Синдром запястного канала

В клинической картине синдром запястного канала проявляется парестезиями и болями в пальцах. Боли нередко иррадиируют в область предплечья, реже - в область плеча. Гипестезия ограничивается ладонной поверхностью I пальца, тыльной и ладонной поверхностью II - IV пальцев. Чувствительность на ладонной поверхности кисти не нарушается, так как кожная ветвь к внутренней половине ладони отходит от основного ствола срединного нерва несколько выше запястья и поэтому не сдавливается. В отличие от синдрома круглого пронатора при компрессии срединного нерва в запястном канале пареза сгибателей пальцев не выявляется. На уровне запястья от срединного нерва отходит двигательная ветвь, иннервируюшая мьшцы наружной части тенара I пальца - противопоставляющую, короткую отводящую и короткий сгибатель большого пальца. Последняя мышца имеет двойную иннервацию от срединного и локтевого нерва, поэтому при синдроме запястного канала четко выявляется только слабость противопоставления и отведения большого пальца. Нередко возникает гипотрофия возвышения I пальца. Гипергидроз в кисти возникает при этом заболевании чаще, чем гипогидроз. Основными диагностическими тестами являются запястный сгибательный тест и симптом поколачивания по проекции срединного нерва на уровне запястья. Дополнительное диагностическое значение имеют турникетный и элевационный тесты.

Дифференциальный диагноз различных топографических вариантов таких синдромов по ходу срединного нерва основывается на уточнении зоны парестезии, гипалгезии, участия соответствующих мышц (парез, гипотрофия), данных, полученных при поколачивают и сдавлении по ходу нерва, а также электрофизиологических. В клинической картине наибольший удельный вес занимают парестезии в дистальных отделах рук.

В ранние сроки заболевания первыми появляются ночные парестезии с большим постоянством и интенсивностью. Больные просыпаются с ощущением онемения и покалывания преимущественно во II - III пальцах или всей кисти. В начальной фазе заболевания эпизоды парестезии бывают по 1 - 2 - Зраза за ночь и исчезают через несколько минут после пробуждения. Затем ночные парестезии становятся частыми и тягостными, нарушающими сон. Содействуют ночным парестезиям длительный напряженный ручной труд в течение дня и положение рук на грудной клетке. Если больной с двусторонним туннельным синдромом во время сна поворачивается на бок, то парестезии раньше появляются в лежащей выше верхней конечности. Прекратить парестезии удается при потирании и встряхивании кисти, поколачивании или свешивании верхних конечностей за край постели, при ходьбе с махательными движениями.

В последующей фазе заболевания присоединяются и дневные парестезии. Провоцирует дневные парестезии интенсивный ручной труд с длительным напряжением мышц сгибателей пальцев (доение, переноска тяжестей, монтажные работы на конвейере, письмо и т. п.), а также движения верхними конечностями в поднятом положении (маляры, электромонтеры и др.).

Во время приступа парестезии большинство больных испытывает и боли в соответствующей верхней конечности неотчетливой локализации, преимущественно в дистальном отделе ее (пальцы, кисть, предплечье). Иногда боль распространяется в проксимальном направлении - до плечевого сустава. Боль носит тупой, ноющий характер и ощущается в глубоких тканях. По мере прогрессирования заболевания она усиливается и постепенно становится чрезвычайно выраженной, жгучей.

Ранним симптомом туннельного синдрома является утреннее онемение кистей, которое возникает раньше парестезии и боли. После сна больные ощущают одеревенение и припухлость кистей и пальцев рук, но отчетливо видимых признаков отека нет. Утреннее онемение кистей постепенно ослабевает и проходит через 20 - 60 мин. Наиболее частые варианты локализации нарушений чувствительности - ладонная поверхность III (92 % больных) и II пальцев (71 % больных). У половины больных наблюдается гипалгезия кожи IV пальца, а у 40 % - I пальца.

Двигательные нарушения при синдроме запястного канала появляются в поздней стадии поражения ветвей срединного нерва. Вначале выявляется парез соответствующих мышц, а спустя 2 3 педели становится заметной и их атрофия (в первую очередь атрофируются мышцы тенара). Для клинического анализа двигательных нарушений большое значение имеют варианты индивидуальной иннервации мышц тенара. При динамометрии сила сжатия на стороне туннельного синдрома меньше на 10 - 25 кг по сравнению со здоровой кистью.

Вегетативные расстройства при синдроме запястного канала встречаются часто и проявляются акроцианозом или побледнением (спазм сосудов пальцев), нарушением потоотделения (гипер- или гипогидроз, определяемые по нингидриновым дактилограммам), изменением трофики кожи и ногтей (гиперкератоз рогового слоя ладони, помутнение ногтевой пластинки и т. n.). Вазомоторные нарушения проявляются в повышенной чувствительности к холоду, похолодании кисти в периоды приступа парестезии, изменения окраски кожи пальцев. При значительной выраженности таких проявлений приходится проводить дифференциальный диагноз с болезнью Рейно. Затихание клинических проявлений после локальных инъекций гидрокортизона или после хирургической декомпрессии карпального канала подтверждает патогенетическую связь их с туннельным синдромом.

Наиболее часто синдром запястного канала приходится дифференцировать от неврологических проявлений шейного остеохондроза при дискогенном (спондилогенном) поражении спинномозговых корешков CVI - СVIII. Оба варианта неврологической патологии встречаются часто в одинаковых возрастных группах и нередко возможно сосуществование этих заболеваний у одного и того же больного. Можно выделить следующие дифференциально-диагностические признаки.

1. Спондилогенный корешковый синдром сопровождается вертебральными симптомами (сглаженность шейного лордоза, ограничение подвижности этого отдела позвоночника, болезненность паравертебральных точек при пальпации, спонтанная боль в области шеи - цервикалгия), напряжением паравертебральных мышц. Эти симптомы отсутствуют у больных с синдромом запястного канала.
2. Различны локализация нарушений чувствительности и последовательность распространения боли и парестезии. Расстройства болевой и тактильной чувствительности при синдроме запястного канала наблюдаются только в области дистальных фаланг тыльной поверхности пальцев, а при корешковом синдроме гипестезия распространяется на всю кисть и предплечье в зоне дерматома. Для шейного остеохондроза характерно возникновение боли и парестезии от области позвоночного столба и плечевого пояса с распространением в дистальном направлении. При синдроме запястного канала парестезии и боли начинаются в дистальном отделе верхней конечности. Только при значительном нарастании интенсивной боли она распространяется в проксимальном направлении до локтевого сустава и не выше плечевого сустава.
3. Двигательные нарушения при шейном корешковом синдроме распространяются на мышцы соответствующего миотома (эти мышцы расположены на кисти, предплечье и плече), снижаются глубокие рефлексы на руке. При синдроме запястного канала выявляются парез и гипотрофия только мышц тенара.
4. Тесты, провоцирующие парестезии в верхних конечностях, почти всегда вызывают парестезии в кисти и пальцах при синдроме запястного канала и отсутствуют при шейном остеохондрозе.
5. Локальные инъекции гидрокортизона в зону запястного канала устраняют боли и парестезии при этом тунельном синдроме. При шейном остеохондрозе такие инъекции неэффективны.

Рентгенологические находки шейного остеохондроза должны трактоваться только с учетом особенностей клинической картины, так как у Vj больных с синдромом запястного канала также обнаруживаются рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофического изменения в шейном отделе позвоночника.

Нередко приходится дифференцировать синдром запястного канала от спондилогенного синдрома лестничной мышцы (синдром Наффцигера), при котором парестезии и боли распространяются на всю верхнюю конечность, а после ночного сна заметны отечность (пастозность) руки, ее цианотичность. Может снижаться пульсация лучевой артерии при глубоком вдохе и пробе Эдсона. Гипестезия возникает не только на коже кисти, но и на предплечье, плече. Снижается сгибательно-локтевой рефлекс. Болезненны пальпация и напряжение передней лестничной мышцы. Все эти симптомы отсутствуют при синдроме запястного канала.

При двустороннем синдроме запястного канала следует исключить проявления полиневрита (токсический, токсико-инфекционный), эндогенной (дисметаболический) полинейропатии (диабетической, нефрогенной), вибрационной болезни.

Местные боли с иррадиацией их в дистальном и проксимальном направлениях от кисти бывают при поражении связок и сухожильных влагалищ. Иррадиация боли создает сложное впечатление о вовлечении в процесс нервов всей кисти. С синдромом запястного канала эту группу заболеваний сближает общий механизм развития болезни - перенапряжение сухожилий и мышц кисти. Часто отмечается сочетание поражения связок, влагалищ сухожилий и срединного нерва. При нем следует выделить компонент поражения ветвей срединного нерва и компонент поражения сухожилий и периостальных образований.

Часто встречается бопезнь де Кервена (стилоидит лучевой кости), при которой боль распространяется на кисть и I палец. Однако боли при этом локализуются по лучевой поверхности кисти и I пальца, чего не наблюдается при синдроме запястного канала. При болезни де Кервена боль наиболее выражен в с блести шиловидного отростка лучевой кости. Она провоцируется ульнарным отведением кисти; амплитуда такого отведения ограничена. Для верификации дпапюза проводят рентгенографию области шиловидного отростка с целью выявления отека мягких тканей и локального утолщения тыльной связки ладони над шиловидным отростком. При болезни де Кервена парестезии возникают редко и связаны со вторичным вовлечением поверхностной ветви лучевого нерва. В этих случаях гипестезия распространяется на дорсальную поверхность кисти, чего не наблюдается при синдроме запястного канала.

Боли и нарушения движений пальцев возникают при стенозирующем лигаментите сухожильных влагалищ сгибателей пальцев. В начале заболевания боль бывает у основания пальцев, иногда распространяется боль на тыльную поверхность кисти и I - II пальцев, что может создать ложное представление о вовлечении ветвей срединного нерва. При дифференциальном диагнозе учитывается, что боли усиливаются при сгибании и разгибании пальцев. К усилению боли приводит и пальпация этой области или давление на основание пальцев рабочим инструментом. В более поздней стадии затрудняется подвижность в межфаланговых суставах («защелкивающиеся пальцы»), дифференциальная диагностика становится нетрудной.

Синдром интерметакарпального канала возникает при поражении общего пальцевого нерва (n. digitalis communis) на уровне головок метакарпальных костей, который находится в специальном интерметакарпальном канале. При многократном форсированном разгибании пальцев в основной фаланге может развиться компрессионно-ишемическое поражение этого нерва. Боль при этом локализуется в области тыльной поверхности кисти и распространяется на межпальцевую зону. В фазе обострения эти боли нередко иррадиируют в проксимальном направлении, а также и в дистальные отделы предплечья. Сходная локализация болевых ощущений наблюдается и при обострении синдрома запястного канала, что может служить причиной ошибочного определения уровня поражения срединного нерва. При пальпации между головками метакарпальных костей возникают проекционные парестезии и боли в обращенных друг к другу поверхностях пальцев.

В развернутой стадии заболевания здесь же определяется зона гипалгезии. Такие локальные симптомы не наблюдаются у больных с синдромом запястного канала.

Синдром переднего межкостного нерва развивается при поражении ветви срединного нерва ниже круглого пронатора. В таких случаях малая дистальная ветвь этого нерва прилежит сначала к передней межкостной мембране, затем к тыльной поверхности надкостницы внутренней части лучевой кости, где делится на ряд коренных тонких веточек, проникающих в тыльную запястную связку и капсулу суставов запястья. Передний межкостный нерв иннервирует спереди лучезапястный и межзапястный суставы.

При поражении конечной ветви переднего межкостного нерва возникает боль в области запястья. Для диагностики этой нейропатии можно проводить новокаиновую блокаду нерва. Игла через мышцу - круглый пронатор - вводится до соприкосновения с костью, и затем кончик иглы слегка отводится к центру в направлении межкостной мембраны. После анестезии временно прекращается боль в запястье и улучшается функция кисти. Диагностике помогает и запястный гиперэкстензионный тест.

При повреждении общего ствола срединного нерва развивается паралич и атрофия всех иннервируемых мышц, утрачивается возможность сгибания I и II пальцев, противопоставления I пальца V (пятому). Это затрудняет схватывание предметов. Изменяется положение I пальца, он располагается в одной плоскости с остальными. Атрофия мышц тенара приводит к уплощению ладони, и кисть приобретает патологическую форму, напоминающую обезьянью лапу («обезьянья кисть»). Зона расстройства чувствительности из-за перекрытия соседними нервами меньше, чем территория болевых ощущений, и в основном локализуется на лучевой половине ладонной поверхности кисти и тыле дистальных фаланг II-III пальцев. Глубокая чувствительность утрачивается в концевом межфаланговом суставе II пальца. Нередки выраженные вазомоторные и трофические расстройства в области кожи кисти и ногтей (покраснение или побледнение, гипергидроз или ангидроз, гиперкератоз или истончение кожи, помутнение ногтей, язвы ногтевой фаланги II пальца). При частичном поражении срединного нерва бывает каузалгическая боль и hypesthesia dolorosa, что связано с наличием в составе этого нерва симпатических волокон. При выраженном каузалгическом синдроме развивается рефлекторная защитная иммобилизация конечностей с анталгической контрактурой.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]