Электронейромиография

Электронейромиография - это совокупность методов, оценивающих функцию периферических нервов, корешков, сплетений, нервно-мышечного синапса и мышц. В клинике под этим термином подразумевают два базовых блока: стимуляционные исследования нервов для измерения скоростей и амплитуд ответов, а также игольчатую электромиографию для анализа спонтанной активности и моторных единиц. Такое объединение позволяет локализовать уровень поражения, различать аксональный и демиелинизирующий процесс, а также количественно оценивать тяжесть, что важно для диагноза и прогноза. [1]

Электронейромиография является продолжением неврологического осмотра, а не изолированным тестом: выбор нервов, мышц и дополнительных методик всегда определяется клинической гипотезой. В крупных обзорах подчёркивается, что наибольшую диагностическую ценность даёт сочетание стимуляционных исследований и игольчатой электромиографии, выполненное врачом, который сам же проводит тест и сразу корректирует протокол по ходу исследования. [2]

Современные рекомендации профильных обществ подтверждают ключевую роль электродиагностики при типичных нейропатиях, при иммунной демиелинизации и при заболеваниях нервно-мышечного синапса. Для хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии электродиагностика прямо включена в критерии, а обновления упростили градации диагностической уверенности, опираясь на чувствительность и специфичность параметров. [3]

Особое место занимает оценка нервно-мышечной передачи. Повторная стимуляция и синхронное исследование отдельных мышечных волокон дают информацию о джиттере и блокаде передачи, что незаменимо при миастении и сходных состояниях. Выбор теста зависит от задачи: скрининг, подтверждение диагноза или мониторинг терапии. [4]

Что входит в исследование: базовые параметры и дополнительные тесты

В стимуляционных исследованиях оценивают латентность, амплитуду и площадь моторного ответа, скорость проведения по моторным и сенсорным волокнам, а также межлатентности. Эти показатели отражают как количество функционирующих аксонов, так и состояние миелина, поэтому сочетание падения амплитуды и замедления скорости помогает различать аксональный и демиелинизирующий механизмы. [5]

Игольчатая электромиография выявляет спонтанную активность покоя, форму и длительность потенциалов моторных единиц, а также характер их рекрутирования при волевом сокращении. Наличие фибрилляций и положительных острых волн указывает на активную денервацию, тогда как крупные длительные потенциалы и редкое рекрутирование соответствуют хронической реиннервации после аксонального повреждения. [6]

К дополнительным методам относят оценку F-ответов и Н-рефлекса для проксимальных отрезков и корешков, а также тесты нервно-мышечного синапса: повторную стимуляцию и исследование отдельных волокон с измерением джиттера. Эти методики позволяют увидеть то, что недоступно стандартным дистанциям стимуляции, и повышают чувствительность при проксимальных нейропатиях и нарушениях передачи. [7]

В последние годы развивается интеграция электродиагностики с ультразвуком периферических нервов и дыхательной мускулатуры, что особенно полезно при нерешённых клинических вопросах и для динамики в реабилитации. В монографиях и обзорах подчёркивается комплементарность структурных и функциональных данных. [8]

Таблица 1. Что измеряет электронейромиография

Показания и клинические сценарии, когда тест действительно меняет тактику

Частые поводы направления - парестезии и боль в кистях с подозрением на карпальный канал, слабость разгибателей стопы при компрессии малоберцового нерва, онемение 4-5 пальцев при кубитальном туннеле. В этих случаях электронейромиография подтверждает топику, оценивает тяжесть и помогает решить вопрос о хирургии или консервативной тактике. [10]

При диффузных симптомах по типу «перчаток и носков» исследование используют для типизации полинейропатии. Комбинация выраженного замедления, блока проведения и временной дисперсии характерна для демиелинизации, тогда как выраженное снижение амплитуд при сохранённой скорости чаще указывает на аксональный процесс, например диабетическую нейропатию. [11]

При подозрении на радикулопатию надёжность заключения повышается при сочетании стимуляционных тестов с игольчатой электромиографией, поскольку последние выявляют денервацию в миотомах и помогают отличить корешковую патологию от плексопатии. Профильные общества прямо рекомендуют не ограничиваться одним блоком исследования при этой задаче. [12]

Наконец, при нарушениях нервно-мышечной передачи электронейромиография фактически незаменима: низкочастотная повторная стимуляция выявляет декремент при миастении, а исследование отдельных волокон фиксирует повышенный джиттер даже при нормальной повторной стимуляции, что делает метод первоочередным при спорных случаях. [13]

Таблица 2. Когда какой метод ставить первым

Как проходит исследование: подготовка, этапы, комфорт и безопасность

Подготовка минимальна: кожу не смазывать кремами, сообщить о приёме антикоагулянтов и наличии имплантированных кардиостимуляторов или дефибрилляторов. Рутинные стимуляционные тесты безопасны при современных имплантах с биполярной чувствительностью, однако информирование врача и базовый мониторинг остаются разумной практикой. [15]

Стимуляционные тесты выполняются поверхностными электродами, короткими импульсами малой длительности, постепенно подбирается сила до супрамаксимального уровня для получения стабильного ответа. Исследование занимает от 20 до 60 минут в зависимости от объёма. При правильной технике дискомфорт минимален. [16]

Игольчатая электромиография выполняется тонкими стерильными одноразовыми электродами. Возможны умеренные болезненные ощущения и редкие локальные кровоизлияния. Позиционные и дыхательные инструкции снижают дискомфорт; особую осторожность соблюдают при пункции межрёберных и шейных мышц, где описан редкий риск пневмоторакса. [17]

Данные по безопасности у пациентов на антикоагулянтах указывают на низкую частоту клинически значимых кровотечений, а отказ от терапии ради игольчатой электромиографии часто несёт больший тромботический риск. Решение индивидуализируется с учётом цели исследования, доступа к мышцам и сопутствующих факторов. [18]

Таблица 3. Безопасность и противопоказания: что важно обсудить

Интерпретация стимуляционных тестов: аксон против миелина

Падение амплитуды моторного ответа при умеренном замедлении скорости характерно для аксонального механизма, тогда как выраженное замедление, удлинение дистальных латентностей, блоки проведения и временная дисперсия свидетельствуют о демиелинизации. Совокупность признаков важнее любого одного параметра. [20]

Сенсорные ответы особенно чувствительны к раннему аксональному повреждению, поэтому диссоциация сенсорного и моторного компонентов помогает локализовать уровень поражения и отличить мононейропатию от плексопатии или радикулопатии. Асимметрия и длина-зависимость также несут диагностическую информацию. [21]

Блок проведения отражает неспособность импульса пройти через сегмент нерва при сохранной дистальной амплитуде и типичен для демиелинизации. Временная дисперсия указывает на неоднородность скорости по разным волокнам, что бывает при воспалительной демиелинизации и компрессии. Правильная техника стимуляции критична для избежания ложноположительных выводов. [22]

При корешковом поражении дистальные стимуляционные параметры могут оставаться нормальными, так как участок поражения проксимален зонам стимуляции; здесь помогают F-ответы и игольчатая электромиография, выявляющая денервацию в соответствующих миотомах. [23]

Таблица 4. Признаки аксонального и демиелинизирующего механизмов

Игольчатая электромиография: как распознать денервацию и реиннервацию

Спонтанная активность в покое в виде фибрилляций и положительных острых волн указывает на активную денервацию и появляется через 1-3 недели после аксонального повреждения. Высокая частота разрядов и их распределение по мышцам помогают датировать процесс и отличить локальную мононейропатию от полирадикулопатии или плексопатии. [25]

При волевом усилии анализируют потенциалы моторных единиц: их амплитуду, длительность, полифазность и характер рекрутирования. Крупные высокоамплитудные потенциалы с редким набором единиц соответствуют хронической реиннервации после потери аксонов, тогда как при миопатиях потенциалы короче и мельче, а рекрутирование раннее и богатое. [26]

Важно исследовать не одну, а несколько мышц из разных сегментов и сторон, включая «немые» клинически мышцы, чтобы не пропустить субклинические изменения и точнее локализовать процесс. Такой протокол повышает чувствительность и снижает риск ошибочного заключения. [27]

При длительно текущих нейропатиях сочетание электромиографии с ультразвуком мышц и нервов помогает оценить степень атрофии и структурные изменения, что улучшает планирование реабилитации и хирургии при туннельных синдромах. [28]

Таблица 5. Игольчатая электромиография: типичные шаблоны

Нервно-мышечная передача: повторная стимуляция и исследование отдельных волокон

Повторная стимуляция на низкой частоте выявляет декремент амплитуды сложного мышечного ответа при миастении, а высокочастотные протоколы и послеактивационные пробы используются для выявления феноменов, характерных для синдрома Ламберта-Итона. Чувствительность метода зависит от выбора мышцы и тяжести болезни. [30]

Исследование отдельных мышечных волокон с оценкой джиттера считается наиболее чувствительным методом для диагностики нарушений передачи, особенно при слабовыраженных или окулофарингеальных формах. Современные руководства описывают сопоставимую диагностическую ценность измерений джиттера как специализированными электродами, так и концентрическими иглами при соблюдении методических критериев. [31]

В клинических сериях положительные тесты повторной стимуляции коррелировали с исходной тяжестью и динамикой шкал активности миастении, что позволяет использовать метод не только для подтверждения диагноза, но и для мониторинга ответа на терапию. В то же время отрицательный результат не исключает заболевание и требует дополнять картину исследованием отдельных волокон. [32]

Новые консенсусные публикации предлагают минимальные электродиагностические критерии для расстройств нервно-мышечной передачи, комбинируя результаты повторной стимуляции и исследования отдельных волокон. Они стандартизируют подходы и облегчают интерпретацию при пограничных результатах. [33]

Таблица 6. Сравнение тестов нервно-мышечной передачи

Стандарты, референсы и отчёт: как избежать типичных ошибок

Референсные пределы зависят от лаборатории, температуры кожи, длины конечности, возраста и техники. В ряде стран публикуются национальные обновлённые диапазоны для ключевых нервов с учётом антропометрии и методики. В отчёте необходимо указывать условия проведения, чтобы корректно сопоставлять динамику. [35]

Стандарты профильных обществ подчёркивают: нельзя полагаться на предустановленные «панели» без клинической логики, а интерпретация должна учитывать анамнез и осмотр. Рекомендуется, чтобы исследование проводил и интерпретировал один специалист, имеющий соответствующую подготовку, что уменьшает ошибки отбора нервов и мышц. [36]

В отчётах полезно чётко разделять фактические измерения и клиническое заключение. Исследования предпочтений врачей-направителей показывают, что структурированный формат с кратким диагнозом, перечислением ключевых находок и рекомендациями по дальнейшим шагам повышает понятность и практическую ценность. [37]

При подозрении на иммунную демиелинизацию важно явно фиксировать признаки блока проведения и дисперсии, поскольку именно они несут наибольшую весомость для критериев и стратификации уверенности в диагнозе. Это упрощает междисциплинарное взаимодействие и выбор терапии. [38]

Таблица 7. Структура «понятного» отчёта

Красные флаги и неотложные состояния

Стремительная двусторонняя слабость и арефлексия с нарастающими парестезиями требуют срочной оценки, так как электродиагностика помогает подтвердить полирадикулонейропатию демиелинизирующего типа и выделить пациентов с риском дыхательной недостаточности. Раннее подключение к маршруту интенсивной терапии улучшает прогноз. [40]

Внезапная односторонняя слабость кисти или стопы с выраженной денервацией по игольчатой электромиографии и аксональным паттерном на стимуляции может говорить об острой компрессии нерва или травматическом повреждении и требует ускоренной визуализации и коррекции причинного фактора. Чем раньше достигнута декомпрессия, тем лучше восстановление. [41]

Тяжёлая бульбарная слабость с птозом и утомляемостью при нормальной силе в покое - повод искать нарушение передачи: отрицательная низкочастотная стимуляция не исключает диагноз, и в такой ситуации приоритет у исследования отдельных волокон как наиболее чувствительного метода. Это критично для раннего начала этиотропной терапии. [42]

Системные факторы риска кровотечений, необходимость исследования глубоких мышц и подозрение на пневмоторакс-опасные зоны требуют отдельного обсуждения и документированного согласия. Доступные позиции профильных обществ и обзоры по безопасности помогают выстроить взвешенную стратегию без лишнего отказа от информативных тестов. [43]

Таблица 8. Электронейромиография в неотложных сценариях

Частые диагнозы: типичные электродиагностические картины

Карпальный туннель: повышение дистальной латентности моторного ответа срединного нерва, снижение скорости по сегменту запястья, сенсорная задержка и возможное снижение амплитуды; на игольчатой электромиографии - при тяжёлых формах признаки хронической реиннервации в тенаре. Это помогает стадировать тяжесть и обосновать оперативное лечение. [45]

Кубитальный туннель: замедление и падение амплитуды по локтевому нерву при стимуляции поперёк локтевого сустава, иногда с блоком проведения; правильное сегментирование стимуляции критично для точной локализации компрессии. [46]

Демиелинизирующие полинейропатии: выраженное замедление скоростей, удлинение дистальных латентностей и Ф-ответов, блоки проведения и дисперсия. Эти признаки формируют основу диагностических критериев и используются для стратификации уверенности в диагнозе. [47]

Миастения: декремент при низкочастотной стимуляции в клинически затронутых мышцах, повышенный джиттер при исследовании отдельных волокон даже при нормальном декременте. Совокупность тестов повышает чувствительность и позволяет мониторировать ответ на терапию. [48]

Таблица 9. Быстрые ориентиры по интерпретации

Качество, протокол и связь с лечащим врачом

Профильные документы подчёркивают необходимость квалификации исполнителя, адаптации протокола под задачу и отказа от «рутинных панелей» без клинического обоснования. Это снижает число ненужных тестов и повышает точность. [50]

В отчёте важны ясный язык, перечисление ключевых находок и конкретные рекомендации по дальнейшей диагностике и лечению. Исследования показывают, что такой формат повышает понимание заключений врачами-направителями и улучшает преемственность ведения. [51]

Для прослеживаемости динамики рекомендуется повторять исследования в той же лаборатории с идентичными условиями, особенно при демиелинизирующих и туннельных процессах, чтобы минимизировать техническую вариабельность. Допустимо указывать локальные референсные пределы прямо в отчёте. [52]

Наконец, при выборе объёма тестирования стоит руководствоваться принципом «столько, сколько нужно для ответа на клинический вопрос». Страховые и регуляторные документы резюмируют этот подход и ссылаются на позиции профессиональных обществ. [53]

Таблица 10. Мини-чек-лист качества