Ход операции при внедрении имплантатов для лица

Нужно понимать, что для адаптации к узкому лицу или тонкой коже придется уменьшать размеры и толщину имплантатов стандартной формы и размеров. Так как все лица различны, нужно взять за правило, что импланта-ты требуют видоизменения. Поэтому хирург должен подготовить все ожидаемые конструкции, формы и материалы и быть готовым к импровизационному изменению имплан-тата. Отсутствие правильного имплантата для конкретного пациента может привести к неполноценному результату.

За день до операции пациент начинает принимать антибиотик широкого спектра действия, курс которого будет продлен до 5 дней после операции. Непосредственно перед вмешательством внутривенно вводятся антибиотик и дексаметазон. Маркировка областей предполагаемого увеличения производится в вертикальном положении пациента. Это первичный контур, который рисуется на коже, а затем пациенту объясняется, что окончательное определение имплантата будет производиться так, чтобы соответствовать представлениям хирурга и пациента о его форме, размере и положении.

Общая хирургическая техника имплантации на лице

Основные принципы увеличения в средней части лица, в области скулового возвышения, пространства перед нижней челюстью или носа идентичны. Окончательный общий контур лица будет определяться формой, размером и расположением имплантата.

Хирургическая техника увеличения в области нижней челюсти

• Передние нижнечелюстные имплантаты

Доступ в пространство перед нижней челюстью выполняется либо через ротовую полость, либо снаружи. В последнем случае производится 1-1,5-сантиметровый разрез в подподбородочной складке. Достоинства наружного доступа заключаются в том, что при нем не происходит контаминации бактериями полости рта; он позволяет прямо выходить на нижний край нижнечелюстной кости, где имеется мощный кортикальный слой; он не требует сильного растягивания подбородочных нервов; и он позволяет фиксировать имплантат к надкостнице вдоль нижнего края кости простыми швами. Это помогает предотвратить боковое или вертикальное смещение. Относительное преимущество интраорального доступа в том, что он не оставляет рубца. Доступ осуществляется через поперечный разрез слизистой оболочки. Подбородочная мышца разделяется вертикально по срединному шву без пересечения ее брюшка и прикреплений к кости. Такой срединный разрез обеспечивает адекватный доступ вниз, к кости центральной части подбородка, и не сопровождается ослаблением мышцы, которое может произойти в случае пересечения. Отсепаровка в стороны требует выделения и отведения подбородочных нервов.

Основные правила безопасной и точной корригирующей процедуры на нижней челюсти должны быть следующими. Отсепаровка должна идти по кости. Субпериостальная установка имплантатов создает их плотную фиксацию к кости. Плотное приращение надкостницы вдоль передненижнего края челюсти имеется в области отхождения передней подбородочной связки, которая определяет впередищечную борозду в нижней части складки марионетки, возникающей с возрастом. Часто приходится рассекать это связочное прикрепление для того, чтобы продолжить отсепаровку вдоль нижнего отдела нижнечелюстной кости. Отсепаровка этого пространства должна распространяться достаточно для того, чтобы комфортно поместить протез. В центре можно использовать острую отсепаровку, но вокруг нервов и прилегающих к ним мягких тканей должна выполняться только тупая препаровка. Подбородочный нерв необходимо сохранять. Для подстраховки ткани вокруг подбородочного отверстия прижимаются нерабочей рукой, что помогает направлять элеватор от нерва и вдоль нижнего края челюсти. Для точной визуализации, диссекции и правильной установки имплантата, а также для профилактики послеоперационной гематомы или серомы необходимо осуществлять тщательный гемостаз.

Для диссекции вдоль нижнего края челюсти применяется 4-миллиметровый надкостничный элеватор Joseph. Когда карман становится достаточно большим, одно плечо имплантата вводится в соответствующую латеральную часть кармана и затем сгибается для проведения другого плеча в противоположную сторону кармана. Имплантат устанавливается на месте. Если материал имплантата не гибок, требуется либо больший разрез, либо операция выполняется через внутриротовой разрез. Имплантаты, достигающие среднебоковой, или околосимфизной зоны, дают переднее расширение нижней трети лица. Необходимое среднее выступание в центре составляет для мужчин 6-9 мм и для женщин 4-7 мм. Иногда у пациентов с тяжелой микрогенией для создания нормального профиля и более широкой линии челюсти могут потребоваться имплантаты, дающие выступание 10-12 мм или более.

• Имплантаты для угла нижней челюсти

Доступ к углу нижней челюсти производится через 2-3-сантиметровый разрез слизистой в ретромолярном треугольнике. Это дает прямой подход к углу нижней челюсти. Диссекция производится по кости и под жевательной мышцей, с отделением надкостницы вверх, вдоль ветви, а затем кпереди, вдоль тела кости. Для отделения надкостницы вдоль задней части угла и ветви нижней челюсти используется изогнутый (90°) диссектор. Это позволяет точно устанавливать имплантаты, которые специально сделаны так, чтобы соответствовать заднему костному краю восходящей ветви и лучше контурировать угол нижней челюсти. Имплантаты фиксируются титановыми шурупами.

Хирургическая техника коррекции контура скул и средней части лица

Основным способом доступа к тканям скуловой области и средней части лица является интраоральный. Другие доступы включают подресничный (в сочетании с пластикой нижних век), трансконъюнктивальный, ритидэктомический, височно-скуловой и венечный.

Внутриротовой доступ

Внутриротовой доступ является наиболее частым и предпочтительным доступом для введения большинства имплантатов в среднюю часть лица, за исключением имплантатов для коррекции желобоватой деформации (V тип). После инфильтрации анестезирующего раствора, через слизистую оболочку делается 1-сантиметровый разрез, который направляется к кости в косовертикальном направлении над щечно-десневой линией и поверх латеральной опоры. Так как слизистая растягивается и позволяет полностью осмотреть структуры средней части лица, длинный разрез через слизистый и подслизистый слои не требуется и даже мешает. Разрез должен быть сделан достаточно высоко, чтобы оставить минимум 1 см слизистой десневой манжеты. Если пациент носит зубные протезы, разрез должен размещаться выше верхнего края протеза. После операции протезы можно оставить на месте, что, по нашему опыту, не приводит к вывихиванию имплантата и не увеличивает частоту осложнений. Широкий элеватор типа Tessier (примерно 10 мм шириной) направляется через разрез на кость в том же направлении, что и разрез. Широкий элеватор увеличивает безопасность диссекции, и им относительно легко работать под надкостницей. Работая элеватором, непосредственно вдоль кости, мягкие ткани отделяют косо вверх от скулового отростка верхней челюсти и скулового возвышения. Элеватор продвигается по нижнему краю скулового возвышения и скуловой дуги. Свободная рука снаружи помогает направлять элеватор в нужном направлении. При обычной коррекции скуловой и подскуловой областей не делаются попытки увидеть или выделить подглазничный нерв, если только имплантат не требуется установить в эту область. При необходимости подглазничный нерв можно легко увидеть более медиально. Подскуловая полость создается путем отделения мягких тканей книзу, ниже скуловой кости и над жевательной мышцей. Правильность плоскости диссекции можно распознать путем визуализации белых блестящих волокон сухожилия жевательной мышцы. Важно отметить, что эти прикрепления жевательной мышцы не пересекаются и оставляются полностью нетронутыми для обеспечения поддерживающего каркаса, на котором может лежать имплантат. По мере продвижения по скуловой дуге кзади, пространство становится теснее, и его не так просто расширить, как в медиальной части. Однако частично это пространство можно открыть, осторожно отделяя и поднимая ткани мощным тупым надкостничным элеватором. Для пассивного расположения имплантата в кармане чрезвычайно важно, чтобы диссекция была достаточно широкой. Слишком маленький карман будет выталкивать имплантат в противоположную сторону, приводя к его смещению или вывихиванию. Установлено, что, в нормальной ситуации, карман спадается, и большая часть пространства вокруг имплантата закрывается в течение 24-48 ч после операции. Точный подбор имплантата облегчается наблюдением за изменениями, вызываемыми установкой в карман различных "калибраторов".

Окончательное размещение имплантата должно соответствовать внешним контурам области дефекта, обведенной на лице до операции. При подскуловом увеличении имплантат может располагаться под скуловой костью и скуловой дугой, поверх сухожилия жевательной мышцы; он может закрывать и кость, и сухожилие. Скуловые имплантаты типа раковины большего размера располагаются, в основном, на кости с большим верхнебоковым смещением и могут частично заходить на подскуловое пространство. Комбинированный имплантат будет занимать обе области. Любой имплантат, устанавливаемый пациентам с заметной асимметрией лица, тонкой кожей или очень заметными костными выступами, может потребовать видоизменения с уменьшением толщины или длины для предотвращения контурирования. Одним из достоинств имплантатов из силиконового эластомера является их гибкость, позволяющая проталкивать имплантаты через маленькие отверстия с последующим восстановлением объема и формы в соответствии с созданными карманами. Это делает ненужным выполнение больших разрезов, необходимых для введения более жестких имплантатов, и позволяет многократно заменять имплантаты в ходе подбора размеров и конфигурации.

• Асимметрия лица

Наиболее трудной задачей при улучшении контуров лица является исправление асимметрии лица. В ходе доопера-ционной консультации требуется подробное обсуждение этой проблемы, так как большинство пациентов обычно не подозревает о качественной и количественной выраженности у них асимметрии лица. Для выявления, общего понимания и выбора типа коррекции пространственных нарушений требуется пристальное внимание к деталям. Нередко можно обнаружить адекватное развитие скул и хорошо поддерживаемые мягкотканные подушки с удовлетворительным внешним контуром с одной стороны лица и недоразвитое скуловое возвышение с относительной атрофией мягких тканей и значительными кожными морщинами с другой стороны. В таких случаях необходимо адекватно выбрать доступные стандартные имплантаты и подготовиться к их индивидуальной подгонке для устранения различий контуров с двух сторон. Необычная асимметрия может также потребовать использования различных имплантатов с каждой стороны или индивидуальных прокладок, вырезаемых из силиконового блока и подшиваемых к задней поверхности им-плантата для увеличения выступания одного из сегментов.

• Фиксация имплантата

После установки имплантата обычно требуется фиксировать его. Это можно сделать различными способами. Фиксация внутренними швами предполагает наличие прилегающего стабильного сегмента надкостницы или сухожильной структуры, к которой будет подшит им-плантат. Можно также использовать проволоку из нержавеющей стали или титановые шурупы. Для фиксации имплантатов снаружи существуют два способа. Техника непрямой боковой фиксации предполагает использование нитей Ethilon 2-0 на больших иглах Keith, которыми имплантат прошивается через конец. Затем иглы вкалываются изнутри через карман, в задневерхнем направлении, и выкалываются через кожу кзади от границы роста волос на виске. Швы затягиваются на валике, создавая натяжение в конце имплантата. Эта техника больше подходит для скуловых имплантатов. Прямой метод внешней фиксации часто применяется у пациентов с выраженной асимметрией или при использовании подскуловых или комбинированных имплантатов. В таких ситуациях прямой метод наружной фиксации предотвращает соскальзывание в раннем послеоперационном периоде. При использовании этой техники имплантаты располагаются в прямом соответствии с отметками на коже, которые совпадают с двумя наиболее медиальными фенестрациями в имплантате. Симметричность расположения обоих имплантатов контролируется путем измерения расстояния от средней линии до правой и левой медиальной метки. Затем имплантаты извлекаются и кладутся на кожу так, чтобы медиальные фенестрации совпадали с соответствующими метками. Положение латеральной части имплантата определяется второй меткой, наносимой в соответствии с соседней фенестрацией в имплантате. Затем через две медиальные фенестрации имплантата в направлении сзади кпереди проводится нить с прямыми 2,5-сантиметровыми иглами на каждом конце. Иглы вкалываются изнутри в переднюю стенку кармана, проводятся перпендикулярно через кожу и выкалываются через соответствующие метки. На этой нити в карман вводится имплантат, который фиксируется на месте путем завязывания нитей на валиках, состоящих из двух марлевых шариков.

Доступ под ресницами (для пластики нижнего века)

Ввести большой имплантат через подресничный доступ гораздо сложнее. Однако этот доступ является предпочтительным для введения "желобоватого имплантата". Доступ, как при блефаропластике, может быть приемлем при изолированном увеличении скул, когда требуется введение меньшего скулового имплантата в 1 или 2 зону для получения высоких скул. Достоинствами подресничного доступа является отсутствие контаминации флорой полости рта и мягкотканная поддержка снизу, что уменьшает вероятность опущения имплантата. Однако, при наличии слабой хрящевой основы век, эта техника может форсировать образование эктропиона.

Чресконъюнктивалъный доступ

Чресконъюнктивальный доступ используется для введения имплантатов в среднюю часть лица, но он также требует отделения сухожилия латерального угла глазной щели. Это делает необходимой последующую кантопластику, сопровождающуюся риском асимметрии нижнего века.

Ритидэктомический доступ

В скуловое пространство можно безопасно войти через зону I. Пенетрация подкожной мышечно-апоневротической системы (SMAS) производится медиальнее скулового возвышения, а затем тупо достигается кость. В этой области нет важных нервных ветвей. Скуловой карман создается, в основном, путем ретроградной диссекции. Однако введение имплантата через этот доступ может столкнуться с техническими трудностями при диссекции и отделении SMAS, что ограничивает возможности использования протяженных имплантатов.

Скуловой/височный и венечный доступы

Методики поднадкостничной подтяжки лица дают быстрый доступ к скуловой области. Однако эндоскопические доступы, по большей части, ограничивают экспозицию и визуализацию, необходимую для работы с имплантатами большего размера.