Онемение ног и рук

Онемение - это ощущение снижения или утраты чувствительности, иногда с «мурашками», покалыванием, жжением. Чаще всего оно связано с нарушением работы периферических нервов, нервных корешков или отделов центральной нервной системы, которые проводят сигнал от кожи к мозгу. Врачи относят такие ощущения к парестезиям, и они возникают из-за сдавления нерва, его воспаления, нехватки питания нервной ткани или системных заболеваний, влияющих на миелин и проводимость. Важная подсказка - «распределение» симптомов: по перчаточно-носковому типу, по конкретному нерву или по дерматому. [1]

На руках и ногах онемение нередко вызывают локальные «туннельные» синдромы, когда нерв сдавливается в узком канале. Классический пример - синдром запястного канала с онемением большого, указательного и среднего пальцев, а на ноге - поражение малоберцового нерва с онемением тыла стопы и риском «свисающей стопы». Распознавание типичной зоны онемения ускоряет диагностику и позволяет начать правильное лечение без задержек. [2]

«Восходящее» двустороннее онемение по типу «носков» и «перчаток» чаще говорит о полинейропатии, например диабетической, алкогольной, токсической, дефицитной или идиопатической. На ранних стадиях пациенты описывают боль и жжение в стопах, позже присоединяются слабость и шаткость при ходьбе. Первичная оценка включает анализы на глюкозу натощак, гликированный гемоглобин, витамин В12, гормоны щитовидной железы, а также электрофорез белков сыворотки с иммунофиксацией. [3]

Иногда онемение обусловлено болезнями центральной нервной системы, например ишемическим инсультом или рассеянным склерозом. Для инсульта характерно внезапное одностороннее онемение лица, руки или ноги в сочетании с нарушением речи, зрения или равновесия - это неотложное состояние. При рассеянном склерозе сенсорные симптомы часто приходят волнообразно и сочетаются с другими неврологическими жалобами, что требует профильной диагностики. [4]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Вызовите неотложную помощь при внезапном онемении одной половины лица, одной руки или ноги, особенно вместе с невнятной речью, асимметрией улыбки, внезапным нарушением зрения, резкой головной болью или потерей равновесия. Это типичные признаки острого нарушения мозгового кровообращения, где счёт идёт на минуты и ранняя помощь определяет исход. [5]

Немедленная оценка нужна и при симптомах «синдрома конского хвоста»: внезапная слабость в ногах, онемение в зоне «седла» между ног, задержка мочи, недержание, выраженная боль в пояснице. Это чаще всего массивная грыжа диска с компрессией корешков, требующая срочного нейрохирургического решения, иначе возможно стойкое повреждение функций тазовых органов. [6]

Опасными считаются прогрессирующее онемение с нарастающей слабостью и нарушениями ходьбы, быстро распространяющееся покалывание после травмы спины или шеи, а также онемение на фоне лихорадки и тяжёлого общего состояния. Эти ситуации требуют очной диагностики с неврологическим осмотром и при необходимости срочной визуализацией. [7]

Наконец, онемение ноги при ходьбе вместе с бледной или холодной стопой, слабым пульсом на стоповых артериях, медленно заживающими ранами указывает на периферическое артериальное заболевание и риск ишемии конечности. Здесь важны сосудистая оценка и коррекция сердечно-сосудистых факторов риска. [8]

Частые причины: как отличать по «рисунку» симптомов

Сдавление периферического нерва. При синдроме запястного канала немеют большой, указательный и средний пальцы, ночью пациенты «встряхивают» кисть, помогает фиксация запястья в нейтральном положении. На ноге компрессия малоберцового нерва даёт онемение наружной поверхности голени и тыла стопы, возможен «шлепающий» шаг из-за свисающей стопы. Диагноз подтверждают клинически и при необходимости исследованием проводимости по нервам. [9]

Корешковый синдром. При шейной радикулопатии онемение и боль идут по дерматому руки и усиливаются при движениях шеи, часто сочетаются со слабостью и снижением рефлексов. Источники - остеохондроз, грыжа диска, костные разрастания. Большинству пациентов помогает консервативная тактика, а показания к визуализации и вмешательствам определяются клиникой. [10]

Полинейропатия. Диабетическая, дефицитная по витамину В12, токсическая и другие формы обычно стартуют с симметричных парестезий стоп, затем вовлекаются кисти. Скрининг при подозрении включает общий анализ крови, биохимический профиль, глюкозу натощак, гликированный гемоглобин, витамин В12, тиреотропный гормон и электрофорез белков сыворотки. У части пациентов причина остаётся неясной, и важен регулярный контроль и профилактика осложнений стоп. [11]

Сосудистые и метаболические факторы. Периферическое артериальное заболевание проявляется онемением, слабостью, похолоданием ноги и перемежающейся хромотой. Гипервентиляция при тревоге может вызывать транзиторное покалывание и онемение из-за сдвига кальция на фоне дыхательного алкалоза, нередко вместе с спазмами кистей и стоп. Такие эпизоды требуют исключения иных причин и обучения правильному дыханию. [12]

Самопроверка и безопасные шаги до визита к врачу

Отследите карту симптомов: какие пальцы немеют, есть ли связь с позой шеи или локтя, возникают ли ночные пробуждения с желанием «стряхнуть» кисть, становится ли хуже при ходьбе, улучшается ли в покое. Чёткая зона онемения помогает отличить компрессию нерва от корешкового синдрома или генерализованной полинейропатии и ускоряет постановку диагноза на приёме. [13]

Проверьте, нет ли системных признаков: повышенной жажды, частого мочеиспускания, снижения веса, сухости кожи, ломкости волос, слабости, зябкости, что может указать на сахарный диабет или заболевания щитовидной железы. Если вы в группе риска по дефициту витамина В12, учитывайте возможный вклад нутритивных факторов. Фиксация этих симптомов в дневнике полезна врачу. [14]

Снизьте травматизацию нервов: при вероятном синдроме запястного канала временно используйте ночную шину запястья, разгружайте руку от монотонных движений, регулируйте высоту стола и клавиатуры. При подозрении на компрессию малоберцового нерва избегайте длительного сидения «нога на ногу» и тесных гипсовых или жёстких ортезов на уровне головки малоберцовой кости. Эти меры часто уменьшают онемение до визита. [15]

Не откладывайте обращение при описанных выше «красных флагах», быстро нарастающей слабости, нарушении мочеиспускания или упорном онемении без понятной причины. Своевременная диагностика позволяет предотвратить необратимые изменения и подобрать адресное лечение. [16]

Диагностика у врача: что и зачем назначают

Осмотр включает неврологическую оценку силы, чувствительности, рефлексов и координации, поиск «дерматомного» или «нервного» рисунка симптомов и провокационные тесты при туннельных синдромах. На основании анамнеза решают, нужны ли визуализация шеи или поясницы, анализы или направление к узкому специалисту. Такой алгоритм помогает не пропустить серьёзные причины и избежать лишних исследований. [17]

Базовые анализы при подозрении на полинейропатию включают общий анализ крови, биохимический профиль, глюкозу натощак, гликированный гемоглобин, витамин В12, тиреотропный гормон, а также электрофорез белков сыворотки с иммунофиксацией для исключения моноклонального компонента. Эти тесты отражают наиболее частые и устранимые причины сенсорных нарушений. [18]

Электродиагностические методики - исследование проводимости по нервам и игольчатая электромиография - применяются для подтверждения компрессии нерва, уточнения типа и степени полинейропатии, а также для дифференциации корешкового и периферического поражения. Они особенно полезны, когда клиническая картина неоднозначна или планируется вмешательство. [19]

При подозрении на центральную причину, например инсульт или рассеянный склероз, используют методы нейровизуализации и профильные алгоритмы. При туннельных синдромах, таких как синдром запястного канала, могут применяться ультразвук и специальные опросники, а тактика выбирается по современным клиническим рекомендациям. [20]

Лечение: от общих принципов к адресным стратегиям

База для большинства периферических причин - устранение провоцирующих факторов и физиотерапия. При синдроме запястного канала это ночные шины, изменение нагрузки, при необходимости локальные инъекции кортикостероида, а при стойких дефицитах - хирургическая декомпрессия по показаниям. При компрессии малоберцового нерва применяют разгрузку, ортезы для профилактики падений и целевую реабилитацию. [21]

При полинейропатиях лечебная стратегия начинается с коррекции причины: контроль гликемии и факторов сердечно-сосудистого риска при диабете, восполнение витамина В12 при дефиците, коррекция заболеваний щитовидной железы и отмена нейротоксичных факторов, если это возможно. Для болезненных форм нейропатии используются препараты с доказанной эффективностью, подбираемые индивидуально. [22]

Фармакотерапия нейропатической боли включает ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты, габапентиноиды и блокаторы натриевых каналов. Современные рекомендации подчёркивают приоритет немедикаментозных мер и избегание опиоидов при хронической нейропатической боли, за исключением редких ситуаций под контролем специалистов. [23]

Если онемение обусловлено сосудистой недостаточностью ноги, помимо модификации образа жизни и антиатеросклеротической терапии может потребоваться сосудистое вмешательство. Важно не путать ишемическое онемение с нейропатией, потому что тактика резко различается и от этого зависит сохранность конечности. [24]

Таблица 1. «Рисунок» онемения и вероятные причины

Сводка по клиническим обзорам и руководствам. [25]

Таблица 2. Базовые анализы и инструментальные методы при подозрении на полинейропатию

См. клинический обзор по первичной оценке полинейропатии и глава по электродиагностике. [26]

Пошаговый план на 14 дней

Дни 1-3. Зафиксируйте карту симптомов: какие пальцы немеют, в каком положении усиливается, есть ли связь с нагрузкой или снами. Исключите «красные флаги» и при их наличии вызовите неотложную помощь. При вероятном синдроме запястного канала начните ночную шину, разгрузите запястье, настройте рабочее место. При онемении тыла стопы избегайте позы «нога на ногу». [27]

Дни 4-7. Запишитесь к врачу. Подготовьте список лекарств и сопутствующих болезней. Обговорите базовые анализы для исключения частых причин полинейропатии. При болезненных парестезиях обсудите временные меры по купированию боли с учётом текущих рекомендаций. [28]

Дни 8-14. Следуйте рекомендациям по разгрузке и физиотерапии. При туннельных синдромах оцените эффект шины, упражнений на скользящие движения нервов и эргономики. При полинейропатии начинайте уход за стопами и коррекцию факторов риска. Отсутствие улучшения - повод к уточняющей электродиагностике и корректировке плана. [29]

После 14-го дня. Продолжайте адресное лечение причины, а при стойких сенсорных нарушениях - долгосрочную реабилитацию и контроль безопасности походки и работы ручным инструментом. При сосудистых признаках ноги обязательно завершите сосудистую оценку и начните вторичную профилактику. [30]

Частые вопросы

• Можно ли «пересидеть» онемение без обследования?

Если онемение кратковременное и явно связано с неудобной позой, достаточно избежать провокатора. Но при повторяющихся эпизодах, ночных пробуждениях, слабости, боли в шее или пояснице, признаках сосудистой недостаточности ноги или системных симптомах обследование необходимо. Раннее выявление причины улучшает прогноз. [31]

• Какие лекарства помогают при «просто онемении»?

Задача терапии - не «заглушить» симптом любой ценой, а лечить причину. При болезненной нейропатии используются препараты с доказанной пользой, подбираемые индивидуально, при этом современные рекомендации не советуют опиоиды для хронической нейропатической боли. При туннельных синдромах эффективны шины, изменение нагрузки и, по показаниям, инъекции или хирургия. [32]

• Нужно ли пить витамин В12 «на всякий случай»?

Нет, рутинного приёма без подтверждённого дефицита не требуется. Сначала оценивают уровень витамина В12 и факторы риска дефицита. При выявленном дефиците восполнение улучшает неврологические симптомы, но эффект развивается по мере «отрастания» нервных волокон и нормализации проводимости. [33]

• Чем опасна гипервентиляция и может ли она вызывать покалывание?

Да, при гипервентиляции снижается уровень углекислого газа, что приводит к дыхательному алкалозу и уменьшению доли ионизированного кальция в крови. Это может вызвать покалывание, онемение и даже судороги кистей и стоп. Такую ситуацию важно отличать от неврологических и сосудистых причин и обучить пациента контролю дыхания. [34]