Анатомические условия и тип выполняемой подтяжки лица

Основополагающее решение о типе хирургической подтяжки лица, который будет применен у конкретного пациента, базируется, прежде всего, на состоянии пациента, зафиксированном на момент физикального обследования во время консультации. Не всем пациентам для достижения удовлетворительного результата требуется одинаковое хирургическое вмешательство. Есть три основных типа операций подтяжки лица, в основе которых лежат общие категории хирургического вмешательства, требуемого для достижения удовлетворительного результата. В этой главе будет дано описание операций с минимальной отсепаровкой, с созданием складок или сшиванием внахлестку подлежащей SMAS, с обработкой подкожной мышцы шеи или с проникновением в более глубокие слои лица, включая поднадкостничный доступ. Большинство решений принимается на основании состояния пациента, взглядах хирурга в отношении того, что он ожидает в качестве отдаленных результатов хирургического вмешательства.

В основе фундаментальной идеи подтяжки лица прежде всего лежат определенные анатомические взаимоотношения тканей. Здесь важна эластичность и состояние покрывающей кожи, включая степень повреждения солнечным излучением и формирования морщин. Необходимо учитывать взаимоотношение с подкожной жировой тканью, включая изменение положения под действием гравитации, истинное опущение или неправильное накопление и распределение. Фасциальная структура лица, его средней зоны и шеи такова, что лицевая мускулатура окутана непрерывной фасцией, распространяющейся до околоушной области. Эта фасция, граничащая с подкожной мышцей шеи, представляет собой SMAS, впервые описанную Mitz и Peyronnie как динамическую сократительную и фибромускулярную сеть. Фасция, лежащая еще глубже, является поверхностным листком глубокой фасции шеи, окутывающей и покрывающей грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а также околоушные ткани. Она находится поверх поверхностного слоя фасции височной мышцы, а также надкостницы лобной кости. SMAS граничит с сухожильным шлемом свода черепа. На шее спереди подкожная мышца может быть гребенчатой, образуя соединительные петли. Часто отмечается птоз и расхождение передних краев подкожной мышцы шеи, что образует полосы на шее. Это очень существенно, что имеется слой SMAS, позволяющий проводить хирургическую подтяжку лица в более глубокой плоскости, чем это делалось при первых ритидэктомиях. В цефалическом и заднем направлениях выделялась, отсепаровывалась, иссекалась и ушивалась только кожа, которая в силу присущего ей феномена наползания и обратного сокращения часто не удерживалась на месте продолжительное время. Поэтому, когда вмешательство осуществлялось только в этом слое, эффективность хирургической подтяжки была кратковременной. Кожа, особенно в средней и центральной зонах лица, непосредственно связана со SMAS прочными фиброзными волокнами дермы. Нередко эти волокна сопровождаются сосудами, пенетрирующими из глубоких сосудистых систем в поверхностное кожное сплетение. Легко продемонстрировать, что поднятие и перемещение слоя SMAS с ее неотъемлемыми связями с подкожной мышцей шеи и мышцами средней части лица поднимают и перемещают кожу таким же образом. Верхнезадний вектор натяжения этой фасции перемещает ткани лица в положение, придающее ему более юный вид. Воздействие гравитации на эти анатомические структуры непосредственно исправляется операциями хирургической подтяжки лица.

Важно также понимать анатомические соотношения чувствительных и двигательных нервных ветвей лица, обеспечивающих чувствительность кожи, а также функционирование мимических мышц. Это относится к последствиям хирургической подтяжки для всех пациентов, так как потеря чувствительности и парестезии, которые обычно бывают временными, могут стать постоянными. V пара черепно-мозговых нервов обеспечивает чувствительность кожных поверхностей лица, головы и шеи. Тот факт, что выполнение любого типа хирургической подтяжки лица требует отсепаровки определенной части кожи в околоушной и заушной областях, делает необходимым разобщение иннервации этой части лица. Обычно, если основная ветвь большого ушного нерва не повреждена, кожная чувствительность восстанавливается в относительно короткие сроки. Пациент может заметить это в первые 6-8 недель, но иногда для полного восстановления требуется от 6 месяцев до года. В редких случаях пациент может жаловаться на общее снижение чувствительности кожи по сравнению с дооперационным уровнем больше года. Симпатическая и парасимпатическая реиннервация кожи происходит в послеоперационном периоде быстрее. Хотя наиболее часто повреждается при подтяжке лица большой ушной нерв в месте его пересечения с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, это редко приводит к постоянной утрате чувствительности уха и околоушной кожи. Прямое повреждение этой очень большой и заметной нервной ветви может произойти в процессе отделения кожи от ее прикреплений к поверхностному слою фасции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, при рассечении этой фасции. Если повреждение обнаружено во время операции, показано сшивание нерва; восстановления его функции следует ожидать в течение 1-2 лет.

Двигательные ветви к мимический мускулатуре лица находятся в потенциальной опасности при хирургической подтяжке. После выхода за пределы околоушной жевательной фасции ветви лицевого нерва становятся очень поверхностными. Ветвь у края нижней челюсти подвергается риску, в месте пересечения костного края челюсти глубже подкожной мышцы и поверхностного слоя глубокой фасции шеи. Методики, требующие отсепаровки глубокого слоя, предусматривают подсечение SMAS в средней зоне лица, в связи с чем возникает опасность повреждения ветвей, идущих к круговой, скуловой и щечной мышцам. Иннервация этих мышц осуществляется со стороны их внутренней поверхности, и даже диссекция в глубокой плоскости будет проходить поверхностнее них. Прямая визуализация нерва является этапом операции и будет обсуждена далее в этой главе.

В ходе хирургической подтяжки лица, как с подтяжкой лба, так и без нее, наиболее часто повреждается лобная ветвь лицевого нерва. На уровне скуловой дуги она располагается очень поверхностно и идет тотчас глубже подкожных тканей, находясь под тонким слоем височной части SMAS, а затем иннервирует внутреннюю поверхность лобной мышцы, наибольший риск повреждения данной ветви при пересечении этой области примерно на 1,5-2 см кпереди от уха, по середине расстояния между латеральным краем глазницы и височным пучком волос. Для предотвращения травмы нерва необходимо, чтобы хирург понимал анатомические взаимоотношения слоев лица и височной области. Можно поднять кожу на всем пространстве до латерального угла глаза, кожу околоушной области, покрывающую скуловую дугу, до круговой мышцы, а также проводить диссекцию непосредственно в подкожном слое. Помимо этого, хирург может свободно проводить диссекцию под лобной фасцией, под сухожильным шлемом, поверхностнее надкостницы и поверхностной фасции височной мышцы без повреждения лобной ветви лицевого нерва, который находится поверхностнее этого бессосудистого слоя. Однако на уровне скуловой дуги нужно перейти под надкостницу, иначе произойдет повреждение лицевого нерва, который располагается в той же тканевой плоскости, покрывающей скуловую дугу. Реиннервация лобной мышцы при повреждении нерва в этой области может произойти, а может и не произойти.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]