Уведомление и ведение половых партнеров с ЗППП

Почти во всех случаях партнеры пациентов с ЗППП должны быть обследованы. Если диагноз излечимого ЗППП является вероятным, следует назначать соответствующие антибиотики даже при отсутствии клинических признаков инфекции и до получения результатов лабораторных исследований. Во многих штатах местные или федеральные отделы здравоохранения могут помочь в выявлении партнеров пациентов с некоторыми ЗППП, особенно с ВИЧ-инфекцией, сифилисом, гонореей и хламидиозом.

Медицинские работники должны убеждать пациентов с ЗППП, что им следует оповестить своих половых партнеров о возможном заражении, включая тех, которые не имеют симптомов, и посоветовать этим партнерам обратиться в клинику для обследования. Этот вид выявления партнеров известен как" уведомление партнера пациентом'. В ситуациях, когда уведомление пациентом может быть не эффективным или невозможным, сотрудники клинических служб должны оповестить половых партнеров данного пациента либо посредством "уведомления по соглашению", либо уведомлением с помощью патронажной службы. "Уведомление по соглашению" - это способ выявления партнеров, при котором пациент соглашается сам оповестить своих партнеров в течение определенного промежутка времени. Если партнеры не явятся в течение этого временного периода, то используется патронажная служба, т. е. партнеры, названные инфицированным пациентом, выявляются и консультируются сотрудниками учреждений здравоохранения.

Разрыв цепи передачи является решающим для контроля ЗППП. Дальнейшая передача и реинфицирование излечимыми ЗППП могут быть предупреждены, если удалось выявить половых партнеров для диагностики, лечения, вакцинации и консультирования. Когда врач направляет инфицированных пациентов в местные или федеральные отделы здравоохранения, прошедший специальную подготовку персонал может провести с ними собеседование для выяснения имен и местонахождения всех сексуальных партнеров. Каждое отделение здравоохранения сохраняет в тайне участие пациентов в выявлении партнеров. Поэтому, учитывая конфиденциальность предоставленной ими информации, многие пациенты предпочитают, чтобы уведомление партнеров проводили официальные лица органов здравоохранения. Однако, сотрудники органов здравоохранения не всегда могут обеспечить соответствующую профилактику контактным лицам всех пациентов с ЗППП. В ситуациях, когда количество партнеров, имена которых могут быть не известны пациентам, значительно, например, среди лиц, которые предлагают сексуальные услуги в обмен на наркотики, активное выявление ЗППП у лиц, подверженных высокому риску, может быть более эффективным для прерывания дальнейшей передачи инфекции, чем мероприятия, проводимые медиками для выявления партнеров. Рекомендации по ведению половых партнеров и рекомендации по выявлению партнеров при специфических ЗППП, включены в соответствующие разделы данного руководства.

Регистрация ЗППП и конфиденциальность

Точная идентификация и своевременное сообщение о случаях ЗППП являются частью успешного контроля заболеваемости. Отчетность важна для оценки тенденций заболеваемости, выделения необходимых средств, и помогает персоналу местных органов здравоохранения выявить половых партнеров, которые могут быть инфицированы. О ЗППП/ВИЧ, а также случаях СПИДа, необходимо сообщать в соответствии с местными требованиями.

Сифилис, гонорея и СПИД являются регистрируемыми заболеваниями в каждом штате. Хламидийная инфекция регистрируется в большинстве штатов. Перечень других ЗППП, подлежащих регистрации, в т. ч. и бессимптомной ВИЧ-инфекции, в разных штатах различен и врачи должны быть осведомлены о местных требованиях к составлению отчетности. Отчетность может быть основана на клинических и/или лабораторных данных. Медицинские работники, не знакомые с местными правилами, касающимися регистрации заболеваний, должны обращаться за советом в местные отделы здравоохранения или ознакомиться с программой контроля ЗППП в данном штате.

Сообщения о случаях ЗППП и ВИЧ-инфекции проводятся в условиях строгой конфиденциальности и в большинстве случаев пациенты защищены законом от принудительного вызова повесткой. В дальнейшем, прежде, чем начать наблюдение за случаем ЗППП, уполномоченные по проведению программы должны проконсультироваться с медицинским работником, наблюдающим пациента, для верификации диагноза и лечения пациента.

Беременные женщины

Внутриматочная или перинатальная передача ЗППП может привести к гибели или тяжелой патологии плода. Необходимо расспросить беременную женщину и ее половых партнеров о ЗППП и проконсультировать их о возможности развития инфекции у новорожденного.

Рекомендованные скрининговые тесты

• Серологический тест на сифилис нужно проводить всем беременным женщинам при их первом посещении во время беременности. В популяциях, где нет возможности для проведения полноценного пренатального наблюдения, быстрый плаз-мореагиновый тест (RPR) и лечение женщин, (если результаты теста положительные) необходимо проводить в момент выявления беременности. Для пациенток из групп высокого риска скрининг необходимо повторить в третьем триместре и перед родами. В некоторых штатах проводится обязательный скрининг всех женщин перед родами. Ни один новорожденный не может быть выписан из больницы, если серологическое исследование на сифилис не проводилось у матери хотя бы один раз во время беременности и, желательно, еще раз к моменту родов. Все женщины, у которых произошли роды мертвым плодом, должны быть обследованы на сифилис.
• Серологический тест на поверхностный антиген (HBsAg) вируса гепатита В (ВГВ) нужно проводить всем беременным женщинам при их первом посещении во время беременности. Женщинам с отрицательным результатом на HBsAg, подверженным высокому риску инфицирования ВГВ (т.е., УНВ-наркоманы, пациентки с ЗППП), следует проводить повторное исследование на HBsAg на поздних сроках беременности.
• Тест на Neisseria gonorrfioeae нужно проводить при первом посещении во время беременности женщинам из групп риска, или женщинам, проживающим в районах с высоким превалированием N. gonorrhoeae. Повторный тест следует проводить в третьем триместре беременности тем женщинам, которые продолжают подвергаться риску.
• Тест на Chlamydia trachomatis следует проводить в третьем триместре беременности женщинам с повышенным риском (моложе 25 лет, имеющие нового или более, чем одного партнера) для того, чтобы предотвратить послеродовые осложнения у матери и хламидийную инфекцию у младенца. Скрининг в первом триместре беременности может предупредить развитие неблагоприятных воздействий хламидийной инфекции во время беременности. Однако, доказательства неблагоприятного воздействия хламидийной инфекции на течение беременности минимальны. Если скрининг проводится только в первом триместре беременности, до родов остается длительный период времени, в течение которого может произойти заражение.
• Тестирование на ВИЧ-инфекцию должно быть предложено всем беременным женщинам при их первом посещении.
• Обследование на бактериальный вагиноз (БВ) в начале второго триместра может быть проведено у бессимптомных женщин с высоким риском преждевременных родов (имеющих в анамнезе преждевременные роды).
• Мазок на цитологическое исследование по Папаниколау (Пап) нужно проводить при первом посещении, если в истории болезни нет соответствующей записи за последний год.

Другие вопросы

Другие относящиеся к ЗППП вопросы, которые необходимо принимать во внимание:

• При ведении беременных женщин с первичным генитальным герпесом, гепатитом В, первичной цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВ), стрептококковой инфекцией группы В и женщин с сифилисом, у которых имеется аллергия к пенициллину, может возникнуть необходимость их направления к консультанту по ведению таких пациентов.
• Следует подавать сведения о беременных женщинах, у которых выявлен HBsAg, в местные органы здравоохранения и/или органы здравоохранения штата, для того, чтобы быть уверенными, что эти случаи зарегистрированы в системе ведения случаев гепатита, и их новорожденным будут проведены соответствующие профилактические мероприятия. Кроме того, следует вакцинировать лиц, бывших в тесном бытовом и половом контакте с HBsAg-положительной женщиной.
• При отсутствии поражений в течение третьего триместра беременности рутинные культуральные исследования для выявления вируса простого герпеса (ВПГ) не показаны женщинам с рецидивирующим генитальным герпесом в анамнезе. Однако, выделение ВПГ от таких женщин во время родов может указать на тактику ведения новорожденного. "Профилактическое'' кесарево сечение не показано для женщин без активных генитальных поражений во время родов.
• Наличие генитальных бородавок не является показанием для кесарева сечения.

Для более подробного обсуждения этих вопросов, а также вопросов, касающихся инфекций, которые не передаются половым путем см. Руководство по перинатальному наблюдению [6].

ПРИМЕЧАНИЕ: К руководствам по скринингу беременных женщин относятся: Guide to Clinical Preventive Services, Guidelines for Perinatal Care, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Technical Bulletin: Gonorrhoeae and Chlamidial Infections, Recomendations for the Prevention and Management of Chlamydia trachomatis Infections and Hepatitis В Virus: A Comprehensive Strategy for Eliminating Transmission in the Unated States through Universal Childhood Vaccinations: Recommendation of the Immunisation Practices Advisory Commitee (ACIP). Эти источники дают не всегда одинаковые рекомендации. Guide to Clinical Preventive Services рекомендует проведение скринингового обследования пациентов, подверженных риску, на хламидии, но при этом указывается, что оптимальные промежутки времени, через которые следует проводить эти обследования - не определены. Так, Guidelines for Perinatal Care рекомендует обследование на хламидии для женщин из групп высокого риска проводить при первой явке и повторять тестирование в третьем триместре беременности. Проводить скрининг беременных женщин на ЗППП рекомендуется на основании степени тяжести этих заболеваний и возможности развития осложнений, распространенности в популяции, стоимости, медицинских/юридических соображений (включая законы штатов) и других факторов. Рекомендации по скринингу, содержащиеся в этом руководстве более обширны (например, рекомендуется обследовать больше женщин на большее количество ЗППП, чем в других руководствах) и сравнимы с другими руководствами, выпущенными CDC. Врачам следует выбирать стратегию скрининга в соответствии с особенностями данной популяции и ее окружения, руководствуясь поставленными целями выявления случаев ЗППП и их лечения.

Подростки

Медицинским работникам, оказывающим помощь подросткам с ЗППП необходимо иметь в виду некоторые особенности, касающиеся этих индивидуумов.

Уровень заболеваемости большинством ЗППП среди подростков самый высокий в популяции; например, заболеваемость гонореей самая высокая у девушек в возрасте 15-19 лет. Клинические исследования показали, что распространенность хламидийных инфекций и, возможно, инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ), также самая высокая среди подростков. Кроме того, данные эпид-надзора показывают, что 9% подростков с гепатитом В, или признавали половые контакты с лицами, имеющими хроническую инфекцию, или имели многочисленных половых партнеров, или имели преимущественно гомосексуальные контакты. Осуществляя национальную стратегию прекращения распространения ВГВ в США, ACIP рекомендует вакцинировать всех подростков вакциной против гепатита В.

Подростки с наиболее высоким риском заражения ЗППП включают юношей-гомосексуалистов, сексуально-активных гетеросексуалов, клиентов клиник ЗППП и наркоманов-УНВ. Наиболее юные (моложе 15 лет), сексуально-активные подростки, особенно подвержены риску инфицирования. Высокий риск заражения ЗППП у подростков обусловлен тем, что они часто имеют незащищенные половые контакты, биологически более восприимчивы к инфицированию и находят множество препятствий для обращения за медицинской помощью.

Медицинские работники должны учитывать эти факторы риска и общий недостаток знаний и понимания последствий ЗППП подростками и предложить руководство по первичной профилактике для того, чтобы сформировать у молодых людей здоровое сексуальное поведение и предотвратить установку образцов поведения, которые могут подорвать сексуальное здоровье. За редким исключением, все подростки в США имеют право дать согласие на конфиденциальную диагностику и лечение ЗППП. Медицинская помощь в этих условиях может быть предоставлена без согласия родителей или даже без их уведомления. Более того, в большинстве штатов подростки могут дать согласие на консультирование и тестирование на ВИЧ. Право на согласие подростков на вакцинацию варьирует в зависимости от штата. Некоторые штаты считают, что для вакцинирования, также, как и для лечения ЗППП, согласия родителей не требуется. Медработники должны понимать, насколько важна конфиденциальность для подростков и прилагать все усилия для ее обеспечения при лечении ЗППП у подростков.

Стиль и содержание консультирования, а также просвещение по вопросам здоровья должны быть адаптированы для подростков. Обсуждение должно соответствовать уровню развития пациента и быть направлено на выявление риска в поведении, такого, как употребление наркотиков или беспорядочные половые связи. Тактичное поведение врача и подробное выяснение анамнеза особенно важны для подростков, которые могут не осознавать, что их поведение включает факторы риска. Врачебную помощь и консультирование следует оказывать доброжелательно и без осуждения.

Дети

Лечение детей с ЗППП требует тесного взаимодействия между клиницистами, лабораториями и организациями по защите детей. Исследования, если они необходимы, должны проводиться без промедления. Некоторые заболевания, такие как гонорея, сифилис и хламидиоз, если они приобретены после неонатального периода, практически в 100% случаев указывают на половой контакт. В отношении других заболеваний, таких как ВПЧ-инфекция и вагинит, связь с половым контактом не так очевидна (см. Сексуальное насилие и ЗППП).

[1], [2], [3], [4], [5], [6],