия – дефектное введение мочеточника не в мочевой пузырь, а в вагинальное преддверие (таким образом формируется пиелоэктазия у плода девочки), предстательную железу, семявыносящий канал или семенные пузырьки (у мальчиков);
- мегалоуретер – аномально расширенный мочеточник, что препятствует нормальному его опорожнению;
- гидронефроз – прогрессирующее расширение почечных лоханок и чашек, приводящее к расстройству мочевого оттока.
Патогенез
Термин «пиелоэктазия» расширение лоханок почек – происходит от греческих слов «пиелос» лоханка, и «эктазия» расширение. Иногда расширены не только лоханки, но и чашечки: в подобном случае речь идет о пиелокаликоэктазии, либо о гидронефротическом изменении. Если расширяется лоханка и мочеточник, то говорят о уретеропиелоэктазии, либо о мегауретере.
Лоханки расширяются вследствие повышенного внутрипочечного давления мочи, что связано с каким-либо препятствием по ходу мочеоттока. Проблема может быть связана, как с обратным забросом жидкости с мочевого пузыря, так и сужением мочевыводного канала ниже лоханки или повышением мочепузырного давления.
У многих детей мочеточник сужается в области перехода в него лоханки, или в месте входа мочеточника в мочевой пузырь. Также речь может идти о недоразвитии органа, либо сдавливания мочеточника спайками, новообразованием, сосудом и пр. Несколько реже «виновником» выступает сформированный клапан в зоне лоханочно-мочеточникового перехода.
Наиболее распространенной первопричиной пиелоэктазии считается мочепузырно-мочеточниковый рефлюкс. Суть в том, что в норме развитию такого рефлюкса препятствует клапанная система, которая имеется в области входа мочеточника в пузырь. В случае рефлюкса эта система не функционирует, поэтому моча в процессе пузырного сокращения направляется не вниз, а вверх.
Важно понимать, что пиелоэктазия – это не самостоятельная патология, а лишь косвенное проявление нарушенного мочеоттока из лоханки вследствие какого-либо дефекта строения, инфекционного процесса, рефлюксного движения мочи и т. д.
Во внутриутробном периоде, а также в периоды интенсивного роста организма важно контролировать изменение размеров лоханок почек. Частота такого наблюдения зависит от каждого конкретного случая и определяется специалистом индивидуально.
Так как почки – это парные органы, пиелоэктазия бывает односторонней или двусторонней (затрагивает одну или обе почки). Патология может стать результатом инфекционного процесса в мочевыделительном аппарате, либо сама провоцировать развитие воспалительного заболевания.
У новорожденных младенцев с общей незрелостью организма (например, при недоношенности) расширения лоханки часто исчезают самостоятельно по мере созревания органов и систем. В подобных ситуациях зачастую термин пиелоэктазии заменяется «атонией лоханки», либо «гипотонией».
Любые случаи расширения лоханок требуют регулярного и обязательного контроля со стороны нефролога и специалиста УЗИ, несмотря на то, что у большей части детей проблема является преходящей и со временем исчезает. [3]
Симптомы пиелоэктазии почек у плода
Во многих случаях пиелоэктазия почек имеет бессимптомное течение. Но такое происходит не всегда. Примерно у каждого второго ребенка присутствует боль: интенсивная, локализованная в поясничной области – в проекции почки, в которой имеется нарушение. При двустороннем расширении почечных лоханок боль носит опоясывающий характер.
Иногда пиелоэктазия способна вызвать приступ почечной колики. Речь идет об очень болезненном состоянии, которое сопровождается сильнейшим болевым синдромом, вплоть до развития болевого шока. Особенно неблагоприятное течение такого приступа отмечается у грудничков, оно требует срочного проведения дифференциальной диагностики с мочекаменной болезнью и пиелонефритом.
Еще один распространенный симптом – это расстройство мочеиспускания, чаще по типу поллакиурии (безрезультатные позывы к мочеиспусканию). Мочевая жидкость не вытекает струей, а капает, либо и вовсе не выходит. Среди дополнительных, но относительно редких симптомов пиелоэктазии: боль при мочеиспускании, резь и жжение.
У новорожденных детей могут отмечаться такие первые признаки, как повышение температуры и общая вялость, что является следствием общей интоксикации организма. Зачастую подобная симптоматика свидетельствует о двустороннем нарушении.
Так как почки принимают участие в регулировке давления крови в артериях, то при пиелоэктазии возможно и существенное повышение показателей артериального давления. Причина данного явления заключается в расстройстве клубочковой фильтрации.
На последующих этапах могут развиваться признаки недостаточной почечной деятельности.
В целом, симптоматика в большинстве случаев, либо отсутствует, либо представлена одним-двумя симптомами. Поэтому для верной постановки диагноза пиелоэктазии почек всегда используется объективное комплексное исследование. [4]
Осложнения и последствия
Практически любая патология способна вызвать развитие осложнений, и пиелоэктазия почек не является исключением. Осложнения могут быть связаны с ухудшением функции органа, развитием воспалительных реакций или тканевых атрофических процессов, формированием почечного склероза:
- Почечная недостаточность – резкое или постепенно нарастающее расстройство фильтрационной, и секреторно-выделительной способности почек. Патология протекает с нарушением водно-электролитного равновесия, нарастанием интоксикации и последующей дисфункцией внутренних органов.
- Пиелонефрит – неспецифическая инфекционно-воспалительная реакция, для которой характерно одновременное или последовательное поражение лоханочно-чашечного механизма и почечной паренхимы.
- Атрофические процессы в почечной паренхиме – это уменьшение размеров пораженной ткани с нарушением или прекращением функции органа.
- Нефросклероз – вторичная почечная патология, суть которой заключена в уменьшении размеров органа и постепенном замещении структур фиброзной тканью. Процесс обусловлен постепенной гибелью нефронов.
Диагностика пиелоэктазии почек у плода
Диагностику пиелоэктазии почек у плода проводит акушер-гинеколог при плановом скрининге во время беременности. После появления ребенка на свет выполняют повторные диагностические мероприятия, позволяющие определить причину расширения лоханок и выяснить наличие функциональных нарушений почек. Во многих случаях применяется выжидательная тактика, ультразвуковое исследование проводят повторно примерно каждые два месяца. Если по результатам такого наблюдения заметно ухудшение состояния, то назначается дополнительная диагностика для конкретизации этиологии заболевания. [5]
Для оценки функциональности почек новорожденному ребенку назначают такие лабораторные анализы:
- общий анализ мочи;
- анализ по Зимницкому;
- анализ по Нечипоренко;
- тест Реберга;
- тест Аддис-Каковского;
- ионограмма крови;
- биохимия крови (креатинин, мочевина).
Указанные исследования помогут врачу понять, насколько нарушена функция почек, либо доказать, что органы продолжают работать нормально, несмотря на пиелоэктазию.
Если в ходе лабораторной диагностики обнаруживается воспалительный процесс, то дополнительно назначают бактериологический посев мочи для идентификации возбудителя.
Инструментальная диагностика при данном нарушении считается наиболее информативной и помогает четко выяснить причину патологически расширенной лоханки и почечных чашек. При помощи инструментальных методов специалисты определяют размеры, расположение, форму почек и степень тяжести пиелоэктазии. При выполнении ультразвукового исследования размеры левой и правой лоханки определяют, как минимум, дважды.
Обязательная ультразвуковая диагностика проводится в установленном порядке во второй половине гестационного периода, с 17 по 22 неделю, с целью выявления возможных патологий развития будущего малыша. Пиелоэктазия у плода на УЗИ определяется, если размеры лоханок почек превышают показатели нормы:
- во втором триместре – 4-5 мм;
- в третьем триместре – 7 мм.
Небольшое отклонение в рамках 1 мм – это умеренная пиелоэктазия, которая с большой вероятностью в дальнейшем исчезает. А вот размеры расширения более 10 мм – это серьезное нарушение, требующее безотлагательной врачебной консультации. [6]
Дифференциальная диагностика
При умеренной пиелоэктазии родившемуся младенцу проводят регулярные УЗИ через каждые 2-3 месяца. Если присоединяется мочевая инфекция, либо расширение лоханок прогрессирует, то выполняют полную урологическую диагностику, в том числе с привлечением радиологических процедур, таких как цистография, экскреторная урография, радиоизотопное почечное исследование. Такие мероприятия помогают провести дифференциальную диагностику и определиться с правильным диагнозом – выяснить степень и причину расстройства мочеоттока, обосновать и назначить терапию.
Пиелоэктазия – это неполный диагноз. Важно распознать причину расширения лоханок почек, для чего в обязательном порядке проводят дифференциальную диагностику. Вот некоторые примеры патологий, которые требуют особенного внимания врача в плане подтверждения или исключения:
- Гидронефроз, обусловленный появлением препятствия в переходе от лоханки к мочеточнику.
- Мочепузырно-мочеточниковый рефлюкс, представляющий собой обратный ток мочевой жидкости из пузыря к почке.
- Мегауретер, характеризующийся резко расширенным мочеточником.
- Заднеуретральные клапаны у мальчиков.
- Мочеточниковая эктопия, при которой мочеточник впадает не в мочевой пузырь, а в вагину у девочек или в уретру у мальчиков.
- Уретероцеле, сопровождающееся раздуванием мочеточника в области впадения его в мочевой пузырь, и сужением в области отверстия выхода.
Дополнительную дифференциацию проводят с пиелонефритом и мочекаменной болезнью. [7]
К кому обратиться?
Лечение пиелоэктазии почек у плода
Врачи не располагают единственной и универсальной схемой лечения пиелоэктазии: тактика зависит и от характеристик расширения, и от динамики процесса, а также от диагностированной или предполагаемой причины нарушения.
Так, при сильно выраженном нарушении и дисфункции почек может потребоваться оперативное вмешательство, нацеленное на устранение препятствия, мешающего мочеоттоку. В подобных ситуациях выжидательная тактика может нанести непоправимый вред организму ребенка.
Если же нет сильного расширения и видимых нарушений функции почки, отсутствует негативная динамика (по результатам ультразвукового исследования и лабораторных анализов), то оптимально применить наблюдение и консервативную терапию. Она заключается в проведении физиотерапевтических процедур, приеме растительных препаратов, контрольных УЗИ.
Если пиелоэктазия у малыша протекает без симптомов, то среди основных рекомендаций будет регулярное УЗИ-наблюдение, правильное питание (без нагрузки на почки) и профилактика развития воспалительных процессов в мочеполовом аппарате. Если проблема начинает прогрессировать, то дополнительно назначаются препараты, облегчающие отток мочи и останавливающие воспалительную реакцию.
Для устранения инфекционно-воспалительной реакции возможно применение таких лекарственных средств:
- антибиотики широкого спектра антибактериальной активности;
- уросептики;
- иммуномодуляторы;
- поливитаминные препараты;
- литолитики (медикаменты, препятствующие формированию и оседанию кристаллов).
Хирургическое вмешательство позволяет скорректировать дефект и устранить мочепузырно-мочеточниковый рефлюкс. Зачастую операцию проводят при помощи эндоскопических методов, избегая открытого вмешательства, с использованием миниинструментария, который вводится через уретру. [8]
Могут применяться следующие хирургические практики:
- пластика мочеточниково-лоханочного сегмента и иссечение растянутой лоханочной оболочки с вшиванием мочеточника в почку, бужированием, баллонным расширением и эндотомией при помощи лазера или электротокового воздействия;
- паллиативное вмешательство и нормализация мочевого оттока при остром воспалительном процессе с наложением эпицистостомы, нефростомы, установкой стент-катетера;
- удаление опухолевого процесса, ухудшающего уродинамику;
- нефрэктомия при почечной дисфункции и разрушении ткани почки (операцию детям проводят только при поражении более 90% почечной ткани).
При умеренном расширении лоханок может быть рекомендован прием отваром мочегонных трав и растительных уросептиков.
Профилактика
Профилактические мероприятия для предупреждения развития пиелоэктазии почек у плода включают в себя:
- своевременное обращение к врачам и лечение различных нарушений со стороны мочеполового аппарата;
- нормализацию питьевого режима;
- соблюдение всех рекомендаций по здоровому образу жизни, отказ от вредных привычек во время беременности.
Появление ребенка на свет – это прекрасное событие, но к нему следует обязательно подготовиться еще до момента зачатия. Для предотвращения развития врожденных патологий, в том числе пиелоэктазии почек у плода, женщинам необходимо следовать таким рекомендациям:
- Санировать хронические инфекционные очаги – в том числе тонзиллит, пиелонефрит, синусит и пр. В период гестации такие заболевания часто обостряются, что может негативно отразиться на формировании организма будущего малыша.
- Дополнительно обследоваться на отдельные инфекционные патологии, такие как герпевирусная и цитомегаловирусная инфекция, хламидиоз, уреаплазмоз, токсоплазмоз. Многие возбудители становятся факторами развития врожденных дефектов у плода. При выявлении подобной инфекции следует пройти соответствующий курс лечения.
- Искоренить все вредные привычки, не допускать употребления алкогольных напитков в течение всего процесса вынашивания.
- Скорректировать гормональные нарушения, если таковые были выявлены на этапе подготовки к беременности.
- Полноценно и сбалансировано питаться, обращая особое внимание на продукты, богатые фолиевой кислотой (томаты, печень, фасоль, шпинат). При необходимости, врач может назначить дополнительный прием поливитаминных препаратов.
Готовиться к беременности необходимо, по крайней мере, за несколько месяцев до предполагаемого зачатия.
Прогноз
У большинства детей умеренная пиелоэктазия пропадает самостоятельно вследствие дозревания мочевыделительного аппарата и, в частности, почек, после появления малышей на свет. Лишь в некоторых случаях остается необходимость в проведении лечебных мероприятий.
В целом, прогноз зависит от тяжести и первопричины нарушения. Детей с умеренной и средней степенью пиелоэктазии следует регулярно наблюдать, проводить по необходимости лечение. В таких ситуациях имеются все шансы дождаться устранения или значительного уменьшения выраженности дефекта.
На сегодняшний день ни один специалист не сможет уверенно предугадать, как будет вести себя и к чему приведет пиелоэктазия почек у плода. Вопрос необходимости и полноты лечения решается только после появления младенца на свет, а также в процессе дальнейшего наблюдения и диагностики. При сильном расширении лоханок и постепенном усугублении патологии, сопряженном с ухудшением функционального состояния органов, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.
Список авторитетных книг и исследований, связанных с изучением пиелоэктазии почек у плода
- "Pediatric Urology: Surgical Complications and Management" - авторы: Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (Год: 2008)
- "Pediatric Urology: Evidence for Optimal Patient Management" - автор: John G. Gearhart (Год: 2013)
- "Clinical Pediatric Urology" - авторы: John P. Gearhart, Richard C. Rink (Год: 2006)
- "Pediatric Urology" - авторы: Douglas Canning, M. Chad Wallis (Год: 2010)
- "Clinical Urography" - автор: Arthur C. Baert (Год: 2013)
- "Urology in Childhood" - авторы: Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (Год: 2008)
- "Urology: Pediatric Urology" - авторы: John G. Gearhart, Richard C. Rink (Год: 2001)
- "Atlas of Pediatric Urologic Surgery" - авторы: Frank H. Netter, Lane S. Palmer (Год: 2011)
- "Pediatric Robotic Urology" - авторы: Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Год: 2017)
- "Pediatric Urology: Current Clinical Urology" - автор: Stephen A. Zderic (Год: 2010)
Литература
Володин, Н. Н. Неонатология / Антонов А. Г. , Арестова Н. Н. , Байбарина Е. Н. и др. / Под ред. Н. Н. Володина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009.