Химический пилинг

Поверхностный химический пилинг

Поверхностный химический пилинг представляет собой слущивание рогового слоя или всего эпидермиса для стимулирования регенерации менее поврежденной кожи и достижения более молодого вида. Для достижения максимальных результатов обычно требуется несколько сеансов пилинга. Препараты подразделяются на те, которые производят очень поверхностный химический пилинг, удаляя только роговой слой, и те, которые производят поверхностный пилинг, удаляющий роговой слой и поврежденный эпидермис. Нужно заметить, что воздействие поверхностного пилинга на измененную возрастом и инсоляцией кожу незначительно, и процедура не оказывает длительного или очень заметного воздействия на морщины и складки. Для поверхностного пилинга используются трихлоруксусная кислота (ТХК) в 10-20% растворе Jessner, 40-70% гликолевая кислота, салициловая кислота и третиноин. Каждое из этих соединений имеет особые характеристики и методологические требования, поэтому врач должен быть подробно осведомлен об этих веществах, методах их применения и характере заживления. Обычно время заживления составляет 1-4 дня, в зависимости от вещества и его концентрации. Очень легкие вещества для пилинга включают гликолевую кислоту в низких концентрациях и салициловую кислоту.

10-20% ТХК дает легкий отбеливающий или замораживающий эффект, снимая верхнюю половину или треть эпидермиса. Подготовка кожи лица к пилингу состоит в тщательном мытье, удалении поверхностного сала и избыточных роговых чешуек ацетоном. ТХК равномерно накладывается марлевой салфеткой или соболиной кисточкой; для образования инея обычно бывает достаточно от 15 до 45 с. Возникновение эритемы и поверхностных полос инея можно расценить как замораживание I уровня. Замораживание II и III уровней отмечается при пилинге средней глубины и глубоком пилинге. Во время процедуры пациенты испытывают пощипывание и некоторое жжение, но эти ощущения очень быстро стихают и пациенты могут возвращаться к своей обычной деятельности. Эритема и следующее за ней слущива-ние продолжается 1-3 дня. При таком поверхностном пилинге допустимы солнцезащитные и легкие увлажняющие средства, при минимальном уходе.

Раствор Jessner представляет собой комбинацию едких кислот, которая более 10 0 лет используется для лечения гиперкератозных заболеваний кожи. Этот раствор применялся для лечения угревой сыпи для удаления комедонов и признаков воспаления. При поверхностном пилинге он выступает в качестве интенсивного кератолитического средства. Он наносится таким же образом, как и ТХК, влажной марлей, губкой или соболиной кисточкой, вызывая эритему и пятнистые отложения инея. Пробные аппликации производятся через каждую неделю, при этом уровени покрытия раствором Jessner могут увеличиваться при повторных нанесениях. Визуальный конечный результат предсказуем: происходит слущивание эпидермиса и его нарастание. Это обычно происходит в течение 2-4 дней, а затем применяются мягкие очистители, увлажняющие лосьоны и солнцезащитные кремы.

Альфа-гидроксильные кислоты

Альфа-гидроксильные кислоты, особенно гликолевая кислота, в начале 90-х годов прошлого века стали чудесными лекарствами, обещавшими омоложение кожи при местном применении в домашних условиях. Гидрокси-кислоты были найдены в пищевых продуктах (например, гликолевая кислота естественно присутствует в сахарном тростнике, молочная кислота в простокваше, яблочная кислота в яблоках, лимонная кислота в цитрусовых, а винная кислота - в винограде). Молочная и гликолевая кислоты широкодоступны и могут быть приобретены для медицинского применения. Для химического пилинга гликолевая кислота производится в небуферизованном виде при 50-70% концентрации. При морщинах 40-70% раствор гликолевой кислоты наносится на кожу лица ватным тампоном, соболиной кисточкой или влажной салфеткой еженедельно или через неделю. Для гликолевой кислоты важно время воздействия - она должна смываться водой или нейтрализоваться 5% раствором соды через 2-4 мин. В течение часа может присутствовать легкая эритема с пощипыванием и минимальным шелушением. Сообщается, что повторные применения этого раствора убирают доброкачественный кератоз и уменьшают количество морщин.

Поверхностный химический пилинг может применяться при комедонах, послевоспалительной эритеме и для коррекции нарушений пигментации после угрей, для лечения старения кожи, связанного с инсоляцией, а также при избытке черного пигмента в коже (мелазмы).

Для эффективного лечения мелазмы кожа должна обрабатываться до и после процедуры солнцезащитным составом, 4-8% гидрохиноном и ретиноевой кислотой. Гидрохинон представляет собой фармакологический препарат, который блокирует воздействие тирозиназы на предшественников меланина и таким образом препятствует образованию нового пигмента. Его применение предотвращает образование нового меланина при восстановлении эпидермиса после химического пилинга. Поэтому он нужен при пилинге по поводу пигментных дисхромий, а также при проведении химического пилинга кожи III-VI типа по Fitzpatrick (кожи, наиболее склонной к нарушениям пигментации).

При проведении поверхностного химического пилинга врач должен понимать, что повторные воздействия не суммируются в средний или глубокий пилинг. Пилинг, не затрагивающий дерму, будет оказывать очень незначительное воздействие на изменения текстуры, связанные с повреждениями дермы. Чтобы не разочароваться в результатах, пациент должен понять это до операции. С другой стороны, для достижения максимального эффекта от поверхностного пилинга необходимы повторные процедуры. Процедуры повторяются каждую неделю, в общем количестве от шести до восьми, и подкрепляются соответствующими лечебными косметическими средствами.

[3]

Химический пилинг средней глубины

Химический пилинг средней глубины является одноэтапным управляемым повреждением сосочкового слоя дермы химическим веществом, приводящим к специфическим изменениям. Используемые в настоящее время препараты представляют собой сложные соединения - раствора Jessner, 70% гликолевой кислоты и твердой углекислоты с 35% ТХК. Определяющим компонентом пилинга этого уровня является 50% ТХК. Она традиционно позволяла добиваться приемлемых результатов при сглаживании тонких морщин, актинических изменений и предопухолевых состояний. Однако так как ТХК, в концентрациях 50% и выше, вызывает много осложнений, особенно часто рубцевание, ее перестали использовать как монопрепарат для химического пилинга. Поэтому для пилинга стали применяться комбинации нескольких веществ с 35% ТХК, которые так же эффективно вызывают управляемое повреждение, но не дают побочных эффектов.

Brody предложил обрабатывать кожу ацетоном и сухим льдом для замораживания перед наложением 35% ТХК. Это позволяет 35% раствору ТХК преодолевать эпидермальный барьер более эффектно и полностью через него .

Monheit использовал раствор Jessner до нанесения 35% раствора ТХК. Раствор Jessner разрушает эпидер-мальный барьер путем повреждения отдельных эпителиальных клеток. Это делает возможным более равномерное воздействие раствора для пилинга и более глубокое проникновение 35% ТХК. Тот эффект Coleman продемонстрировал в отношении 70% гликолевой кислоты перед применением 35% ТХК. Ее воздействие очень сходно с действием раствора Jessner. Было доказано, что все три эти комбинации эффективнее и безопаснее, чем 50 % ТХК. При использовании этих комбинаций равномерность наложения и образования инея более предсказуема, так что характерные для высоких концентраций ТХК «пятна перегрева», которые могут вызывать дисхромии и рубцевание, не вызывают серьезных проблем, когда в комбинированный раствор включается ТХК более низкой концентрации. Модифицированный Monheit раствор Jessner-35% ТХК является относительно простой и надежной комбинацией. Эта методика применяется при небольшом или умеренном фотоповреждении кожи, включающем пигментные изменения, веснушчатость, разрастания эпидермиса, дисхромии и морщины. Она применяется однократно, с 7-10-дневным периодом заживления и полезна для удаления проявлений диффузного актинического кератоза как альтернатива химическому слущиванию с помощью химиотерапии 5-фторурацилом. Этот пилинг существенно уменьшает число осложнений и косметически улучшает состарившуюся кожу.

Процедура обычно выполняется под предварительно созданной легкой седацией на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств. Пациент предупреждается, что препарат для пилинга будет некоторое время щипать и жечь; для уменьшения этих симптомов перед пилингом и в течение 24 ч после него назначается аспирин, если пациент его переносит. Противовоспалительный эффект аспирина особенно хорошо помогает уменьшить отек и облегчить боль. Если аспирин принять до процедуры, то это может быть все, что нужно в послеоперационном периоде. Однако перед пилингом всего лица желательна седация (диазепам 5-10 мг перорально) и легкая анальгезия [меперидин 25 мг (димедрол) и гидроксизин гидрохлорид 25 мг внутримышечно (вистарил)]. Дискомфорт от такого пилинга непродолжителен, так что требуются седативные и анальгезирующие препараты короткого действия.

Для достижения равномерного проникновения раствора нужна сильная очистка и обезжиривание. Лицо аккуратно обрабатывается ингазамом (Septisol) (салфетками 10 х 10 см), промывается водой и высушивается. Для удаления остаточного сала и загрязнений используется препарат мазетола. Для успеха пилинга необходимо глубокое обезжиривание кожи. Результатом неравномерного проникновения раствора для пилинга, из-за наличия остаточного сала или роговых отложений после неполноценного обезжиривания, является пятнистый пилинг.

После обезжиривания и очистки на кожу ватными палочками или салфетками 5 х 5 см наносится раствор Jessner. Количество инея, образующееся под воздействием раствора Jessner, гораздо меньше, чем от ТХК, а пациенты обычно не чувствуют дискомфорта. Под инеем появляется слабый равномерный оттенок умеренной эритемы.

Затем 1-4 ватными палочками равномерно наносится ТХК, дозы которой в различных областях могут варьировать от низких до высоких. Широкими мазками четырех ватных палочек кислота наносится на лоб и медиальную часть щек. По одной слегка смоченной ватной палочке уходит на обработку губ, подбородка и век. Таким образом, доза ТХК пропорциональна используемому ее количеству, числу использованных ватных палочек и технике врача. Ватные палочки при пилинге удобны для дозирования количества наносимого раствора.

Белый иней от ТХК появляется на обработанной поверхности через несколько минут. Равномерное нанесение устраняет необходимость обработки отдельных областей второй или третий раз, но, если замораживание неполное или неравномерное, раствор следует нанести еще раз. Иней от ТХК образуется дольше, чем от состава Baker или чистого фенола, но быстрее, чем от веществ для поверхностного пилинга. Чтобы убедиться, что замораживание дошло до максимума, хирургу следует подождать не менее 3-4 мин после нанесения ТХК. Затем он может оценить полноту воздействия на ту или иную косметическую область и, по необходимости, что-то подправить. Области с неполным замораживанием нужно снова аккуратно обработать тонким слоем ТХК. Врач должен добиться воздействия П- Ш уровня. II уровень определяется как слой белого инея с просвечивающей сквозь него эритемой. III уровень, означающий проникновение в дерму, представляет собой плотный белый эмалевый слой без эритематозного фона. При большинстве химических пилингов средней глубины достигается II уровень замораживания, особенно при воздействии на веки и участки чувствительной кожи. В областях с большей тенденцией к рубцеванию, таких как скуловые дуги, костные выступы нижней челюсти и подбородок, пилинг не должен превышать II уровня. Нанесение дополнительного слоя ТХК увеличивает ее проникновение, так что второе или третье нанесение еще более высушат кислоту, вызывая большее повреждение. Поэтому дополнительный слой кислоты может наноситься только на те области, где воздействие не было достаточным или кожа намного толще.

Пилинг анатомических областей лица проводится последовательно, ото лба к вискам, щекам и, наконец, к губам и векам. Белый иней означает коагуляцию кератина и говорит о том, что реакция полноценна. Осторожное обрамление раствором границ роста волос, края нижней челюсти и бровей скрывает демаркационную линию между областями, подвергшимися и не подвергшимися пилингу. В околоротовой области бывают морщины, которые требуют полного и равномерного закрытия раствором кожи губ до красной каймы. Это лучше всего делать с помощью ассистента, который растягивает и фиксирует верхнюю и нижнюю губы во время нанесения раствора для пилинга.

Некоторые области и патологические образования требуют особого внимания. Толстые кератозы не пропитываются раствором для пилинга равномерно. Для проникновения раствора может потребоваться его дополнительное нанесение, даже интенсивное втирание. Морщинистую кожу следует растягивать для достижения равномерного покрытия раствором складок. В околоротовые складки, до красной каймы губ, раствор для пилинга следует вносить деревянной частью ватного аппликатора. Более глубокие складки, такие как мимические линии, нельзя исправить с помощью пилинга, поэтому их нужно обрабатывать, как всю кожу.

К коже век необходимо относиться осторожно и аккуратно. Для нанесения раствора отступя 2-3 мм от краев век нужно использовать полусухой аппликатор. Пациент должен располагаться с приподнятой на 30° головой с закрытыми глазами. Перед нанесением избыток раствора для пилинга на ватной палочке должен быть отжат о стенку емкости. Затем аппликатор аккуратно прокатывается по векам и окологлазничной коже. Никогда не оставляйте избыток раствора на веках, так как он может попасть в глаза. Во время пилинга слезы нужно высушивать ватной палочкой, так как они могут провести раствор для пилинга в окологлазные ткани и глаза путем капиллярного притяжения.

Процедура пилинга раствором Jessner-TXK проводится следующим образом:

• Кожа тщательно очищается Septisol.
• Для удаления кожного сала, загрязнений и слущен-ного рогового эпидермиса используется ацетон или ацетоновый спирт.
• Наносится раствор Jessner.
• Тридцатипятипроцентная ТХК наносится до появления легкого инея.
• Для нейтрализации раствора накладываются компрессы с холодным солевым раствором.
• Заживление облегчается смачиванием 0,25% уксусной кислотой и нанесением смягчающего крема.

При нанесении раствора для пилинга немедленно возникает ощущение жжения, но оно проходит после завершения замораживания. Симптоматическое облегчение в области пилинга достигается наложением холодных компрессов с физиологическим раствором на другие области. После завершения пилинга на несколько минут накладываются компрессы на все лицо, до тех пор пока пациент не почувствует себя комфортно. Жжение полностью проходит к моменту ухода пациента из клиники. К этому времени иней постепенно исчезает, уступая место выраженному шелушению.

После процедуры возникнут отек, краснота и шелушение. При периорбитальном пилинге и даже пилинге лба отек век может быть настолько выраженным, что глаза окажутся закрытыми. В первые 24 ч пациентам рекомендуется прикладывать примочки с 0,25% уксусной кислотой (4 раза в день), сделанные из 1 столовой ложки белого столового уксуса и 0,5 л теплой воды. Вслед за примочками на области шелушения накладывается смягчающее средство. Через 24 ч пациенты могут принимать душ и осторожно очистить кожу лица мягким средством без детергента. После завершения слущивания (через 4-5 дней) эритема становится более заметной. Заживление завершается через 7-10 дней. К концу первой недели яркий красный цвет кожи сменяется на розовый, как при солнечном ожоге. Это может быть скрыто косметическими средствами через 2-3 недели.

Лечебное воздействие пилинга средней глубины основывается на трех факторах:

• обезжиривание,
• раствора Jessner и
• 35% ТХК.

Эффективность и интенсивность пилинга определяются количеством нанесенного препарата. Различия в результатах могут быть связаны с типом кожи пациентов и особенностью областей, подвергнутых обработке. В практике пилинг средней глубины используется наиболее часто и планируется индивидуально практически для каждого пациента.

Пилинг средней глубины имеет пять основных показаний:

1. разрушение эпидермальных образований кожи - актинический кератоз;
2. обработка и восстановление поверхности умеренно поврежденной солнечным воздействием кожи до II уровня,
3. коррекция пигментной дисхромии,
4. удаление небольших поверхностных рубцов после угрей; и
5. сочетанное с лазерной шлифовкой и глубоким химическим пилингом лечение состаренной солнечным воздействием кожи.

[4], [5], [6]

Глубокий химический пилинг

Фотоповреждение III уровня требует глубокого химического пилинга. Это подразумевает применение ТХК в концентрации более 50 % или феноловый пилинг по Gordon-Baker. Для коррекции повреждения такого уровня может также использоваться лазерная шлифовка. ТХК концентрированнее 45% считается ненадежным средством, так как часто вызывает рубцевание и осложнения. По этой причине концентрированная ТХК не включена в список стандартных средств для глубокого химического пилинга. Для глубокого химического пилинга на протяжении более 4 0 лет успешно используется феноловый состав Baker-Gordon.

Глубокий химический пилинг - это трудоемкая процедура, к которой следует относиться так же серьезно, как к любой большой хирургической операции. Пациенты требуют предоперационной внутривенной седации и гидратации. Обычно литр жидкости вводится капельно до операции и еще литр - во время операции. Фенол кардиотоксичен, гепатотоксичен и нефротоксичен. Поэтому нужно уделять внимание сывороточной концентрации фенола в период его всасывания через кожу. Методы ограничения этого следующие:

• Внутривенная гидратация до и во время процедуры для вымывания феноловых соединений из сыворотки крови.
• Растягивание времени нанесения для пилинга всего лица более чем на 1 ч. Перед нанесением раствора на кожу каждой следующей косметической единицы соблюдается интервал 15 мин. Таким образом обработка лба, щек, подбородка, губ и век дает в сумме 60-90 мин.
• Наблюдение за пациентом. Если появляются какие-либо электрокардиографические изменения (например, преждевременное сокращение желудочков или предсердий), процедура прекращается, за пациентом внимательно наблюдают для выявления других признаков интоксикации.
• Кислородотерапия. Многие врачи считают, что кислородотерапия во время процедуры может помочь предотвратить нарушения ритма.
• Правильный отбор пациентов. Всем пациентам с анамнезом кардиоаритмии, недостаточности функции почек или печени или принимающим препараты, предрасполагающие к аритмии, следует отказывать в проведении фенолового пилинга по Baker-Gordon.

Пациенты, идущие на глубокий химический пилинг, должны знать о значительном риске, большом числе возможных осложнений этой процедуры, так что возможная польза должна взвешиваться против конкретных факторов риска. В руках тех, кто выполняет эту операцию регулярно, она представляет собой надежный и безопасный способ омоложения кожи с тяжелыми фотоповреждениями, глубокими околоротовыми морщинами, окологлазными морщинами и гусиными лапками, линиями и складками на лбу, а также другими текстурными и морфологическими изменениями, связанными с тяжелым процессом с тарения кожи под действием инсоляции.

Существуют два метода глубокого химического пи-линга: окклюзионный и неокклюзионный пилинг феноловым составом Baker. Окклюзия производится путем наложения водонепроницаемой ленты с оксидом цинка, такой как 1,25-сантиметровая лента Curity. Лента накладывается непосредственно после обработки фенолом каждой косметической единицы. Окклюзия лентой увеличивает проникновение фенолового раствора Baker и особенно хороша для глубоко исчерченной «обветренной» кожи. Окклюзионный феноловый пилинг создает самое глубокое повреждение в средней части сетчатого слоя дермы, и эта форма химического пилинга должна выполняться только наиболее знающими и опытными косметическими хирургами, которые понимают опасности излишне глубокого проникновения и повреждения сетчатого слоя дермы. Его осложнениями являются себя в гипер- и гипопигментации, текстурные изменения, такие как «алебастровая кожа», и рубцевание.

Неокклюзионная техника, в модификации McCollough, подразумевает большее очищение кожи и нанесение большего количества раствора для пилинга. В целом, эта техника не дает такого глубокого слущивания, как окклюзионный метод.

Состав Baker-Gordon для этого пилинга был впервые описан в 1961 году и с успехом применяется уже более сорока лет. Этот состав проникает в дерму глубже, чем неразбавленный фенол, так как последний, как считают, вызывает немедленную коагуляцию кератиновых белков эпидермиса, тем самым блокируя собственное проникновение. Разведение примерно до 50-55% в растворе Baker-Gordon вызывает кератолиз и кератокоагуляцию, способствующие более глубокому проникновению раствора. Жидкое мыло Hibiclens является поверхностно активным веществом, снижающим поверхностное натяжение кожи и обеспечивающим более равномерное проникновение препарата для пилинга. Кротоновое масло - эпидермолитик нарывного действия, который улучшает всасывание фенола. Свежеприготовленный состав не является смешиваемым, поэтому его необходимо взбалтывать в медицинской посуде из прозрачного стекла непосредственно перед нанесением на кожу пациента. Хотя состав можно кратковременно хранить в бутыли из затемненного стекла, это обычно не требуется. Предпочтительно каждый раз приготавливать свежий состав.

[7], [8]

Методика химического пилинга

Перед выполнением обезболивания пациент усаживается и производится маркировка лица, с обозначением таких ориентиров, как угол нижней челюсти, подбородок, впередиушная борозда, край глазницы и лоб. Это делается для того, чтобы выполнить пилинг строго до границ лица и немного за пределы края нижней челюсти, создавая незаметный переход цвета кожи. Этот пилинг обязательно требует седации. Для этого анестезист вводит внутривенно, например, комбинацию фентанила цитрата (Sublimaze) и мидазолама (Versed) и наблюдает за пациент о м . Полезно сделать проводниковую анестезию надглазничного нерва, подглазничного нерва и подбородочного нерва бупивакаином гидрохлоридом (Магсапе), который должен обеспечить местное обезболивание примерно на 4 ч. Затем все лицо очищается и обезжиривается кератолитическим веществом, таким как гексохлорофен со спиртом (Septisol), с особой тщательностью в таких сальных областях, как нос, граница роста волос и средняя часть щек.

Затем химическое соединение последовательно наносится на кожу шести эстетических единиц: лобной, околоротовой, правой и левой щечной, носовой и окологлазничных областей. Обработка каждой косметической области занимает 15 мин, что в сумме составляет 60-90 мин на всю процедуру. Для нанесения используются ватные палочки, таким же образом, как было описано в разделе о пилинге средней глубины раствором Jessner-35% ТХК. Однако препарат наносится в меньшем количестве, так как замораживание наступает гораздо быстрее. Непосредственное чувство жжения присутствует 15-20 с, а затем проходит; однако боль возвращается через 20 мин и беспокоит от 6 до 8 ч. Последней областью пилинга является окологлазничная кожа, на которую раствор наносится только увлажненными ватными палочками. Ни в коем случае нельзя допускать контакта капель раствора для пилинга с глазами и слезной жидкостью, так как смешавшийся со слезой раствор может проникнуть в глаз путем капиллярного притяжения. Важно помнить, что разведение состава для пилинга в воде м о жет усилить его всасывание; поэтому, если химикат попал в глаз, промывать его следует минеральным маслом, а не водой.

После нанесения раствора на все области появляется иней и может быть наложена лента для окклюзионного пилинга. По завершении пилинга для увеличения комфортности могут применяться пузыри со льдом; и, если пилинг неокклюзионный, используется вазелин. На первые 24 ч накладывается биосинтетическая повязка, например Vigilon или Flexzan. Первый послеоперационный визит пациентов назначается через 24 ч для снятия ленты или биосинтетической повязки, а также для контроля за ходом заживления. В это время пациентам объясняют, как применять компрессы и окклюзионные повязоки или мази. Важно не допускать образования на коже струпа.

После глубокого химического пилинга определяются четыре стадии заживления раны. Это (1) воспаление, (2) коагуляция, (3) реэпителизация и (4) фиброплазия. Сразу же после завершения химического пилинга развивается воспалительная фаза, начинающаяся с выраженной темной эритемы, прогрессирующей в течение первых 12 часов. Пигментные очаги на коже становятся более подчеркнутыми по мере того, как в фазу коагуляции отделяется эпидермис, происходит экссудация сыворотки и развивается пиодермия. В ходе этой фазы важно применять очищающие примочки и компрессы, а также окклюзирующие успокаивающие мази. Это удалит слущивающийся некротизированный эпидермис и предотвратит высыхание сывороточного экссудата с образованием корок и струпа. Авторы предпочитают использовать примочки с 0,25% уксусной кислотой (1 чайная ложка белого столового уксуса, 500 мл теплой воды), так как они обладают антибактериальным действием, особенно в отношении синегнойной палочки и других грамотрицательных микроорганизмов. Помимо этого, слабокислая реакция раствора является физиологической средой для заживающей грануляционной ткани и мягко отмывает рану, растворяя и вымывая некротический материал и сыворотку. При ежедневном осмотре кожи для выявления осложнений мы предпочитаем использовать смягчающие и успокаивающие средства, такие как вазелин, Eucerin или Aquaphor.

Реэпителизация начинается на 3-й день и продолжается до 10-14-го дня. Окклюзионные повязки способствуют быстрейшему заживлению. Последняя стадия фиброп-лазии продолжается достаточно долго после первичного закрытия раны и состоит в неоангиогенезе и образовании нового коллагена еще на протяжении 3-4 мес. Эритема может сохраняться от 2 до 4 мес. Длительное сохранение эритемы обычно не наблюдается и связано с индивидуальной чувствительностью кожи или с контактным дерматитом. Образование нового коллагена в ходе фазы фиброплазии может продолжать улучшать текстуру кожи до 4 мес.