Сходящееся косоглазие

Виды сходящегося косоглазия

Аккомодационное сходящееся косоглазие

• Рефракционное сходящееся косоглазие
  • полностью аккомодационное
  • частично аккомодационное
• Нерефракционное сходящееся косоглазие
  • с эксцессом конвергенции
  • со слабостью аккомодации
• Смешанное сходящееся косоглазие

Неаккомодационное сходящееся косоглазие

• эссенциальное инфантильное
• микротропия
• основное
• эксцесс конвергенции
• спазм конвергенции
• недостаточность дивергенции
• паралич дивергенции
• сенсорное
• вторичное
• с острым началом
• циклическое

Аккомодационное сходящееся косоглазие

В зрительном акте на близком расстоянии участвуют оба процесса - аккомодация и конвергенция. Аккомодация представляет собой процесс, при котором глаз фокусируется на близко расположенный объект, что сопровождается изменением кривизны хрусталиков. Одновременно глаза конвергируют для достижения бифовеальной фиксации объекта. Оба процесса (аккомодация и конвергенция) количественно связаны с расстоянием до объекта и характеризуются относительно постоянным соотношением между собой. Изменения индекса АК/А - основная причина возникновения некоторых форм сходящегося косоглазия.

Рефракционное аккомодационное сходящееся косоглазие

Индекс АК/А не изменен, сходящееся косоглазие представляет собой физиологический ответ на избыточную гиперметропию. обычно между +4,0 и +7,0 дптр. В этом случае напряжение аккомодации, требуемое для фокусировки даже удаленного объекта, сопровождается усилением конвергенции, превышающей отрицательные фузионные резервы пациента. Контроль теряется, возникает манифестная форма сходящегося косоглазия. Различие в угле косоглазия при фиксации близкого и дальнего объектов невелико (обычно <10 Д). Косоглазие появляется в возрасте 2,5 лет (от 6 мес до 7 лет).

1. Полное аккомодационное сходящееся косоглазие полностью устраняется оптической коррекцией гиперметропии.
2. Частичное аккомодационное сходящееся косоглазие уменьшается при оптической коррекции гинерметропии, но не устраняется полностью.

Нерефракционное аккомодационное сходящееся косоглазие

Обусловлено высоким индексом АК/Л, при котором усиление аккомодации сопровождается непропорционально большим усилением конвергенции при отсутствии значительной гинерметропии. Существуют 2 типа:

Эксцесс конвергенции. Для него характерны:

Высокий индекс АК/А вследствие увеличения АК (аккомодация в норме, конвергенция усилена).

• Нормальная ближняя точка аккомодации.
• Правильное положение глаз при фиксации дальнего объекта, сходящееся косоглазие при фиксации близкого объекта.

С нарушенной аккомодацией (гипоаккомодацией). Для него характерны:

• Высокий индекс АК/А вследствие снижения А (слабая аккомодация требует дополнительных усилий, которые сопровождаются усилением конвергенции).
• Отдаление ближайшей точки аккомодации.
• При фиксации близкого объекта требуется дополнительное аккомодационное усилие, приводящее к эксцессу конвергенции.

Смешанное аккомодационное сходящееся косоглазие

Гиперметропия и высокий индекс АК/А могут сочетаться, приводить к сходящемся косоглазию при фиксации дальнего объекта и значительно увеличивать угол отклонения (>10 Д) при фиксации близкого объекта. Девиация при фиксации дальнего объекта обычно корригируется очками, сходящееся косоглазие при фиксации близкого объекта будет сохраняться, если его не корригировать бифокальными очками.

Лечение аккомодационного сходящегося косоглазия

Аномалии рефракции следует корригировать, как описано выше. Детям до 6 лет рекомендуют полную коррекцию рефракции, выявляемую при ретиноскопии в циклоплегии. При аккомодационном рефракционном сходящемся косоглазии такая коррекция устраняет угол при фиксации близкого и дальнего объектов. После 8 лет ретиноскопию нужно выполнять без циклоплегии (манифестная гиперметропия) и назначать максимально переносимую плюсовую коррекцию.

Бифокальные очки выписывают при аккомодационном сходящемся косоглазии (высокий индекс АК/А). Они облегчают аккомодацию (и, следовательно, аккомодационную конвергенцию), позволяя ребенку поддерживать бифовеальную фиксацию и правильное положение глаз при фиксации близкого объекта. Это достигается минимальной плюсовой коррекцией. Наиболее удобна форма бифокальных очков, когда разделяющая борозда проходит по нижнему краю зрачка. Силу нижних линз нужно постепенно уменьшать с возрастом: в раннем подростковом возрасте целесообразно переходить на монофокальные очки. Окончательный прогноз относительно прекращения очковой коррекции связан с индексом АК/А, а также со степенью гинерметропии и астигматизма. Очки могут быть необходимы только при работе с близкими объектами.

Лечение миотиками может быть кратковременным у детей с аккомодационным сходящимся косоглазием вследствие высокого индекса АК/А, не желающих носить очки. Начальная доза экотиопата йодида 0,125% или пилокарпина 4% - 4 раза в день ежедневно в течение 6 нед. При эффективности лечения силу и частоту постепенно уменьшают до минимально эффективной дозы. Формирование кист на радужке, вызванное экотиопатом, может быть предотвращено одновременным назначением фенилэпинефрина 2,5% 2 раза в лень. Механизм лечения миотиками заключается в стимуляции "периферической" аккомодации (т.е. стимуляции цилиарной мышцы в большей степени, чем действие III пары черепных нервов). Требуется меньшее напряжение аккомодации, и в меньшей степени индуцируется аккомодационная конвергенция. Возможное побочное действие - затуманивание зрения при фиксации дальнего объекта.

Лечение амблиопии чрезвычайно важно и должно предшествовать хирургической коррекции.

Хирургическая коррекция показана после лечения амблиопии, если очки не полностью устраняют отклонение. Принцип хирургического вмешательства - ослабление внутренних прямых мышц, т.е. мышц, отвечающих за конвергенцию.

• Двухстороннюю рецессию внутренних мышц выполняют у пациентов с симметричной остротой зрения на обоих глазах, когда отклонение при фиксации близкого объекта больше, чем дальнего.
• Если нет значительной разницы между величиной угла при фиксации близкого и дальнего объектов и зрение одинаково на обоих глазах, то некоторые хирурги выполняют комбинированное вмешательство с резекцией медиальных и латеральных прямых мышц, тогда как другие предпочитают билатеральную рецессию медиальных прямых мышц.
• Рецессию-резекцию на амблиопичном глазу выполняют у пациентов с остаточной амблиопией.

[6], [7], [8], [9]

Эссенциальное инфантильное сходящееся косоглазие

Эссенциальное инфантильное сходящееся косоглазие - идиопатическое, развивающаяся в течение первых 6 мес жизни у здоровых младенцев при отсутствии аномалии рефракции и ограничений подвижности глаз.

Симптомы

• Угол, как правило, большой (>30 Д) и постоянный.
• У большинства больных альтернирующая фиксация - в первичном положении и перекрестная фиксация правого глаза - при взоре влево (рис. 16.636), левого глаза - при взоре вправо (рис. 16.63а). Это может дать ложное впечатление двухсторонней недостаточности абдукции, как при билатеральном параличе VI пары черепных нервов. Но абдукцию обычно можно продемонстрировать с помощью маневра «голова куклы» или вращением ребенка. Если это сложно, то односторонняя окклюзия на несколько часов будет демаскировать способность другого глаза к абдукции.
• Нистагм манифестный обычно горизонтальный, в случае проявления может быть латентным или манифестно-латентным.
• Аномалия рефракции соответствует возрасту ребенка (около +1,5 дптр).
• Асимметрия оптокинетического нистагма.
• Гиперфункция нижней косой мышцы может быть изначально или развиться позднее.
• Диссоциированная вертикальная девиация возникает у 80% пациентов к 3 годам.
• Низкий потенциал для развития бинокулярного зрения.

Дифференциальная диагностика

• Врожденный двухсторонний паралич VI пары черепных нервов, который может быть исключен на основании указанных ранее способов.
• Сенсорное сходящееся косоглазие вследствие органической патологии органа зрения.
• Синдром блокады нистагма, при котором горизонтальный нистагм угнетается конвергенцией.
• Синдром Duane I и III типов.
• Синдром Mobius.
• Фиксированное косоглазие.

Первые этапы лечения

В идеале правильное положение глазных яблок должно быть достигнуто с помощью хирургического вмешательства к 12-месячному возрасту или немного позже - к 2 годам только после устранения амблиопии или значительных аномалий рефракции. Вначале выполняют двухстороннюю рецессию внутренних прямых мышц. При больших углах рецессия может составлять 6,5 мм и более. Нужно учитывать и сочетанную гиперфункцию нижней косой мышцы. Допустимым результатом является остаточное сходящееся косоглазие в пределах 10 Д» ассоциированная с периферической фузией (combats diplopia) и центральной супрессией (combats confusion). Такой остаточный малый угол достаточно стабилен, даже когда у ребенка нет бифовеального слияния.

Последующее лечение

1. Гипокоррекция может требовать повторной рецессии внутренней прямой мышцы или резекции одной или обеих наружных прямых мышц.
2. Гиперфункция нижней косой мышцы может развиться позже, чаще всего - к 2-летнему возрасту. В связи с этим родители должны быть предупреждены, что может потребоваться последующее хирургическое лечение, несмотря на изначально хороший результат. Вначале хирургическое лечение одностороннее, но часто в течение 6 мес возникает необходимость хирургического вмешательства и на втором глазу. Процедуры, направленные на ослабление нижней косой мышцы, включают миотомию, миоэктомию и резекцию.
3. Диссоциированная вертикальная девиация может проявиться через несколько лет после первичной хирургической коррекции, особенно у детей с нистагмом. Она характеризуется следующим:
   • Дрейфующий вверх глаз с эксциклодевиацией под заслонкой или при нарушении внимания.
   • Когда заслонка удаляется, пораженный глаз будет двигаться вниз без сопровождающего его движения вниз противоположного глаза.

Таким образом, ДВД не подчиняется закону Hering. Отклонение обычно двухстороннее и может быть асимметричным. Хирургическое лечение показано по косметическим соображениям. Рецессия верхней прямой с операцией Faden или без нее и/или перемещение нижней косой - часто применяемые вмешательства при ДВД, хотя полная коррекция достигается редко.

Амблиопия со временем развивается в 50% случаев.

Аккомодационный компонент может быть заподозрен, если после хирургического вмешательства положение глаз правильное или почти правильное, а затем возникает реконвергенция. В связи с этим для коррекции появляющегося аккомодационного компонента необходимо повторно исследовать рефракцию у всех детей.

[10], [11], [12], [13], [14]

Основное сходящееся косоглазие

Симптомы

• Нет значительных нарушений рефракции.
• Одинаковый угол при фиксации близкого и дальнего объектов.

Лечение хирургическое.

[15], [16], [17],

Эксцесс конвергенции

Симптомы

• Нет значительных нарушений рефракции.
• Ортофория или небольшая эзофория при фиксации дальнего объекта.
• Эзофория при фиксации близкого объекта при нормальном или низком индексе АК/А.
• Нормальная ближайшая точка аккомодации.

Лечение: двухсторонняя рецессия внутренних прямых мышц.

Циклический окуломоторный спазм

Представляет собой периодический феномен обычно истерический, но может быть органического генеза (травма или опухоль задней черепной ямки).

Симптомы во время атаки:

• Эзотропкя вследствие поддерживаемой конвергенции.
• Ложная миопия вследствие спазма аккомодации.
• Двухсторонний миоз.

Лечение с применением циклоплегических препаратов и бифокальных очков.

[18], [19], [20], [21], [22]

Недостаточность дивергенции

Поражает здоровых молодых людей.

Симптомы

• Периодическая или постоянная эзотропия при фиксации дальнего объекта.
• Минимальная девиация при фиксации близкого объекта или ее отсутствие.
• Полная двухсторонняя абдукция.
• Уменьшение отрицательных фузиойных резервов.
• Отсутствие неврологического заболевания.

Лечение: призматическая коррекция до спонтанного восстановления, а в случае неуспеха - двухсторонняя резекция наружных прямых мышц.

Паралич дивергенции

Может проявляться в любом возрасте. Необходима дифференциальная диагностика с односторонним или двухсторонним параличом VI пары черепных нервов. Паралич дивергенции характеризуется:

• Сходящимся косоглазием, которое не изменяется или может уменьшаться при взоре кнаружи, в отличие от паралича VI пары черепных нервов.
• Отрицательные фузионные резервы значительно уменьшены или отсутствуют.
• Может сопровождаться неврологическими заболеваниями, например в результате травмы головы, внутричерепными объемными образованиями и цереброваскулярными нарушениями.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Сенсорное сходящееся косоглазие

Причиной сенсорного сходящегося косоглазия является одностороннее снижение остроты зрения, мешающее или устраняющее фузию, как, например, при катаракте, атрофии зрительного нерва или гипоплазии, токсоплазмозном ретинохориоидите или ретинобластоме.

Необходимо исследование глазного дна под мидриазом у детей с косоглазием.

Вторичное сходящееся косоглазие

Вторичное сходящееся косоглазие следует после избыточной коррекции экзодевиации. Если отклонение не очень большое, то хирургическая коррекция должна быть отложена на несколько месяцев, так как может произойти спонтанное улучшение.

Остро возникшее сходящееся косоглазие

Остро возникшее сходящееся косоглазие возникает при внезапной декомпенсации сходящегося косоглазия или микротропии. Пациент предъявляет жалобы на двоение в глазах. Важно исключить паралич VI пары черепных нервов или паралич дивергенции.

[30], [31], [32], [33], [34]

Циклическое сходящееся косоглазие

Циклическое сходящееся косоглазие - цэо очень редкое состояние, характеризующееся чередованием манифестного сходящегося косоглазия и ортофории, длящееся по 24 часа. Состояние может продолжаться месяцы и годы и, в конечном счете, приводить к постоянному сходящемся косоглазии, требующего хирургического лечения.

[35], [36], [37], [38]