Боли в мышцах (миалгический синдром)

Диффузные (генерализованные) мышечные боли

Фибромиалгию определяют как неревматическую внесуставную невоспалительную хроническую диффузную мышечную боль со своеобразным напряжением (скованностью), и слабостью (утомляемостью) мышц. Больные с фибромиалгией составляют до 5 % среди всех пациентов общей практики. При этом 80-90 % среди них - женщины в возрасте 25 - 45 лет. Для фибромиалгии характерны: спонтанная диффузная (двусторонняя и симметричная) боль; наличие болезненных точек (для диагноза необходимо наличие 11 из 18 описанных локальных точек (tender-points); при этом длительность заболевания должна быть не менее 3-х месяцев); характерное синдромальное окружение болевого синдрома в виде вегетативных, психических и соматических расстройств (депрессия, астения, нарушения сна; головные боли напряжения или мигрень; частая встречаемость феномена Рейно, гипервентиляционных расстройств, панических атак, кардиалгии, синкопальных состояний).

Ревматическая полимиалгия - заболевание, поражающее больных в возрасте старшее 55 лет и проявляющееся напряжённостью (stiffness) проксимально расположенных мышц, особенно в области плечевого пояса. Часто выявляется слабо выраженная анемия, снижение веса и общее недомогание. Типично повышение СОЭ выше 50 мм. В отличие от полимиозита ревматическая полимиалгия сопровождается нормальными показателями креатинкиназы, мышечной биопсии и ЭМГ. Кортикостероиды (40 - 60 мг в день) обычно дают драматический лечебный эффект.

Миалгии (боли в в мышцах) при общих инфекционных заболеваниях (грипп, парагриппозные и др. инфекции) - часто встречающийся и хорошо известный феномен. Миалгии характерны для острой стадии инфекции. Они довольно типичны для бруцеллёза. Первичные инфекционные миозиты (вирусные, бактериальные и паразитарные) встречаются редко. Описана эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма); заболевание протекает в виде вспышек, чаще в детских коллективах, или спорадически. Боли в мышцах сопровождаются повышением температуры, головной болью, иногда рвотой, поносом. Боли локализуются в основном в мышцах живота и грудной клетки, протекают в виде сильнейших пароксизмов.

Полиомиозит и дерматомиозит. При полимиозите мышечные боли и мышечная слабость часто являются ведущими жалобами. Заболевание чаще встречается среди женщин и проявляется острым или подострым развитием слабости проксимально расположенных мышц (миопатический синдром), ранним появлением дисфагии, мышечным напряжением (болезненным уплотнением), сохранностью сухожильных рефлексов и вовлечением кожи (дерматомиозит). Часто вовлекаются и другие системы (лёгкие, сердце; в 20 % случаев дерматомиозит сопровождает карциному). У мужчин полиомиозит чаще носит паранеопластический характер, у женщин - аутоиммунный. Диагноз подтверждается биопсией мышц, электромиографией, повышенной СОЭ (в 60 % случаев) и креатинфосфокиназы (в 70 %).

Синдром «болезненных фасцикуляций и крампи» (синдром доброкачественных фасцикуляций; синдром крампи-фасцикуляций) проявляется только этими симптомами при отсутствии признаков денервации на ЭМГ; скорость проведения возбуждения также нормальная.

Метаболические миапатии, связанные с нарушением энергетического метаболизма включают расстройства метаболизма гликогена (гликогенозы V, VII, VIII, IX, X и XI типов); митохондриальные миопатии (недостаточность карнитин-пальмитиолтрансферазы

Недостаточность миофосфорилазы (болезнь Мак-Ардла, гликогеноз тип V) обычно начинает проявляться в молодом возрасте с болезненного мышечного напряжения (stiffness), крампи, контрактур и мышечной слабости, которые индуцируются интенсивной физической нагрузкой. Симптомы исчезают после периода покоя, но могут персистировать в течение нескольких часов. С годами проявления болезни становятся менее выраженными. Отмечается повышенный уровень креатинфосфокиназы. ЭМГ может быть нормальной или обнаруживать миопатические нар шения; биопсия показывает избыточные отложения гликогена с редукцией или отсутствием миофосфорилазы.

Недостаточность фосфофруктокиназы или болезньТаруи (Tarui), гликогеноз VII типа, проявляется симптомами, похожими на болезнь Мак-Ардла, но начинается в раннем детстве и реже сопровождается контрактурами. Диагноз подтверждается отсутствием фосфофруктокиназы и накоплением гликогена в мышцах. Креатинфосфокиназа повышается между приступами мышечной боли. Похожая картина описана и при других типах гликогенозов.

Недостаточность карнитин-пальмитоилтрансферазы проявляется с раннего, иногда неонатального возраста с эпизодов тошноты, рвоты, некетонемической гипогликемической комы. Эпизоды комы провоцируются голоданием, интеркуррентной инфекцией, а в более зрелом возрасте - и физической нагрузкой. У молодых взрослых людей с недостаточностью мышечного карнитина имеется проксимальная мышечная слабость и мышечные боли.

Возможны приступы мышечной боли, слабости и миоглобулинурии, провоцируемые длительной физической нагрузкой, особенно после жирной пищи. Биопсия мышц показывает накопление липидов. Уровень КФК обычно повышен.

Другие типы митохондриальных миопатий также проявляются мышечной слабостью, миалгией, которая провоцируется физической нагрузкой. Патология митохондрий обычно обнаруживается при электронной микроскопии.

Миоглобинемия. Миоглобин - белок, играющий важную роль в хранении кислорода и транспорте его к скелетным мышца. Миоглобинемия - ранний индикатор мышечного повреждения. Синдромы миоглобинемии (при механической травме типа краш-синдрома; отравлении миолитическими ядами, приводящими к токсическому миозиту; нарушениях артериального или венозного кровообращения в конечностях; ожогах; обморожениях; судорожных состояниях при столбняке, эпилепсии, генерализованной торсионной дистонии, злокачественном нейролептическом синдроме) сопровождаются, помимо прочих симптомов, мышечными болями и миоглобинурией.

Эозинофилии-миалгии синдром был описан в виде эпидемической вспышки среди лиц, принимавших L-триптофан. Он проявлялся миалгическим синдромом, утомляемостью, эозинофилией, пневмонией, отёками, фасциитом, алопецией, кожными проявлениями, миопатией, артралгией и нейропатией. Выраженные крампи и спазмы наблюдались в аксиальной мускулатуре в качестве позднего осложнения. Описаны также постуральный тремор и миокимия, а также миоклонус в качестве необычных отсроченных проявлений. С течением времени состояние улучшается, хотя хроническая миалгия и утомляемость, а также некоторые соматические проявления могут персистировать долго.

Миалгии наблюдаются иногда при синдроме Гийена-Барре в качестве симптома, предшествующего развитию вялых парезов, появление которых раскрывает причину миалгий.

Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия, гипернатриемия) при использовании диуретиков или слабительных; при гиперальдостеронизме или метаболическом ацидозе, нарушениях питания и мальабсорбции могут сопровождаться миалгиями и крампи. Исследование электролитного баланса здесь приобретает важное диагностическое значение.

Эндокринные миопатии (боли в мышцах) (связанные с гипотиреозом, гипертиреозом, гипопаратиреозом и гиперпаратиреозом). Гипотиреоидные миопатии различаются у младенцев, детей и взрослых. У младенцев и детей гипотиреоз часто приводит к генерализованному мышечному напряжению (stiffness), и гипертрофии, особенно заметной в икроножных мышцах, что получило название синдрома Кохера-Дебре-Семелайгна (Kocher-Debre-Semelaigne). Взрослые с гипотиреоидной миопатией проявляют умеренно выраженную слабость мышц плечевого и тазового пояса; три четверти этих больных жалуются на мышечные боли, крампи или мышечное напряжение. Мышечные гипертрофии иногда сопровождают этот синдром (синдром Гофмана - Hoffman). Редко наблюдается рабдомиолиз. Типично замедление как мышечного сокращения, так и релаксации (особенно на холоде). Возможно повышение уровня креатинфосфокиназы.

Мышечные боли и крампи часто наблюдаются при гипопаратиреозе и гиперпаратиреозе. В последнем случае точный механизм этих симптомов не известен.

Ятрогенные боли в мышцах (и крампи) могут наблюдаться после гастрэктомии, дегидратации и введения таких препаратов, как гамма-аминокапроновая кислота, винкристин, литий, сальбутамол, эметин, амфетамин, алкоголь, нифидипин, никотиновая кис лота, циклоспорин, леводопа, пенициллин. Выявление связи ми алгий с введением препарата подтверждает диагноз.

Психогенные боли в мышцах типичны для конверсионных расстройств и наблюдаются в картине других психогенных синдромов (двигательных, чувствительных, вегетативных). Иная кар тина хронического болевого синдрома свойственна депрессии (синдром «боль-депрессия»), которая может носить как явный, так и скрытый характер. Выявление эмоционально-аффективных и личностных расстройств и исключение органических причин миалгий имеет решающее значение для диагностики и терапии этих расстройств. Возможны боли в мышцах и при психозе.

Миалгии (боли в мышцах) - типичный симптом паразитарных миозитов (трихинеллёз, цистициркоз, токсоплазмоз); в настоящее время встречаются редко.

[10], [11], [12]

Местные (локализованные) боли в мышцах

Артериальная недостаточность нижней конечности (claudicatio intermittens) имеет характерные клинические проявления в виде периодических болей в икроножной мышце, возникающих во время ходьбы и исчезающей после остановки, подтверждается ультразвуковым исследованием магистральных артерий на ноге.

Миалгии при хронической венозной недостаточности обычно наблюдаются в ногах и сопровождаются другими симптомами флебопатии (варикоз, трофические нарушения); необходимо исключать другие возможные причины болевого синдрома.

Миофасциальный болевой синдром характеризуется триггерными точками и характерными отражёнными болями той или иной локализации. Для диагностики важно пальпаторное обследование мышц и знание типичных зон отражённых болей.

Височный артериит (системный грануломатозный васкулит с преимущественным поражением экстра- и интракраниальных артерий) сопровождается односторонней или двусторонней постоянной или пульсирующей болью в височной области. Выявляется извитая плотная и болезненная височная артерия на фоне других неврологических и соматических симптомов этого системного заболевания, поражающего преимущественно женщин зрелого и пожилого возраста (высокая СОЭ, лихорадка, анемия, снижение зрения и др.). Биопсия выявляет картину гигантоклеточного артериита. Болевой синдром усиливается при пальпации височной артерии и височных мышц, но чаще миалгический синдром имеет более генерализованный характер.

У здоровых людей локализованная мышечная боль чаще всего развивается после избыточной физической нагрузки на те или иные мышцы. Она носит транзиторный характер и обычно проходит в течение нескольких часов или дней.