Дерматокосметология подросткового возраста

В повседневной практической работе дерматологу и дерматокосметологу приходится все чаще принимать лиц подросткового возраста. Этот факт можно объяснить все большей востребованностью квалифицированных косметологических услуг среди населения, хорошей осведомленностью подростков и их родителей, а также, нередко, желанием самих подростков изменить собственную внешность. В настоящее время специалисты далеки от того, чтобы запрещать все известные салонные процедуры подросткам. Вместе с тем при выборе процедур профессионалу следует ориентироваться на ряд анатомо-физиологических особенностей кожи у лиц в данном возрастном диапазоне, а также на наиболее часто встречающиеся дерматозы у детей и подростков.

Для кожи детей и подростков характерно меньшее количество рядов клеток в эпидермисе. Так, количество рядов клеток шиповатого слоя составляет 2-7, в то время как у взрослых - от 3 до 8-15 рядов. Зернистый слой представлен 1-2 рядами клеток (у взрослых - 1-3). Исследователи отмечают также меньшую толщину ротового слоя на различных участках кожи. Известно, что рН поверхности кожи подростков имеет более щелочной показатель, чем у взрослых. Накоплены сведения о большей проницаемости рогового слоя для лекарственных и токсичных веществ у детей от 10 до 16 лет. Перечисленные особенности строения эпидермиса и его рогового слоя указывают на несовершенство барьерных свойств кожи, с одной стороны, и высокую ее проницаемость, с другой. Следовательно, подросткам крайне нежелательны все процедуры, которые резко нарушают барьерные свойства кожи, в частности брашинг, глубокий пилинг, дермабразия и др. С осторожностью следует осуществлять все физиотерапевтические процедуры, связанные с улучшением доставки того или иного агента вглубь кожи,  - ультразвук и  ионофорез.  При этом следует проявлять особую осмотрительность при введении топических стероидов с помощью ультразвука (например, для лечения гипертрофических и келоидных рубцов). При проведении процедур, меняющих рН поверхности кожи (дезинкрустация, пилинги), рекомендуют ориентироваться на индивидуальную переносимость.

Отличительной особенностью состава кожи детей и подростков является ее повышенная гидратация. Если кожа взрослого содержит 6-8% воды то в коже детей старшего возраста и подростков находится до 10-15% воды всего организма. Отмечают ненормальную склонность к задержке воды при различных патологических процессах, таких как простой герпес, стрептококковое импетиго и др. Данную особенность профессионалы обычно учитывают при диагностике указанных дерматозов. Вместе с тем склонность к задержке жидкости в коже важно иметь в виду и при проведении любой инвазивной процедуры, например чистки лица. Для уменьшения локальной задержки жидкости после процедур может быть рекомендована микротоковая терапия в режиме лимфодренажа.

К наиболее часто встречающимся дерматозам у подростков, обращающихся к косметологу, можно отнести акне и атопический дерматит. В любом случае в салоне следует назначить адекватный базовый уход за кожей в соответствии с ее типом (бережное очищение, адекватное увлажнение, эффективная фотопротекция) и патогенетическую терапию с учетом клинической формы и остроты процесса.

При акне подросткам могут назначаться чистка кожи, подсушивающие и противовоспалительные маски, дарсонвализация (прижигающее действие - большие дозы), терапевтический лазер, поверхностный пилинг, дезинкрустация, процедура космеханики, оксигенотерапия, фотохромотерапия, фотодинамическая терапия. Важным является тот факт, что отсутствие или неполноценность должной патогенетической терапии к моменту начала процедур может вызвать обострение течения акне. Что касается ультрафиолетового облучения, то эта процедура может быть рекомендована лишь по окончании курса терапии и у тех подростков, которые отмечают улучшение течения акне в летнее время. В противном случае при воздействии УФО происходит лишь временная «маскировка» дефектов, а в дальнейшем (через 2-3 нед после инсоляции) возникает следующее обострение. При индуративных акне с застойными явлениями может быть рекомендован массаж по Жаке, оксигенотерапия. Любой массаж в подростковом возрасте должны производиться без использования масел с целью избежания комедогенного эффекта последних.

Чистка кожи, или так называемая «комедоэкстракция», является важной дополнительной процедурой при ведении пациентов с акне. Учитывая современные представления о нарушениях барьерных свойств кожи у пациентом с акне, чистка должна быть максимально щадящей. В частности, вэпоризаи ция может способствовать дальнейшему разрушению барьерных свойств кожи, усиливать транеэпидермальную потерю воды, приводя к дегидратации кожи. К наиболее целесообразным вариантам чистки у подростков можно отнести чистку с так называемым «прохладным гидрированием», позволяющим избегать вапоризации. Существенно облегчает процедуру чистки предшествующая наружная терапия ретиноидами (адапален - Дифферин) или азелаиновой кислотой (Скинорен) в течение хотя бы 2-3 нед. В последние годы все более привлекательной становится ультразвуковая чистка, обеспечивающая хороший косметический эффект после курса процедур.

Хотелось бы также подчеркнуть, что чистка не должна подменять патогенетическую терапию при акне, а лишь дополнять ее. Чистка не показана при преобладании воспалительных элементов, в особенности пустулезных. Если косметолог видит необходимость назначения данной процедуры при наличии пустулезных акне, то следует подготовить кожу бензоилпероксидом (Базирон AС) в течение 10-14 дней, а затем производить процедуру.

Что касается коррекции рубцов и поствоспалительной пигментации, то желательно достичь клинического улучшения акне до проведения различных отбеливающих (LHE-терапия, пилинги) и выравнивающих процедур (пилинги). Если косметолог видит необходимость назначения указанных процедур, то следует выбирать наиболее щадящие методы воздействия (например, поверхностный, реже средней глубины пилинг и микродермабразия, LHE-терапия). Обычно такие процедуры проводят уже после окончания периода полового созревания и стабилизации течения акне.

Одним из осложнений акне могут быть милиумы. При склонности к формированию милиумов важно с самых начальных этапов терапии ориентироваться на современные препараты, обладающие кератолитическим и комедолитическим действием (адапален - Дифферин, азелаиновая кислота - Скинорен). Появлению милиумов может отчасти способствовать дегидратация рогового слоя у пациентов с акне. Таким пациентам показаны увлажняющие средства и процедуры (например, увлажняющие маски). Рекомендуется механическое удаление милиумов с помощью иглы, реже их убирают с помощью лазера. За 1-2 нед до удаления может быть проведена подготовка кожи (с использованием средств, содержащих азелаиновую, салициловую кислоту, гидроксикислоты), облегчающая процедуру вылущивания милиумов. Аналогичная тактика ведения пациентов может быть предложена при наличии первичных милиумов, которые рассматривают как порок развития. При ведении подростков с атоническим дерматитом в условиях косметического салона специалисту необходимо учитывать индивидуальный и семейный атонический анамнез. Могут быть использованы микротоковая терапия (особенно, при локализации процесса на коже лица, стероидной зависимости и др.), увлажняющие маски, ультразвуковая чистка, оксигенотерапия. При выборе косметических линий специалисты обычно ориентируются на предназначенные для ухода за чувствительной кожей и восстанавливающие барьерные свойства кожи (например, линия «Коко»). Не показано Проведение раздражающих процедур, нарушающих барьерные свойства кожи (вапоризация, брашинг, дезинкрустация, вакуумный массаж, пилинг, лазерная «шлифовка», микродермабразия, дермабразия  и др.),  использование косметики с резким запахом, содержащей аллергены, а также активное выполнение косметических процедур в сезон, типичный для обострения атопического дерматита. Обострению атонического дерматита на фоне косметических процедур может способствовать также отсутствие должной патогенетической терапии. Кроме того, в последние годы все большую популярность приобретают системные препараты, предназначенные для восстановления барьерных свойств кожи, содержащие омега-жирные кислоты (например, омеганол, Омега-3, Эльтеанс). При появлении первых признаков начинающегося обострения атопического дерматита (ухудшение течения атопического хейлита, эритема, отек лица) рекомендован отказ от проведения любых процедур и назначение терапии в соответствии с тяжестью обострения (топические глюкокортикоиды, Н2-гистаминоблокаторы 2-го или 3-го поколения, психотропные препараты, растительные стимуляторы продукции кортизола, пероральные детоксицирующие средства и др.).

Помимо акне и атопического дерматита у подростков, обращающихся к косметологу, может быть выявлен, в качестве сопутствующего заболевания псориаз. При выборе косметических процедур в таких случаях важно ориентироваться на стадию процесса. Наибольшей осторожности требует прогрессирующая стадия болезни. Для нее характерны периферический рост ранее возникших элементов, появление новых милиарных папул и центральный характер шелушения, при котором краевая зона папулы остается свободной от чешуек: шелушение, являясь заключительным этапом процесса, как бы «не успевает» за ростом псориатического элемента. В прогрессирующей стадии псориаза наблюдается изоморфная реакция раздражения (симптом Кебнера), которая выражается в возникновении псориатических высыпаний на местах травмы кожи, иногда даже самой незначительной. Изоморфная реакция обычно появляется примерно через 2 нед, а иногда и позже на участкам повреждения кожи. Учитывая риск феномен Кебнера, в условиях косметического салона следует воздержаться от любых инвазивиых процедур, а также манипуляций, связанных с механическиж или химическим раздражением кожи. Могут назначаться только увлажняющие и дезинфицирующие маски, микротоковая терапий. В стационарной и регрессирующей стадиях спектр процедур существенно расширяется. 

В случае диагностики новообразований у подростков необходима консультация врача онколога-дерматолога с целью адекватной постановки диагноза и решения вопроса о тактике дальнейшего ведения и сроках удаления того или иного новообразования. При доброкачественном течении заболевание обычно стараются удалять новообразования и пороки развития кожи после окончания периода полового созревания.

Для удаления таких образований, как спайдер-невус (spider nevus, или «паукообразный» невус), красная зернистость носа и некоторых других, целесообразно использовать хирургический лазер, а не электрокоагуляцию или криодеструкцию. Именно лазерная деструкция позволяет контролировать объем вмешательства в процессе проведения процедуры и уменьшает риск формирования рубца.

Лазерную деструкцию на фоне системной и наружной иммуномодулирующей терапии, адекватного ухода за кожей можно рекомендовать также при вульгарных, подошвенных и плоских (юношеских) бородавках. Вместе с тем, в случае диагностики контагиозного моллюска показано механическое удаление образований с помощью пинцета с последующей обработкой 2% спиртовым раствором йодида калия. Электрокоагуляция, крио- и лазерная деструкция. не рекомендуются из-за высокого риска последующего рубцевания.

Следует подчеркнуть, что иные косметические процедуры противопоказаны при всех вирусных дерматозах, включая проявления герпеса, из-за риска их диссеминации.

Таким образом, ряд анатомо-физиологических особенностей кожи подростков обусловливает выбор специалистом тех или иных косметических манипуляций. Следует также отметить, что в процессе работы с подростками крайне важно информировать родителей о спектре назначаемых процедур, их механизмах действия и ожидаемых эффектах. Стоит еще раз подчеркнуть важность максимально щадящего подхода при выборе процедур, а также необходимость комплексного и аналитического подхода при оценке состояния кожи у подростков.

[1], [2], [3], [4]