Коррекция кожных рубцов после пластических операций

Кожные рубцы, как неизбежное следствие любой открытой травмы или операции, составляют одну из серьезных проблем пластической хирургии, так как остаются на всю жизнь и во многих случаях создают заметный косметический дефект. В эстетической хирургии пациенты часто предъявляют претензии к качеству рубцов, и именно потенциальные рубцы нередко являются основанием для отказа от оперативного вмешательства, а рубцы реальные для его выполнения. Вот почему для пластического хирурга крайне важно знать, какие рубцы могут возникнуть после той или иной операции, и можно ли улучшить вид рубцов уже существующих.

Классификация рубцов

Исключительное разнообразие характеристик рубцов затрудняет их классификацию, которая в то же время нужна для более четкого представления о проблеме в целом. Комплексный анализ характеристик послеоперационных рубцов позволил автору классифицировать последние (в прикладных целях) по виду, чувствительности, эстетичности, влиянию на функцию органов и тканей.

По своему виду рубцы делятся на глубокие (внутренние) и поверхностные (кожные). Именно последние и являются основным предметом обсуждения в последующих разделах этой главы.

Типы кожных рубцов

Нормо- и атрофпческне рубцы являются результатом нормо- или гипоергической реакции соединительной ткани на травму, с одной стороны, и относительно благоприятных условий заживления раны - с другой. По клинической характеристике это - оптимальные рубцы, которые практически не изменяют общий рельеф поверхности кожи, имеют бледный цвет, нормальную или сниженную чувствительность и близкую к нормальным тканям эластичность.

Атрофические рубцы отличаются от иормотрофических прежде всего своим расположением ниже уровня окружающей кожи и меньшей толщиной. При небольшой ширине рубца разница между нормо- и атрофическим рубцом трудноопределима.

Гипертрофические рубцы представляют собой выступающую над уровнем окружающей кожи зрелую соединительную ткань, которая покрыта слоем эпидермиса. Образование гипертрофических рубцов является следствием влияния двух основных факторов: 1) избыточной (гиперергичсской) реакции соединительной ткани на травму, 2) относительно неблагоприятных условий заживления раны.

Среди последних ведущую роль играет продольное растяжение рубца преимущественно импульсного характера, которое сопровождается гиперпродукцией в тканях волокнистых структур, ориентированных в направлении действия доминирующей силы.

В отличие от келоидных гипертрофические рубцы не содержат очагов незрелой соединительной ткани и не способны к быстрому росту.

Келоидные рубцы. Келоид - рубцовообразная, изолированная опухоль, развивающаяся самопроизвольно на неизмененной коже или возникающая на месте травматических повреждений. Образование келоидных рубцов является отражением извращенной реакции тканей на травму; они, как правило, возникают на фоне сниженных показателей общего и тканевого иммунитета.

Келоидные рубцы характеризуются морфологическими признаками, которые можно разделить на нормальные и патологические.

К первым относятся признаки, присущие нормальной ткани: закономерная последовательность дифференцировки фибробластов, стабильность молекулярного строения коллагеновых фибрилл. Вторая группа признаков отражает патоморфологические особенности соединительной ткани только келоидных рубцов: большое число активных фибробластов, в том числе гигантские клеточные формы; редукция капилляров; наличие полибластов в соединительной ткани; мукоидное набухание коллагеновых волокон; отсутствие эластиновых волокон; отсутствие плазматических клеток в периваскулярных инфильтратах; меньшее, чем в обычных рубцах, количество тучных клеток и сосудов.

Келоидные рубцы имеют упругую консистенцию, неровную, слегка морщинистую поверхность. По краям рубца эпидермис утолщается и разрастается в виде акантоза, но никогда не отслаивается и не шелушится. Основной клинической характеристикой келоидных рубцов является способность к постоянному, то медленному, то, наоборот, быстрому росту. В результате этого объем внешней (возвышающейся над поверхностью кожи) части рубца может в несколько раз превысить объем внутрикожной его части.

Несмотря на то, что образование келоидного рубца является следствием нарушений общего характера, местные условия также в определенной степени влияют на его развитие. В то же время в некоторых случаях прямой связи между местными условиями и келоидным рубцом может и не быть. Классическим примером этого являются келоидные рубцы, образующиеся после перфорации тканей мочки ушной раковины для ношения украшений.

Форма кожных рубцов

Наиболее часто встречаются рубцы линейной и дугообразной формы. Нередко наблюдаются фигурные рубцы, правильная форма которых характерна для послеоперационных рубцов, а неправильная - для посттравматических. Зигзагообразный рубец почти всегда является результатом хирургической операции. Плоскостные рубцы отличаются тем, что они занимают большую площадь и возникают при обширных поражениях тканей. Очень часто рубцы имеют смешанную форму, которая может быть самой причудливой.

Чувствительность кожных рубцов

В раннем послеоперационном периоде чувствительность рубцов снижена и постепенно восстанавливается по мере созревания рубцовой ткани. Так, на 2-3-м месяце молодая рубцовая ткань содержит небольшое количество вросших в нее нервных волокон, поэтому рубец малочувствителен. В дальнейшем количество нервных волокон в рубце увеличивается, а его чувствительность улучшается. Чувствительность рубца индивидуальна и во многом зависит от его толщины.

Значительную проблему составляют рубцы с повышенной чувствительностью и особенно болезненные рубцы. Их образование связано с повышенной индивидуальной чувствительностью нервных волокон к травме и извращенной чувствительностью поврежденных нервных окончаний, заканчивающихся в рубцовой ткани. Возможны следующие основные варианты формирования болезненного рубца.

Образование относительно крупной болезненной невромы (невром) непосредственно в кожном рубце или в непосредственной близости от него при повреждении относительно крупных ветвей кожных нервов. Такие болезненные невромы могут быть идентифицированы и перемещены в ненагружаемую зону.

Болезненная чувствительность рубца. В ее основе лежит не столько образование в пределах рубцовой ткани чувствительных микроневром, сколько развитие нейродистрофического синдрома. В этом случае попытки хирургического лечения, как правило, неэффективны и даже могут увеличить страдания пациента, так как каждый новый рубец увеличивает зону раздражения.

Влияние кожных рубцов на функцию частей тела

Часто рубцы ограничивают движения различных частей тела человека, что происходит при их расположении в анатомических зонах, подвергающихся значительному растяжению.

Так, рубцы, проходящие параллельно длинной оси конечности на уровне крупных суставов, имеющих значительный объем движений, склонны к гипертрофии, что часто приводит к ограничению движений и является основанием для операции. Такая же картина нередко развивается на передней поверхности шеи, на лице. Особенно чувствительны к рубцам ткани век, где ошибки хирургов часто невозможно устранить полностью.

[1], [2], [3], [4]