Круговидное облысение

Круговидное облысение (син.: круговидная алопеция, очаговая алопеция, гнездная плешивость, пелада) - заболевание, характеризующееся возникновением округлого или овального очага облысения с четкими границами и внешне неизмененной кожей. Ограниченные формы заболевания могут прогрессировать до полного выпадения волос на волосистой части головы (тотальная алопеция) и выпадения волос на всем теле (универсальная алопеция).

Пациенты с круговидным облысением (КО) составляют около 2% дерматологических больных. Представители обоих полов в равной степени подвержены этому заболеванию с подъемом заболеваемости в возрасте от 20 до 50 лет.

Причины круговидного облысения

Причина круговидного облысения до сих пор не установлена. Большое разнообразие сопутствующих заболеваний и непредсказуемость течения позволяют считать круговидное облысение гетерогенным клиническим синдромом, в развитии которого важную роль играют следующие факторы:

1. Эмоциональный стресс большинством авторов рассматривается как важный пусковой фактор, по крайней мере, некоторых случаев заболевания. Это мнение основано на клинических наблюдениях, в которых стресс предшествовал возникновению круговидного облысения и его рецидивов, а также на эффективности гипнотерапии и лечения сном. Попытка объективно оценить психологический статус больных показала наличие отклонений у 90% пациентов, причем у 30% из них психологические нарушения могли быть причиной заболевания или оказать отрицательное воздействие на его течение. Следует отметить. что оценка результатов подобных исследований весьма затруднительна,так как стресс почти закономерно возникает вторично вследствие выпадения волос. У больных круговидное облысение развивается комплекс неполноценности, склонность с самоанализу и потребность в постоянном ободрении. Такое состояние в психиатрической практике обозначается как дисморфофобия, то есть страх утраты своего привычного облика, что следует учитывать при назначении терапии.
2. Инфекция. Известны случаи возникновения круговидного облысения после перенесенных острых инфекционных заболеваний. Многие, преимущественно отечественные, ученые признают и роль очагов хронической инфекции (кариозные зубы, периапикальные гранулемы, гайморит, фронтит, отит и пр.). Однако до сих пор нет достоверных данных, свидетельствующих о том, что их сочетание с круговидного облысения не является случайным.
3. Физическая травма, как и инфекция, может быть потенциальной причиной заболевания.Под воздействием физического стресса клетки могут вырабатывать белки теплового шока, которые играют важную роль в развита иммунного ответа.
4. Генетические факторы. Частота круговидного облысения в семейном анамнезе составляет 4-27%. Имеются сообщения о круговидном облысении у близнецов, причем у некоторых пар заболевание возникло одновременно. Высказывается мнение о аутосомно-доминантном типе наследования с различной пенетрантностью гена. Не исключена роль расовых различий: среди японцев, населяющих Гавайские острова, круговидное облысение является частым заболеванием.

Сочетание круговидного облысения с заболеваниями атопического круга (атопический дерматит, бронхиальная астма) изучается с 1948 г. Частота этого сочетания, по данным разных авторов, колеблется от 1 % до 52,4%. Японский врач Т. Iked выделил 4 типа круговидного облысения, среди которых атопический протекает наиболее неблагоприятно, в 75% случаев приводя к тотальному облысению.

Изучение ассоциаций круговидного облысения с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA), а также результаты исследования полиморфизма генов антагонистов рецепторов интерлейкина 1, свидетельствуют о генетической гетерогенности этого заболевания, что, возможно, объясняет хорошо известный врачам клинический полиморфизм гнездной алопеции.

Патогенез круговидного облысения

Большинство клиницистов поддерживает гипотезу аутоиммунной пpироды круговидного облысения. Поиск подтверждающих гипотезу аргументов ведется по трем направлениям: выявление сочетаний с аутоиммунными заболеваниями, изучение гуморального и клеточного звеньев иммунитета.

Сочетание с аутоиммунными заболеваниями. Чаще всего встречаются описания сочетания круговидного облысения с заболеваниями щитовидной железы, однако цифры, характеризующие его частоту, варьируют в широких пределах (8-28%). Имеются многочисленные сообщения о случаях сочетания круговидного облысения с пернициозной анемией, витилиго, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматоидным артритом, аутоиммунной патологией яичек и многими другими заболеваниями аутоиммунной природы.

Известно, что пациенты с болезнью Дауна подвержены различным аутоиммунным заболеваниям. Круговидное облысение у этих больных встречается в 60 раз чаще, чем у прочих умственно отсталых людей. Почти у половины пациентов с синдромом Дауна облысение приобретает тотальный или универсальный характер.

Состояние гуморального иммунитета. Изучение различных органоспецифических аутоантител дало противоречивые результаты, что можно объяснить как сравнительной малочисленностью обследованных пациентов, так и различиями в методах обследования. Так, в сыворотке больных круговидным облысением были выявлены антитела к микросомальным структурам щитовидной железы, гладким мышцам, париетальным клеткам желудка, антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор. Уместно напомнить, что низкий уровень аутоантител, не оказывающих какого-либо повреждающего действия, считается нормой и обнаруживается у большинства людей.

Первые прямые указания на возможность аутоиммунных механизмов круговидного облысения изучены в последние годы с появлением новых фактов, свидетельствуют о наличии аутоантител к волосяным фолликулам у 90-100% пациентов с гнездной алопецией, причем уровень выявленных антител был значительно выше, чем в контроле.

Более того, были обнаружены различные аутоантитела классов IgM и IgG к нескольким антигенам волосяных фолликулов.

Состояние клеточного иммунитета. При изучении клеточного звена иммунитета также получены противоречивые данные. Общее число циркулирующих Т-клеток характеризуется как уменьшенное или нормальное; число Т-супрессоров - как пониженное, нормальное и, даже, повышенное. Выявляются и различные функциональные нарушения Т-лимфоцитов.

Прямым доказательством аутоиммунного генеза круговидного облысения является обнаружение лимфоцитарных инфильтратов внутри волосяного фолликула и вокруг него, а также скоплений клеток Лангерганса в перибульбарной области. При лечении больных контактными аллергенами или миноксидилом при отрастании волос количество Т-клеток в перибульбарной зоне уменьшается, а при неэффективности терапии остается прежним.

Попытки выявить антитела против компонентов фолликула в коже волосистой части головы не увенчались успехом.

В активных очагах круговидного облысения выявлена экспрессия HLA-DR антигенов на эпителиальных клетках прекортикального матрикса и влагалища волоса; это рассматривается как механизм, с помощью которого клетки презентируют свои специфические поверхностные антигены сенсибилизированным Т-индукторам.

Таким образом, круговидное облысение, по-видимому, принадлежит к группе органоспецифических аутоиммунных заболеваний, о чем свидетельствуют наследственная предрасположенность, повышенная частота обнаружения органоспецифических антител и нарушения Т-клеточной регуляции иммунного ответа. Однако, так как заинтересованный антиген не установлен, остается неясным поражаются ли нормальные компоненты волоса (меланоцит, ксратиноцит. Клетки волосяного сосочка) или иммунная система реагирует на предварительно поврежденные ткани волосяного фолликула. Кроме того, в отличи от большинства аутоиммунных заболеваний, при круговидном облысении до настоящего времен не удалось выявить антител против компонентов фолликулов в коже волосистой части головы. Поиск таких доказательств является исключительно перспективным.

Если подобные доказательства будут представлены, круговидное облысение станет уникальным среди аутоиммунных заболеваний в связи с недеструктивными изменениями органа-мишени.

Следует упомянуть о том, что небольшая часть дерматологов оспаривав аутоиммунный генез круговидного облысения, не отрицая при этом иммунного механизма заболевания. Основой подобного мнения послужило выявление в коже больных генов, кодирующих цитомегаловирус (ЦМВ), в то время как у здоровых людей экспрессии этих генов не обнаружено. Авторы полагают, что присутствие ЦМВ в волосяных луковицах вызывает иммунный ответ, приводящий к повреждению ткани. Эта гипотеза, безусловно, нуждается в доказательствах, однако сама по себе возможность происхождения мишени под воздействие внешнего источника не опровергнута.

Патофизиология и патоморфология

Установлено, что круговидное облысение начинается с преждевременного вступления фолликулов в фазу телогена в центре формирующегося очага с последующим центробежным распространением процесса в виде расходящейся волны. Соотношение анагеновых и телогеновых волос колеблется в широких пределах в зависимости от стадии и длительности заболевания (в норме А/Т=9:11). Как показали результаты гистологического исследования, в ранней стадии круговидного облысения большинство фолликулов находится в фазе телогена или позднего катагена; немногочисленные фолликулы в фазе анагена расположены в дерме в более высоком, чем в норме, уровне. Развитие волосяного фолликула при круговидном облысении останавливается в фазе анагена III, когда внутреннее корневое влагалище принимает коническую форму, а дифференцированные кортикальные клетки не обнаруживают признаков кератинизации. Исключительно значимый гистологическим признаком является наличие густого перибульбарного интрафолликулярного лимфоцитарного инфильтрата, более выраженного на ранних стадиях облысения и состоящего преимущественно из Т-клеток и клеток Лангерганса. Иногда инфильтрат захватывает и верхнюю, не изменюющуюся часть волосяного фолликула в фазах анагена или телогена. Как уже было упомянуто выше, инфильтрат разрешается при возобновлении роста волос. Количество волосяных фолликулов в сформировавшемся очаге уменьшается. Секреторная активность сальных желез снижается с увеличением срока заболевания. Иногда длительное течение заболевания приводит к гибели волосяного фолликула и необратимому выпадению волос; возможно в этих случаях патогенетические механизмы совпадают с таковыми при псевдопеладе. Выявить атрофические изменения помогает гистологическое исследование пораженной кожи.

Характерные для круговидного облысения нарушения структуры стержня волос хорошо известны. Патогномоничным признаком являются волосы в виде восклицательных знаков, которые, однако, присутствуют не всегда. Это волосы булавовидной формы длиной около 3 мм. Дистальный конец этих волос расщеплен; книзу от верхушки волос конусовидно утолщается, колба волоса уменьшена в размере, но в других отношениях нормальна. При возобновлении роста волос встречаются фолликулы, продуцирующие несколько тонких стержней.

Большой вклад в изучение патологических изменений фолликула внесла группа ученых под руководством A. Messenger. Было показано, что в очаге круговидного облысения в анагеновом фолликуле повреждаются кератиноциты в кератогенной зоне. С помощью электронной микроскопии был установлен факт неспецифического повреждения клеток матрикса над верхним полюсом дермального сосочка, а также клеток кератогенной зоны. В клетках прекортикального матрикса и кератогенной зоны выявлена экспрессия HLA-DR антигенов, что позволило предположить, что именно эти части фолликула являются первичной мишенью при круговидном облысении. Авторы предложили гипотетическую модель, объясняющую формирование волос в виде восклицательных знаков и недеструктивную природу заболевания.

Суть гипотезы состоит в том, что в ответ на повреждение, в зависимости от его тяжести, фолликулы могут реагировать тремя различными способами. Тяжелая травма повреждает и ослабляет волос в кератогенной зоне, что вынуждает фолликул перейти в фазу катагена, а затем телогена. Такие волосы обламываются, когда их кератогенная зона достигает поверхности кожи. Именно эти волосы в дальнейшем напоминают восклицательные знаки. Другой фолликул может своевременно перейти в фазу нормального катагена и затем телогена и выпасть с нормальной булавовидной луковицей. Такие фолликулы при новом цикле продуцируют дистрофические волосы. И, наконец, некоторые фолликулы, вероятно, повреждаются столь незначительно, что, Несмотря на возникновение дистрофических изменений, фаза анагена не прерывается.

Симптомы и течение круговидного облысения

Заболевание начинается с внезапного появления округлого очага облысения, который случайно замечает либо сам больной, либо (чаше) - его родственники или парикмахер. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, однако некоторые пациенты отмечают повышенную чувствительность кожи или парестезии, предшествующие возникновению очага. Границы очага четкие; кожа в его пределах гладкая без воспалительных явлений и шелушения, иногда тестоватой консистенции и легче, чем здоров собирается в складки; устья волосяных фолликулов сохранены. Иногда в начальной стадии алопеции кожа бывает слабо гиперемированной. В отличие от псевдопелады, характерно отсутствие атрофии кожи и отдельных пучков волос в центре очага облысения. В прогрессирующей стадии здоровые на вид волосы по краям очага легко эпилируются; характерно появление вола в виде восклицательных знаков. Дальнейшее течение заболевания непредсказуемо. Иногда в течение нескольких месяцев рост волос в очаге полностью восстанавливается. Могут появляться новые очаги через различные временные интервалы. Отдельные очаги могут быстро сливаться за счет диффузного выпадения разделявших их волос. Возможно диффузное поредение волос без формирования очагов облысения. Известны случаи, когда зaболевание начиналось с диффузного выпадения волос и приводило к тотальной облысению в течение 2-х суток. Разрешение одного из очагов может сочетаться с прогрессирующим выпадением волос в другом очаге. Описано коллатеральное круговидное облысение, возникшее после травмы.

В 60% случаев первые очаги возникают на волосистой части головы. Возможно также выпадение волос в области роста бороды, особенно заметное у темноволосых мужчин. Во многих случаях круговидное облысение выпадают брови и ресницы, иногда это бывает единственным проявлением заболевания. Возможна частичная или полная утрата пушковых волос на туловище и выпадей волос в подмышечных и лобковой областях.

Седые волосы при круговидном облысении обычно не вовлекаются в патологический процесс. Если седые волосы доминируют, то при внезапном выпадении всех пигментированных волос может создаться ложное впечатление, что человек поседел в течение нескольких дней. Вновь отрастающие волосы вначале тонкие и лишены пигмента и лишь постепенно приобретают нормальную толщину и цвет. Пучки отрастающих седых волос напоминают картину полиоза. Факты позволили предположить, что мишенью при круговидном облысении является меланогенез. Относительно судьбы самих меланоцитов в пораженных волосяных фолликулах высказываются различные мнения: одни авторы отмечают их исчезновение, другим удается их обнаружить. Пигментные нарушения в отрастающих волосах, вероятно, объясняются неполной меланоцитарной активностью в раннем анагене. Установлено, что активность меланоцитов кореллирует с дифференцировкой кортикальных клеток, а, может быть, зависит нее. Высказывается мнение, что круговидное облысение - заболевание дифференцирующихся кортикальных кератиноцитов, поэтому фолликул, находящийся в фазе телогена вовлекается в патологический процесс; этим же объясняется недеструктивная природа заболевания.

Изменения глаз. Нарушения пигментообразования при круговидном облысении могут касаться не только меланоцитов волосяных фолликулов, но и пигментных клеток глаз (изменения цвета радужной оболочки с коричневого на голубой; пятнистая атрофия пигментного эпителия сетчатки, пигментная гиперплазия, гипер- и гипопигментация сетчатки и др.). Изменения пигментной системы глаз при круговидном облысении аналогичны таковым при витилиго. Связь круговидного облысения и катаракты дискутируется.

Изменения ногтей встречаются у 10-66% пациентов, страдающих круговидным облысением. Дистрофия ногтевых платинок может проявляться весьма разнообразными их изменениями: точечными углублениями, истончением и ломкостью, продольной исчерченностью, койлонихией (ложкообразно вогнутые ногти), утолщением ногтей, онихолизисом (частичным отделением от ногтевого ложа), онихомадезом (тотальным отделением от ногтевого ложа).

Классификация круговидного облысения

Единой классификации заболевания не существует. В зависимости от площади поражения различают следующие клинические формы круговидного облысения.

Очаговая алопеция характеризуется возникновением одного или нескольких крупных, до нескольких см в диаметре, очагов облысения на волосистой части головы или в области роста бороды. В течение нескольких месяцев рост волос в очаге (очагах) может полностью восстановиться. При неблагоприятном течении заболевания очаговая алопеция может переходить в субтотальную, тотальную и универсальную формы.

Субтотальная алопеция диагностируется при сохранении на волосистой части головы небольших участков роста волос; для тотальной характерно полное отсутствие волос на скальпе. Универсальная (злокачественная) алопеция характеризуется отсутствием волос на всех местах оволосения.

Очевидно, что приведенная классификация лишена количественных параметров оценки площади поражения, что в значительной мере затрудняет сравнительную оценку публикуемых клинических данных. Восполняя этот очевидный пробел, американские дерматологи с многолетним опытом исследования проблемы (Olsen E. и др.) предложили критерии количественной оценки степени облысения. Авторы фокусируют внимание на состоянии терминальных волос на скальпе, учитывая главные клинические формы заболевания (очаговая, тотальная, универсальная).

Предложено несколько способов оценки площади облысения:

1. Мысленно поделить волосистую часть головы на 4 квадранта. Вычислить в процентах общую площадь облысения. Площадь каждого квадранта составляет 25% площади скальпа.
2. Если суммарная площадь всех участков составляет 100%. Например, если волосы отсутствуют на 1/4 (25%) затылка, от площади всего скальпа з составляет 0,25 х 24% = 6%. Если у того же пациента второй очаг облысения занимает 40% макушки, это будет равно 0,4 х 40% =16% площади скальпа. Таким образом, суммарная площадь облысения у этого больного составляет 6%+16%=22% площади скальпа, или S, по предлагаемой классификации.
3. При субтотальной алопеции бывает проще оценить площадь волосистой части головы с сохранившимися волосами. Например, рост волос сохраняется на 8% площади скальпа; следовательно суммарная площадь очага облысения равна 92% (S4a).
4. Несложно и рисовать очаги на диаграмме; этот способ позволяет проще документировать расположение и величину очагов. Если очаги многочисленные и разрозненные, для определения площади поражения удобно пользоваться анализатором изображения.

Каждый врач вправе использовать тот способ, который кажется ему более удобным, но выбранный способ должен стать стандартом при оценке степени поражения скальпа у всех пациентов в данном конкретном исследовании.

S (scalp). Выпадение волос на скальпе.

• S0 = волосы сохранены
• S1 = 25% потери волос
• S2 = 26%-50% потери волос
• S3 = 51 %-75% потери волос
• S4 = 76%-99% потери волос
  • Sa = 76%-95% потери волос
  • Sb = 96%-99% потери волос
• S5 = 100% потери волос

В (body). Выпадение волос на других участках тела.

• В0 = волосы сохранены
• В1 = частичное выпадение волос
• В2 = 100% выпадение волос

N (nail). Изменение ноггевых пластинок.

• N0 = отсутствует
• N1 = частично изменены
• а = дистрофия/трахионихия всех 20 ногтевых пластинок

Терминология:

Alopecia totalis (AT) = S5B0

Alopecia totalis/alopecia universalis (AT/AU) = S5 B0-2. Термин рекомендуют использовать при тотальной алопеции, сопровождающейся частичным выпадением волос на туловище.

Alopecia universalis (AU) = S5B2.

При субтотальной алопеции волосистой части головы, а также при наличии очагов выпадения пушковых или щетинистых волос термины AT, AT/AU и AU не применяются.

По мнению авторов классификации, использование приведенных стандартов сделает оценку клинических данных более объективной, что облегчит сотрудничество врачей, изучающих проблему круговидного облысения.

Помимо форм заболевания, характеризующихся площадью (а, следовательно, и тяжестью) поражения, выделяют еще две клинических разновидности круговидного облысения:

Офиаз (змеевидная, лентовидная форма) проявляется выпадением волос в затылочной области и распространением поражения по периферии скальпа к ушным раковинам и вискам. Эта форма алопеции часто сочетается с атоническим состоянием и весьма торпидна к проводимой терапии.

Точечная (сетчатая, псевдосифилитическая) форма заболевания характеризуется возникновением сети мелких, диаметром в несколько мм, соприкасающихся очажков выпадения волос, разбросанных по различным участкам головы. Как и предыдущая, эта форма круговидного облысения является прогностически неблагоприятной.

Большой интерес представляет патогенетическая классификация (Т. Ikeda), учитывающая сопутствующую клиническую патологию и прогноз заболевания. Автор выделяет 4 основных типа круговидного облысения (приводится частота случаев, характерная для Японии).

• Тип I. Обычный тип. Характеризуется возникновением круглых очагов облысения. Встречается у 83% пациентов, возникает преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет и завершается менее, чем через 3 года. В отдельных очагах волосы отрастают в первые 6 месяцев. Тотальная алопеция развивается лишь в 6% случаев.
• Тип II. Атопический тип, встречающийся у 10% больных. Заболевание возникает у детей, страдающих бронхиальной астмой, атопическим дерматитом или полинозом, и характеризуется сетчатым узором выпадения волос или возникновением отдельных округлых очагов. Отдельные очаги обычно сохраняются более года. Общая длительность заболевания - до 10 лет и более. Тотальная алопеция возникает у 75% пациентов.
• Тип III. Прегипертензивный тип (4%) возникает преимущественно у молодых людей, родители которых страдают гипертонической болезнью. Характеризуется быстрым течением, сетчатым узором выпадения волос. Частота развития тотальной алопеции составляет 39%.
• Тип IV. Смешанный тип (3%); возраст начала заболевания - старше 40 лет, течение длительное, однако в тотальную алопецию переходит лишь в 10% случаев.

В целом эта классификация была одобрена учеными ряда стран, хотя выделение автором прегипертензивного типа заболевания не нашло поддержки

Таким образом, круговидное облысение характеризуется разнообразием клинических форм сочетанием с наследуемой и аутоиммунной патологией, инфекционными заболеваниями; не исключена и роль факторов внешней среды.

Несмотря на непредсказуемость течения круговидного облысения, можно утверждать, что прогноз заболевания хуже при возникновении в предпубертатный период, особенно при наличии атопии, при офиазе, а также при выявлении высоких титров антител к компонентам щитовидной железы и ядрам лейкоцитов. Хотя из начально возникновение круговидного облысения не связано с атрофией волосяных фолликулов длительное течение заболевания может постепенно привести к дистрофическим изменениям фолликулов и их гибели. Этот процесс, как и при псевдопеладе, не сопровождается видимым воспалением кожи. Гистологическое исследование помогает выявить сформировавшиеся атрофические изменения.

Диагностика круговидного облысения

Диагностика круговидного облысения обычно не представляет трудностей. При осмотре следует убедиться в отсутствии воспалительной эритемы, шелушения, атрофии, телеангиэктазий и других изменений кожи. Диагноз может быть верифицирован при исследовании волос, которые в прогрессирующей стадии легко эпилируются из зоны, окружающей очаг облысения. В зоне расшатанных волос обнаруживаются телогеновые и дистрофические волосы, а также волосы в виде восклицательного знака, которые легко идентифицируются при осмотре с лупой или под микроскопом при малом увеличении.

Необходимо также провести осмотр области роста бороды, усов, бровей, ресниц и всего кожного покрова для обнаружения очагов круговидного облысения, оставшихся незамеченными для пациента. Следует обратить внимание на состояние ногтей, так как их дистрофические изменения считают прогностически неблагоприятным признаком.

Учитывая, что успех в лечении зависит от того, насколько полно выявлены и корригируются вероятные этиологические и патогенетические факторы, пациент с круговидным облысением должен быть тщательно обследован.

Особое внимание следует уделить поиску очагов хронической инфекции, в первую очередь одонтогенной и ЛОР-органов, для чего используют рентгенологические методы диагностики (ортопантомограмма, Rg-грамма придаточных пазух носа). Необходимо также УЗИ органов брюшной полости и, у женщин, малого таза. Обследование и оценку результатов проводят при участии специалистов соответствующего профиля.

Для выявления других интеркуррентных заболеваний и нарушений необходима оценка гемограммы, биохимических показателей крови, коагулограммы, метаболитов щитовидной железы и коры надпочечников, исследование иммунного статуса, Rg-грамма турецкого седла, ЭЭГ. Многие пациенты нуждаются в консультации эндокринолога, а женщины - и гинеколога-эндокринолога.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь необходимо исключить рубцовое облысение, или состояние псевдопелады, которое является завершающим симптомом ряда кожных заболеваний на волосистой части головы. Поверхность кожи в зонах облысения при псевдапеладе гладкая, белая, блестящая, без кожного рисунка и устьев волосяных фолликулов. Атрофированные участки несколько западают, не уплотнены. В пределах очагов могут сохраняться отдельные волосы или пучки волос.

Микоз волосистой части головы следует исключать при наличии шелушения, гиперемии, обломанных волос (в том числе низко обломанных - "черных точек"), инфильтрации и рубцового очагового облысения. Для этого используются осмотр под ртутно-кварцевой лампой с фильтром Вуда и микологическое исследование измененных волос и чешуек.

Наличие большого числа мелких, 1-1,5 см в диаметре, неправильно формы очагов разрежения волос, напоминающих "мех, изъеденный молью" должно навести на мысль о вторичном сифилисе; в таких случаях надо иа кать другие клинические проявления этого заболевания и проводить серологическое исследование крови.

Трихотилломания - невротическое состояние, при котором сам больной выдергивает свои волосы - может представлять определенные диагностические трудности. При трихотилломании очаги облысения причудливых очертаний, с неровными контурами, с сохранением части волос в их пределах. Дистрофические волосы и волосы в виде восклицательных знаков отсутствуют, как отсутствует и зона расшатанных волос.

Остро начавшееся диффузное выпадение волос при круговидном облысении сложно отдифференцировать от диффузного телогенового выпадения волос, возникающего после приема ряда медикаментов, рентгенотерапии, отравлении мьшьяком, ртутью и пр. Нарушение волосяного цикла может развиться и вследствие инфекционных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой (выше 39 °С), интоксикацией (вторичный сифилис, ВИЧ-инфекция и др.). Диагноз круговидного облысения подтверждается наличием дистрофичных волос и волос в виде восклицательных знаков. Во всех случаях диффузного выпадения волос необходимо серологическое исследование для исключения сифилиса и ВИЧ-инфекции

Очаговая алопеция может быть артифициальной и возникать вследствй излишнего вытяжения волос при накручивании на бигуди, завивке горячими щипцами, стягивании прической («конский хвост») и т.п.

Выраженная алопеция может развиться при врожденных дистрофиях стержня волоса (монилетрикс, трихотортоз и др.), которые выявляются при рождении ребенка или развиваются в течение первых лет жизни. Правильной диагностике этих редких заболеваний способствует анамнез, обнаружение обломанных волос и выявление дефектов стержня при тщательном микроскопическом исследовании. При круговидном облысении изменения стержня волоса отсутствуют.

Лечение круговидного облысения

До сих пор не найдено универсального, безопасного для человека лекарственного средства, которое навсегда избавило бы пациента от круговидного облысения.

Так, к сообщениям о высокой эффективности тех или иных средств в лечении обычного типа облысения (по классификации Т. Ikeda) следует относиться весьма критически, так как и без лечения заболевание склонно к самостоятельным ремиссиям, и лишь у 6% пациентов развивается тотальная алопеция. В то же время при атопическом типе круговидного облысения, несмотря на лечение тотальная алопеция возникает у 75% больных. О реальной эффективности используемого средства может свидетельствовать лишь стабильный успех при лечении тотальной и универсальной алопеции - традиционно резистентных к терапии форм круговидного облысения.

Опыт показывает, что торпидность к терапии и неблагоприятный прогноз возможны при следующих обстоятельствах:

• семейный анамнез заболевания
• сопутствующее атопическое состояние
• сочетание с аутоиммунными заболеваниями
• начало заболевания до наступления половой зрелости
• частые рецидивы
• офиаз, тотальная и универсальная формы круговидного облысения
• сочетание с тяжелым дистрофическим поражением ногтевых пластинок
• выпадение вновь отрастающих пушковых волос

Терапия должна быть комплексной и максимально индивидуальной. Назначению лечения должно предшествовать тщательное обследование пациента с целью выявления и коррекции сопутствующих заболеваний и фоновых нарушений (очаги инфекции; психогенные факторы; нейромедиаторные, микроциркуляторные и гемореологические изменения; гипертепзионно-гидроцефальный синдром и т.д.).

[1], [2], [3], [4], [5],