Пациенты сталкиваются с дефицитом витаминов спустя годы после бариатрической операции

Новый обзор объясняет, почему опасные дефициты витаминов — от потери зрения до угрожающих жизни осложнений — вредят пациентам спустя годы после операции по снижению веса и как более тщательное наблюдение может спасти жизни.

Хотя бариатрическая хирургия является эффективным лечением тяжелого ожирения, она может приводить к дефициту питательных веществ. Исследователи провели систематический обзор, чтобы понять, какие именно дефициты питательных веществ возникают после бариатрической операции, какие факторы к этому способствуют и какие существуют стратегии профилактики. Этот обзор опубликован в журнале Clinical Obesity.

Бариатрическая хирургия: эффективное вмешательство при тяжелом ожирении

Согласно отчету 2022 года, один из восьми человек в мире живет с ожирением. Ожирение — это сложное заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жира в организме, что оказывает негативное влияние на здоровье. Лицам с тяжелым ожирением часто рекомендуют бариатрическую операцию, которая обычно называется операцией по снижению веса и включает изменения в системе пищеварения.

Бариатрическая хирургия — экономически эффективное вмешательство, чьи преимущества выходят за рамки потери веса. Например, эта операция доказала свою пользу в смягчении течения сахарного диабета 2 типа, улучшении гипертонии и снижении сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на преимущества, бариатрическая хирургия также связана с определенными осложнениями, такими как дефицит питательных веществ. Предыдущие исследования показали, что дефициты микронутриентов могут возникать даже спустя многие годы после операции.

Учитывая осложнения бариатрической хирургии, Европейская ассоциация по изучению ожирения (EASO) рекомендовала пожизненное послеоперационное наблюдение. Она советует пациентам ежедневно принимать микронутриентные добавки и регулярно проходить скрининг на дефициты питательных веществ. В Англии Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи (NICE) требует, чтобы пациенты проходили наблюдение у специализированных бариатрических служб не менее 2 лет. После этого пациентам рекомендуется проходить скрининг питания и получать соответствующую добавочную терапию в рамках модели совместного ведения.

Несмотря на рекомендации EASO и NICE, лишь около 5 % пациентов получают надлежащее долгосрочное наблюдение в первичной медико-санитарной помощи. Отсутствие доступа к специализированным службам, финансирование и недостаточная подготовка персонала по уходу вносят вклад в неадекватное послеоперационное сопровождение. Это оставляет пациентов уязвимыми для дефицитов питательных веществ, что может значительно повлиять на их здоровье.

Предыдущие исследования выявили множественные дефициты при долгосрочном наблюдении после бариатрической операции, включая дефициты витаминов E, D, A, K и B12. Однако текущий обзор акцентирует, что дефицит витамина D был зарегистрирован чаще всего (23 случая), за ним следуют дефицит витамина A (15 случаев) и меди (14 случаев), а такие распространенные дефициты, как железа и анемии, вероятно, недооценены, поскольку описания случаев обычно фокусируются на редких или наиболее тяжелых исходах.

Крайне важно изучать реальные клинические случаи пациентов после операций, чтобы выявить дефициты питательных веществ и проблемы, с которыми они сталкиваются при наблюдении. Эта стратегия поможет выявить факторы, способствующие дефицитам, и причины вариабельности лечения.

О обзоре

В настоящий систематический обзор включены все взрослые, перенесшие различные типы бариатрической хирургии — такие как установка гастрального кольца, рукавная гастрэктомия, желудочное шунтирование и дуоденальное переключение — и развившие после операции дефицит одного или нескольких микронутриентов, входящих в национальные рекомендации по мониторингу. Менее распространенные процедуры, такие как тоще-кишечное шунтирование, вертикальная бандажная гастропластика, одноанастомозное желудочное шунтирование и комбинации, например рукавная гастрэктомия с дуоденальным переключением, также были представлены в нескольких случаях.

В исследование включались только пациенты, прошедшие бариатрическую операцию ≥ 2 лет назад, так как в этот период пациентов переводят от специализированных служб в первичную помощь. Все релевантные статьи, опубликованные с января 2000 по январь 2024 года, были извлечены из баз данных MEDLINE и EMBASE.

Влияние дефицита витаминов у пациентов после бариатрической хирургии

Всего было получено 83 случая, соответствовавших критериям включения, описанные в 74 статьях. Большинство выбранных случаев были из США, за ними следовали Италия, Бельгия, Испания, Великобритания, Франция, Греция, Австралия, Германия, Израиль, Австрия, Дания, Тайвань, Бразилия, Канада и Нидерланды.

Примерно 84 % участников были женщинами, 16 % — мужчинами, возрастом от 22 до 74 лет. Следует отметить, что в обзор также попали беременные, послеродовые и кормящие женщины. Некоторые из этих случаев включали серьезные осложнения у младенцев, включая внутричерепное кровоизлияние, микрофтальмию, преждевременные роды и даже смерть, что подчеркивает тяжесть нелеченого дефицита в этой группе.

Большинство участников перенесли желудочное шунтирование по Ру (RYGB), за ним следовали билиопанкреатическое диверсионное шунтирование (BPD), классическое желудочное шунтирование, лапароскопическая установка гастрального кольца, дуоденальное переключение и тоще-кишечное шунтирование. Ограниченное число пациентов также перенесли рукавную гастрэктомию, одноанастомозное желудочное шунтирование, вертикальную бандажную гастропластику и комбинации «рукав + дуоденальное переключение». Период после операции варьировался от 2 до 40 лет.

Из 83 случаев в 65 отмечался один выявленный дефицит, проявившийся клиническими жалобами; в остальных описывались множественные дефициты. Среди 65 случаев пациенты демонстрировали дефициты витаминов A, D, меди, цинка, витамина B12 и фолиевой кислоты, тиамина и селена.

Пациенты с дефицитом витамина A часто развивали офтальмологические симптомы, такие как куриная слепота, ухудшение зрения, язва роговицы, боль и светобоязнь глаз. Им назначали пероральные добавки витамина A, внутримышечные (IM) или внутривенные (IV) замены через тотальное парентеральное питание (TPN). Некоторым пациентам применяли глазные мази с витамином A или другие офтальмологические средства.

Пациенты с дефицитом меди также имели дефициты витамина A, железа, цинка, витамина D и витамина B6. У этих пациентов развивалась хроническая печеночная недостаточность наряду с неврологическими (например, невропатическая боль, парестезии, слабость, потеря чувствительности, атаксия, нарушение походки и падения) и офтальмологическими (например, потеря и размытость зрения) симптомами. Лечение пероральными микронутриентными добавками оказывало положительный эффект.

У некоторых пациентов выявлялся исключительно дефицит витамина D, у других — сочетание нескольких дефицитов. Эти пациенты чаще страдали от мышечно-скелетных симптомов, таких как боли в суставах и костях, снижение подвижности, мышечная слабость, остеопороз и вторичный гиперпаратиреоз. Пациентам назначали добавки витамина D различными путями введения, формами и дозировками, однако частыми проблемами были недостаточное дозирование и ошибочный диагноз.

Пациенты с дефицитом цинка часто развивали дерматологические проявления, а пациенты с дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты — рецидивирующие эритематозные язвы, одышку и усталость. Дефицит тиамина вызывал энцефалопатию Вернике и неврологические признаки. Ни у одного пациента дефицит селена не был выделен как единственный первичный; он присутствовал лишь в составе нескольких дефицитов.

Беременные и послеродовые женщины преимущественно развивали дефициты витаминов A, K, B12 и цинка, что влияли на рост и развитие плода.

Небалансированная диета, недостаточная витаминная поддержка, чрезмерное потребление алкоголя, задержка диагностики, неадекватное наблюдение, недостаток знаний медицинских работников и недостаточная образовательная работа с пациентами были определены как факторы, способствующие дефициту витаминов и негативным последствиям для здоровья после бариатрической операции.

Обзор подчеркивает, что некоторые дефициты, при их несвоевременном выявлении, приводили к постоянной инвалидности или даже к смерти, что иллюстрирует важность раннего обнаружения и вмешательства. Исследование акцентирует необходимость ранней идентификации и коррекции дефицитов, чтобы предотвратить нежелательные исходы у пациентов.