Косоглазие - Операция

Косоглазие: операции, ослабляющие действие мышцы

Существует 3 вида операций, ослабляющих действие мышцы: рецессия, миэктомия, задние фиксирующие швы.

Рецессия

Это ослабление мышцы посредством перемещения места ее прикрепления кзади по направлению к началу мышцы. Рецессию можно проводить на любой мышце, кроме верхней косой.

Рецессия прямой мышцы

• после экспозиции мышцы два рассасывающихся шва накладывают на наружную четверть ширины сухожилия;
• сухожилие отсекают от склеры, отмеряют величину рецессии и отмечают на склере циркулем;
• культю подшивают к склере кзади от исходного места прикрепления.

Рецессия нижней косой мышцы

• экспозиция брюшка мышцы достигается через нижневисочный дугообразный разрез;
• один или два рассасывающихся шва накладывают на мышцу возле места ее прикрепления;
• мышцу отсекают, а культю подшивают к склере в 2 мм от височного края (места прикрепления нижней прямой мышцы).

Косоглазие: операция миэктомия

Процедура включает отсечение мышцы в месте ее прикрепления без последующего ее соединения. Эту методику наиболее часто применяют для ослабления гиперфункции нижней косой мышцы. На прямых мышцах это вмешательство проводят очень редко при большой сокращенности мышцы.

Косоглазие: операция задних фиксирующий швов

Принцип этого вмешательства (операции Faden) заключается в уменьшении силы мышц в направлении их действия без изменения места прикрепления. Операция Faden может быть применена при ДВД, а также для ослабления горизонтальных прямых мышц. При коррекции ДВД обычно в первую очередь осуществляют рецессию верхней прямой мышцы. Брюшко мышцы затем подшивают к склере нерассасывающсйся нитью на расстоянии 12 мм кзади от места ее прикрепления.

Косоглазие: операции, усиливающие действие мышцы

• Резекция мышцы усиливает ее эффективную тягу. Эта процедура подходит только для прямых мышц и включает следующие вмешательства:
  • а) после экспозиции мышцы два рассасывающихся шва проводят через мышцу в отмеченных точках кзади места ее прикрепления;
  • б) часть мышцы кпереди от швов иссекают, а культю подшивают к исходному месту прикрепления;
• Образование складки мышцы или сухожилия обычно используют для усиления действия верхней косой мышцы при врожденном парезе IV пары черепных нервов.
• Перемещение (подшивание мышцы ближе к лимбу) может обеспечивать усиление действия после предшествующей рецессии прямой мышцы.

Лечение паралитического косоглазия

Паралич наружной прямой мышцы

Хирургическое вмешательство при параличе VI пары черепных нервов следует проводить только в случае, когда не происходит самопроизвольного улучшения, о чем можно судить не ранее чем через 6 мес. Существуют 2 основных вмешательства, улучшающих абдукцию:

Операция Hummelsheim

• рецессия внутренней прямой мышцы;
• латеральные половины верхней и нижней прямых мышц отсекают и подшивают к верхнему и нижнему краям паретичных латеральных прямых мышц.

Поскольку при этом вмешательстве от глазного яблока отсепаровывают все три мышцы, возникает риск послеоперационной ишемии переднего отрезка. Во избежание этого осложнения рецессию внутренней прямой мышцы можно заменить хемоденервацией токсином CI. botulinum.

Операция Jensen улучшает абдукцию, и ее комбинируют с рецессией или с инъекцией токсином CI. botulinum в наружную прямую мышцу.

• верхнюю, наружную и нижнюю прямые мышцы расщепляют по длине;
• с помощью нерассасывающихся нитей наружную половину верхней прямой мышцы фиксируют к верхней половине наружной прямой, а нижнюю половину наружной прямой - к наружной половине нижней прямой.

Паралич верхней косой мышцы

Хирургическое вмешательство показано при вынужденном положении головы и диплопии, не устраняющейся с помощью призм.

1. Врожденная гипертропия с большим углом в первичном положении. В этом случае выполняют складку верхней косой мышцы.
2. Приобретенная
   • небольшие гипертропии корригируют ипсилатеральным ослаблением нижней косой мышцы;
   • приобретенные гипертропии со средним и большим углом устраняют ипсилатеральным ослаблением нижней косой мышцы, комбинируя с ипсилатеральным ослаблением верхней прямой и/или контралатеральным ослаблением верхней прямой мышцы. Нужно принимать во внимание, что ослабление нижней косой и верхней прямой мышц одного и того же глаза может приводить к гиперэлевации;
   • эксциклотропии без гипертропии устраняют операцией Harada-Ito, включающей расщепление и антеролатеральную транспозицию наружной половины сухожилия верхней косой.

Косоглазие: регулируемые швы

Показания

В некоторых случаях лучшие результаты хирургического лечения дает техника регулируемых швов. Особые показания - необходимость правильного положения глаз и случаи, когда результаты традиционных вмешательств трудно прогнозировать. Например, приобретенные вертикальные отклонения при эндокринной миопатии или последствия вколоченного перелома дна орбиты. Другими относительными показаниями служат паралич VI пары черепных нервов экзотропия взрослых и повторные операции при рубцевании окружающих тканей, когда результат операции может быть непредсказуем. Основным противопоказанием является юный возраст пациента или невозможность послеоперационного регулирования швов.

Первые этапы

1. Экспозиция мышцы, наложены швы, сухожилие отсепаровано от склеры (как при рецессии прямой мышцы).
2. Два конца нити проводят близко друг к другу вместе через культю в месте прикрепления.
3. Второй шов завязывают и плотно затягивают вокруг мышечного шва спереди, чтобы обезопасить его от культи.
4. Один из концов шва обрезают и два конца связывают вместе, образуя петлю.
5. Конъюнктива остается открытой.

Послеоперационное регулирование

1. Оценивают положение глаз.
2. Если положение глаз удовлетворительно, то мышечный шов завязывают и длинные концы нити укорачивают.
3. Если требуется большая рецессия, узел вытягивают кпереди вдоль шва мышцы, обеспечивая дополнительное расслабление рецессированной мышцы, и отодвигают ее кзади.
4. Если требуется меньшая рецессия, мышечный шов вытягивают кпереди, а узел тянут и направлении, противоположном мышечной культе.
5. Конъюнктиву ушивают.

Сходную технику используют при резекции прямой мышцы.

Косоглазие: хемоденервация токсином CI. botulinum

Временный паралич экстраокулярной мышцы может создаваться в дополнение к транспозиции, описанной ранее, или изолированно. Основные показания к хемоденервации:

• Для определения функции наружной прямой мышцы при параличе VI пары черепных нервов, при котором контрактура внутренней прямой мышцы мешает абдукции. небольшую дозу токсина CI. botulinum инъецируют в брюшко антагониста в гиперфункции (внутреннюю прямую мышцу) под электромиографическим контролем. Временный паралич мышцы вызывает ее расслабление, и действие горизонтальных мышц глаза оказывается сбалансированным, позволяя оценить функцию наружной прямой мышцы.
• Для определения риска послеоперационной диплопии и оценки потенциала бинокулярного зрения. Например, у взрослого пациента с расходящимся косоглазием слева и высокой остротой зрения на обоих глазах инъекция токсина CI. botulinum в наружную прямую мышцу левого глаза приведет либо к выправлению положения глаз, либо к конвергенции.

Однако помещение корригирующей призмы перед отклоненным глазом - часто более простой и точный метод оценки риска послеоперационной диплопии. Если один из способов указывает на возможность диплопии, пациенту можно сообщить об этом. Однако такая диплопия, как правило, спонтанно исчезает.