Средства и методы наружного лечения круговидного облысения

1. Глюкокортикостероидные гормоны

Механизм действия: местный иммуносупрессивный эффект

Методы использования:

Аппликации и окклюзионньге повязки.

Показания: прогрессирующая стадия очагового облысения при поражении менее 50% площади волосистой части головы.

Сообщалось о хороших результатах длительного использования сильных глюкокортикостероидов (флюоцинолона, дексаметазона и др.) в виде лосьонов, кремов и мазей. Однако, по мнению большинства дерматологов, этот метод лечения малоэффективен и стойкое восстановление волос наблюдается лишь в тех случаях, когда можно было ожидать их спонтанного роста.

Побочные действия: атрофия кожи, стероидный дерматит (эритема, телеангиэктазии, дисхромия), повышенная чувствительность к УФО, фолликулиты. При длительном использовании стероидов под окклюзию возможно развитие системного побочного эффекта - подавление гипофизарно-надпочечниковой системы, что проявляется снижением уровня кортизола в плазме.

Введение в очаги поражения. Показания: одиночный, косметически трудно скрываемый очаг облысения: поддержание роста бровей.

Для внутриочагового введения чаще используется кристаллическая суспензия триамсинолона ацетонида в лидокаине. Диапазон концентраций вариирует от 2,5 до 10 мг/мл. Суспензию вводят внутрикожно по 0,1 мл расстоянии 1 см друг от друга при максимальной общей дозе 2 мл. Лечебную процедуру повторяют каждые 2-4 недели. При лечении бровей концентрация триамсинолона не должна превышать 2,5 мг/мл. Рост волос возобновляется, как правило, через 4 недели; косметически удовлетворительный результат достигается через 3-4 мес. Нередко через несколько месяцев после прекращения лечения волосы вновь выпадают.

Побочные действия: болезненность и атрофия кожи в местах инъекций. При поддержании роста бровей могут возникнуть серьезные осложнения с стороны глаз (вторичная глаукома, катаракта).

Частое введение максимальных доз стероида чревато развитием серьезных системных осложнений.

2. Контактные аллергены

Такие вещества, как динитрохлорбензол (ДНХБ), дибутиловый эфир салициловой кислоты (ДБЭСК), дифенилциклопропенол (ДФЦП) и Primula obconica вызывают контактный аллергический дерматит и уже более 30 лет используются при лечении КО.

Для объяснения механизма их действия предложено 2 концепции:

1. Иммуноген привлекает в область, подвергаемую лечению, дополнительную популяцию Т-клеток, в результате чего активизируется процесс удаления из волосяного фолликула предполагаемого антигена.
2. Согласно концепции «антигенной конкуренции», привлечение в участок кожи, подвергаемый лечению, неспецифических Т-супрессоров приводит к подавлению аутоиммунной реакции на предполагаемый антиген.

Показания: очаговая и субтотальная алопеции, торпидные к другим методам терапии. При тотальной и универсальной формах заболевания использование контактных аллергенов малоэффективно. Не рекомендуется применять контактные сенсибилизаторы у пациентов с атопической болезнью как в связи с их незначительной эффективностью, так и из-за возможного o6острения проявлений атопии.

Методы использования ДНХБ:

1. Сенсибилизацию вызывают нанесением на кожу очага облысения 24, раствора ДНХБ. Последующее нанесение через 10 дней 0,1 % раствора этого аллергена провоцирует иммунную воспалительную реакцию у сенсибилизированных больных - аллергический контактный дерматит. Затем для поддержания умеренной воспалительной реакции на очаги кругового облысения еженедельно наносят раствор ДНХБ очень низкой концентрации (до 0,0001%).
2. 2% раствор ДНХБ сначала наносят на кожу предплечья, а спустя 10 дней на том же месте вызывают аллергический контактный дерматит с помощью аппликации 1% раствора препарата. В последующем еженедельно на очаги облысения наносят раствор ДНХБ низкой концентрации (0,0001%).

Длительность лечения составляет 3-12 месяцев.

Побочные действия:

• ожидаемые - дискомфорт, вызванный проявлениями аллергического дерматита (эритема, зуд, редко - пузырьки, присоединение вторичной инфекции).
• потенциальные мутагенные свойства, обусловленные некачественной очисткой от хлорнитробензолов
• развитие перекрестной сенсибилизации к левомицетину и некоторым другим химическим препаратам.

ДФЦП и ДБЭСК более безопасны, но менее эффективны, чем ДНХБ. Данные препараты не оказывают тератогенного, мутагенного или канцерогенного эффекта; неспособны индуцировать перекрестные реакции к другим химическим веществам. Методы их применения такие же как и ДНХБ.

Иногда при лечении ДФЦП наблюдается феномен толерантности, когда для достижения умеренной воспалительной реакции возникает необходимость постоянного повышения концентрации препарата (до 2%),что в конечном итоге приводит к выпадению всех повторно выросших волос.

Аппликации ДБЭСК не следует сочетать с ПУВА-терапией в связи со снижением эффективности лечения предположительно из-за предполагаемого подавления ПУВА функциональной активности клеток Лангерганса.

3. Раздражающие средства

• гидроксиантроны (дитранол 0,1%-1% и антралин 0,1%-1%)
• 10% настойка красного перца
• бадяга
• свежий сок лука, чеснока, хрена, редьки
• настойки лимонника, заманихи, эвкалипта, аралии, календулы
• 20% раствор скипидара в касторовом масле
• репейное масло
• 30% прополисовая мазь
• прочие

Показания: очаговая форма круговидного облысения после прекращения выпадения волос (в стационарной стадии).

Раздражающие средства издавна используют для лечения круговидного облысения; механизм действия и эффективность большинства из них не проверены в современных сравнительных исследованиях. По существу, раздражающие агенты вызывает артифициальный дерматит, проявляющийся эритемой и, иногда, отеком кожи в месте контакта, а также субъективными ощущениями (зуд, жжение). Возможно, раздражающие вещества провоцируют вокруг волосяных луковиц воспалительную реакцию, которая частично отвлекает от фолликулов иммунные клетки.

В настоящее время чаще применяют современные раздражающие cpeдства из группы синтетических гидроксиантронов: дитранол и близкий к нему по химическому составу - антралин.

Дитранол (1-8-дигидрокси-9-антрон) является химическим аналогом естественного вещества - хризаробина.

Механизм действия: Препарат оказывает выраженное цитотоксическое и цитостатическое местное раздражающее действие. В месте аппликаци возникают проявления артифициального дерматита и окрашивание кожи в желто-коричневый цвет. Предполагают, что при дерматите, вызванном гидроксиантронами, доминирующую роль играют иные медиаторы, чем при дерматите после применения других раздражающих веществ. Неспецифический иммуномодулирующий эффект доказывается ростом волос без клинических проявлений дерматита.

Дитранол выпускается в форме мазей, помады (цигнодерм, дитранол). Добавление парафина позволяет достигать более точной аппликации, что удобно при нанесении на мелкие очаги облысения.

Антралин. По химическому составу и механизму действия аналогичен дитранолу.

Метод использования: Средство наносится на 30 минут; в последующе в зависимости от индивидуальной переносимости экспозицию постепенно увеличивают. Эффективность повышается с увеличением концентрации препарата. Для смывания применяют шампуни, содержащие пиритионат цинка. Пациентов предупреждают о необходимости мытья рук после нанесения дитранола (антралина) и защиты обработанной кожи от воздействия солнечных лучей. Не рекомендуется длительное применение средства на крупные очаг во время беременности. Рост волос наблюдается через 3 месяца, косметически удовлетворительный эффект - через 6 месяцев.

4. Средства, стимулирующие рост волос

Показания: все формы круговидного облысения независимо от стадии.

• Миноксидил (Регейн)
• Лосьон 101-G и другие

Отличие: при круговидном облысении наружное лечение может быть прекращено по достижении косметически удовлетворительного эффекта.

5. Препараты, улучшающие трофику тканей:

Показания: все формы круговидного облысения независимо от стадии

Содержащие пантотеновую кислоту

• Бепантен (крем,мазь) - содержит пантотеновую кислоту
• Пантенол (аэрозоль) - содержит декспантенол
• Трикостим - содержит пантотеновую кислоту, экстракт плодов пальмы Сабаль, эфирные масла, витамины, сульфат цинка, аминокислоты.

Механизм действия: пантотеновая кислота входит в состав кофермента А, играет важную роль в процессе ацетилирования и окисления, участвует в углеводном, жировом обмене и в синтезе ацетилхолина; оказывает некоторое противовоспалительное действие.

Метод использования: наносят (распыляют) на очаги 1-2 раза в день.

Побочные действия: возможны аллергические реакции на компоненты препаратов.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Препараты из крови телят

• Актовегин (гель, мазь).
• Солкосерил (гель, мазь).

Механизм действия: активизируют обмен веществ в тканях, способствуют усвоению тканями кислорода и питательных веществ, ускоряют синтез АТФ, стимулируют ангиогенез.

Методы использования: наносят на очаг 1-2 раза в день

Побочные действия: возможно появление чувства жжения, что не требует прекращения лечения.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата.

6. Препараты, улучшающие микроциркуляцию

Показания: все формы круговидного облысения независимо от стадии.

Гепатромбин (гель, мазь) - комбинированный препарат, содержащий гепарин натрий, аллантоин, декспантенол.

Механизм действия: гепарин обладает местным антитромботическим, противовоспалительным действием, улучшает кровоток. Аллантоин оказывает противовоспалительное действие, стимулирует обменные процессы. Декспантенол - пантотеновая кислота входит в состав кофермента А. играет важную роль в процессе ацетилирования и окисления, участвует в углевод-Ном, жировом обмене и в синтезе ацетилхолина; оказывает некоторое противовоспалительное действие.

Метод использования: наносят на очаги облысения 1-3 раза в день, слегка втирая массирующими движениями.

Побочные действия: возможны местные аллергические реакции.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Гепариновая мазь - комбинированный препарат, содержащий гепари натрий, бензокаин, бензилникотинат.

Механизм действия: антитромботическое, местноанестезирующее, противовоспалительное.

Метод использования: наносят на очаг 2-3 раза в день.

Побочные действия: возможны аллергические реакции.

Противопоказания: пониженная свертываемость крови, тромбоцитопени

7. Биологически активные препараты из плаценты, обладающие фотосенсибилизирующим действием

Показания: все формы круговидного облысения после прекращения выпадения волос.

Мелагенин-1 - лосьон; наносится на кожу очага поражения с последующим легким втиранием 3 раза в день через 8 часов. После дневного втирания проводится облучение очага инфракрасными лучами в течение 11 минут.

Пилоактивный мелагенин (антиалопециум) - лосьон; наносится на кожу очагов 1 раз в сутки. После втирания - облучение инфракрасными лучами.

Механизм действия: стимуляция синтеза белка, улучшение кровотока нормализация функции сальных желез.

8. Кремний-содержащие препараты, улучшающие структуру волоса

Силокаст - комбинированный препарат состоящий из 1-хлорметила силатрана (3 г), димексида (65 мл) и касторового масла (до 100 мл); выпускается во флаконах из стекла по 100 мл.

Механизм действия: способствует росту волос

Показания: очаговая алопеция после прекращения выпадения волос.

Метод использования: наносят (перед употреблением взбалтывать) 1 очаги облысения при помощи ватного тампона, смоченного препаратов путем легкого промокания (не втирать!) 2 раза в день, утром и вечерок Суточная доза от 1 до 5 мл раствора в зависимости от давности и тяжести заболевания, а также возраста пациента. Длительность курса лечени - 3-месяцев.

Побочные действия: возможно чувство жжения и зуда, возникающее через 3-5 минут после нанесения препарата, которое проходит через 15-20 минут.

9. Стимуляторы пролиферации кератиноцитов

Этоний - бисчетвертичное аммониевое соединение.

Форма выпуска - порошок для приготовления 1 % раствора (на изотоническом растворе хлорида натрия) и 2% мази (на вазелино-ланолиновой основе).

Механизм действия: обладает противомикробным и местноанестезирующим действием, стимулирует пролиферацию кератиноцитов.

Метод использования: наносят на очаг 1-2 раза в день. Существует методика одновременного применения 1-1,5% раствора этония (2 раза в день) и 5% ациклидиновой мази (холиномиметик) длительно до отрастания волос.

10. Средства народной медицины, используемые при алопециях различного генеза

В этот раздел можно отнести терапию любыми препаратами растительного происхождения, в том числе и уже перечисленными в группе раздражающих средств. В последнее время фитопрепараты приобретают все большую популярность благодаря сравнительной безвредности и доступности.

А. Вариант комплексной терапии, используемой в лечении как очаговой, так андрогенной алопеции.

Растительный сбор:

• Трава зверобоя 15,0
• Трава шалфея 15,0
• Цветы календулы 15,0
• Трава душицы 10,0
• Листья крапивы 20,0
• Корень лопуха 15,0
• Шишки хмеля 10,0

1 ст.л. сбора трав заливают 1 стаканом воды и кипятят 5 минут, настаивают 2 часа, процеживают и принимают теплым по 1/2 стакана 2 раза в день до еды. Курс 2-3 месяца.

Сапарал

• табл. 0,05 г №50
• по 2 табл утром и днем до еды. Курс 2-3 мес.

Препарат состоит из суммы аммонийных оснований солей тритерпеновых гликозидов, полученных из корней аралии маньчжурской. Обладает тонизирующим действием.

Противопоказания: эпилепсия, гиперкинез, повышенная возбудимость.

Во избежание нарушения сна не назначать в вечерние часы.

Инъекции Биоседа

• По 1 мл в/м №30

Препарат представляет собой водный экстракт трав.

Действие: биостимулятор, усиливает процессы обмена и регенерации оказывает общетонизирующее и противовоспалительное действие.

Противопоказания: ахилия, язвенная болезнь, злокачественные новообразования.

Очаги алопеции смазывают настойкой зверобоя в смеси со столовым уксусом в соотношении 1:1 за 2 часа до УФО.

УФО до 1,5 биодозы, 15 сеансов на курс.

В очаги облысения ежедневно вечером втирают, чередуя каждые 5 дней, настойку валерианы, экстракт элеутерококка, черемичную воду, ротокан (смесь жидких экстрактов ромашки, календулы, тысячелистника 2:1:1) мараславин, сок каланхоэ или подорожника.

Б. Другие народные средства.

• пьют чай из травы вероники лекарственной 15 г на 1л воды
• пьют чай из глухой крапивы, трехцветной фиалки, череды и листьев земляники. Доза произвольна.
• отвар корня лопуха - 10 г на 1 стакан воды - принимать внутрь в течение дня
• отваром кукушкиного льна моют голову; для отвара берут 20 г травы, кипятят в 300 мл воды, выпаривают до 1/3 первоначального объема жидкости. Отвар можно подслащивать медом и пить как чай с добавлением красного вина.
• моют голову 3 раза в неделю крепким отваром смеси трав крапивы и мать-и-мачехи (1:1)
• споласкивают волосы после мытья настоем молодых листьев черной смородины
• настойкой корней черемицы смачивают волосы: 1 часть корневищ 120 частей водки или 70° спирта настаивать 2 недели, процедить
• втирают в кожу головы настой полыни метельчатой - 2 столовых ложки на 1 стакан кипятка
• смесь корней лопуха 20 г, цветков календулы 10 г на 1 л воды, кипятят 20 мин и моют голову не реже 2 раз в неделю
• крепким отваром корней аира и цветков календулы споласкивают кожи головы еженедельно, не вытирают, а дают самостоятельно высохнуть, на курс 5-7 процедур
• настой корневищ аира (10 г на 1 стакан кипятка) применяют для мытья головы и втирают в корни волос
• отвар листьев или почек березы, цветки черной бузины в равных соотношениях втирать в кожу волосистой части головы
• горячий настой цветков василька - 1 столовая ложка цветков на 1 стакан кипятка, втирают в кожу волосистой части головы
• горячий настой цветочных корзинок пижмы или ромашки на уксусе и воде (2 столовых ложки сырья на 200 мл яблочного уксуса и 200 мл воды) для ежедневного втирания при светлых волосах
• крепким отваром листьев мать-и-мачехи моют волосистую часть головы
• отвар хвоща полевого (15 г на 200 мл воды), сгущенный выпариванием на водяной бане до половины, втирают в волосистую часть головы
• настой травы шалфея (10 г на 200 мл воды) ежедневно втирают в кожу волосистой части головы
• настойка почек черного тополя (10 г на 100 мл водки, настаивают 7-10 дней), для втирания в кожу волосистой части головы через день в течение 7-20 дней.
• моют голову крепким отваром равных частей ивы и корней лопуха
• моют голову отваром корневищ кубышки желтой на пиве
• измельченным растением дурнишника после удаления шипов смазывают очаг облысения
• спиртовую настойку почек березы (10 г на 200 мл водки) через день вечером втирают в кожу головы
• отваром стеблей жимолости (доза произвольная) споласкивают волосы после мытья
• по 1 столовой ложке корней лопуха, корневищ аира, цветков календулы, шишек хмеля; заваривают в 1 л кипятка, настаивают 30 минут и смачивают голову на ночь 2-3 раза в неделю
• толченый свежий корень белой кувшинки, смешанной с еловой или сосновой живицей прикладывают к участкам облысения после мытья головы отваром растений. Сосновую живицу не рекомендуется применять пациентам с атопической болезнью из-за содержащегося в ней скипидара, который обладает сенсибилизирующим действием.
• мыть голову и втирать после мытья отвары корневищ с корнем лопуха большого, переступая двудомного, травы ивы козьей, татарника, почек тополя черного (20 г на 200 мл воды), отвар выпаривают до половины и, подогревая, смешивают пополам с внутренним жиром (22)

Средства и методы общего лечения

Выделяют средства базовой терапии, направленные на коррекцию выявленных у пациентов сопутствующих заболеваний и фоновых нарушений, и средства патогенетической терапии, оказывающие иммуносупрессирующее действие.

А. Средства базовой терапии

Подбор средств этой группы определяется спектром выявленных при обследовании пациента фоновых нарушений.

При вегетососудистой недостаточности рекомендуют использовать сосудорасширяющие препараты (ксантинола никотинат - компламин, тиникол), которые способствуют улучшению периферического кровообращения, в том числе и в области волосяных фолликулов. Длительность курса 1-1,5 месяца, дозировки обычные.

Выраженным вазоактивным действием за счет стимуляции образован аденозинмонофосфата (АМФ) обладает адезинтрифосфат (АТФ). Препарат оказывает также мембраностабилизирующее действие. АТФ назначают по 1,0 в/м через день № 15 на курс; повторный курс - через 2-3 месяца.

При выявлении гемореологических и коагулологических изменений при повышение вязкости крови и плазмы, усиление агрегации эритроцитов и ослабление их деформируемости), соответствующих синдрому «гипервязкости», необходима их целенаправленная коррекция.

Базисным средством лечения синдрома гипервязкости является реополиглюкин - препарат низкомолекулярного декстрана. Реополиглюкин cнижает вязкость крови за счет гемоделюции, вызывает дезагрегацию эритроцитов, мобилизует эндогенный гепарин, тормозит образование тромбина тромбопластина. Препарат вводится внутривенно капельно медленн (40 кап. в мин.) по 400 мл с интервалом не более, чем 2 дня; 6-8 инфузий на курс.

Целесообразна комбинация реополиглюкина (400 мл) с пентоксифилином (100-200 мг) и но-шпой (4 мл), позволяющая усилить эффективное каждого из препаратов.

Пентоксифиллин оказывает сосудорасширяющее действие, улучшая микроциркуляцию и реологические свойства крови. Препарат не назначается при остром инфаркте миокарда, кровотечениях, тяжелом атеросклеротическом поражении сосудов головного мозга, нарушении сердечного ритма, беременности и лактации.

Оптимальным методом реокоррекции является чередование инфузий реополиглюкина с пентоксифиллином и внутривенных введений изотонического раствора хлорида натрия (250 мл) и солкосерила (4 мл); на курс - 6-8 инфузий. Солкосерил - депротеинизированный экстракт из крови телят. Препарат стимулирует ангиогенез, способствует реваскуляризации тканей, стимулирует энергетический метаболизм, улучшает реологические свойства крови. Препарат не используется для внутривенного введения при сердечной недостаточности, отеке легких, олигоурии, гипергидратации. Солкосерил может быть назначен и внутримышечно ежедневно по 5 мл, в течение 4-6 недель.

Для корректировки реологических и коагулологических свойств крови может быть также использован пиявит - препарат, содержащий секрет слюнных желез пиявок - по 0,3 г (2капсулы) 3 раза в день в течение 10 дней.

Лечение всеми препаратами этой группы проводится под контролем коагулограммы.

При гидроцефальном синдроме (повышенное внутричерепное давление, спазм сосудов головного мозга, нарушение ликвородинамики и гемоциркуляции), наряду с седативными препаратами используют дегидратирующие средства (вероитирон, диакарб, триампур) и ноотропы. Курсы лечения повторяют 3-4 раза в год; длительность приема дегидратирующих средств - не более 3 недель. Терапия гидроцефального синдрома должна быть согласована с невропатологом.

При внутричерепной гипертензии больным назначают и 25% раствор сернокислой магнезии по 3-6 мл внутримышечно № 6-10, который оказывает также седативное действие.

Так как при алопеции любого типа (круговидная, андрогенная, диффузная) в стержне волоса наблюдается снижение уровня кальция, магния, цинка, селена и кремния, необходимо назначение препаратов, содержащих эти микроэлементы. Одним из наиболее эффективных препаратов такого ряда является HSN (волосы, кожа, ногти), содержащий комплекс необходимых микроэлементов.

Традиционно назначают оксид цинка в порошках по 0,05 г 3 раза в день в течение 3 месяцев. После месячного перерыва курс возобновляют, таких курсов проводят 3-4. В перерывах между приемом оксида цинка используют средства, содержащие кальций, фосфор, магний, железо. Высказывается мнение, что назначение препаратов цинка эффективно в комплексной терапии тяжелых форм гнездной алопеции, особенно у больных с иммунодефицитом после отмены глюкокортикостероидной терапии.

Возможно применение цинктерала, в 1 таблетке которого содержится 200 мг сульфата цинка (по 1 таблетке 3 раза в день перед едой). Максимальная суточная доза - 6 таблеток. Прием перечисленных препаратов цинка может вызывать тошноту, рвоту, боли в животе.

Ускорение процессов регенерации достигается при назначении биогенных стимуляторов (экстракт алоэ, экстракт плаценты, еппенин, апилак, нестероидного препарата, обладающего анаболическим действием, - оротат калия), улучшающих клеточный метаболизм, трофику и регенерацию тканей. Препараты назначают в обычных терапевтических дозах в течение месяца. По типу действия к анаболикам относится и рибоксин, который способен повышать активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулировать синтез нуклеотидов, улучшать обменные процессы в тканях; его назначают по 0,1 г 3 раза в день в течение месяца.

Заслуживает внимания применение даларгина - синтетического аналога лейэнкефалина при лечении нетяжелых форм КО в прогрессирующей стадии. Препарат обладает иммунокоррегирующим и антистрессорным действием, предупреждает развитие трофических расстройств. Побочным действием даларгина является снижение артериального давления.

В лечении очаговой формы круговидного облысения нашел применение глицирам, экстракт корня солодки, умеренно стимулирующий функцию коры надпочечников гормоны которой способствуют возобновлению роста волос. Глицирам принимают по 2 табл. 3 раза в день в течение 2 мес. Корень солодки входит также в состав элексира «Янтарный плюс», который назначают по 3 табл. утром в течение месяца.

Даже при отсутствии анамнестических указаний на стресс как на возможный пусковой фактор заболевания, в лечебный комплекс следует включать седативные средства и анксиолитики (сибазон, атаракс и др.), так как внезапная потеря волос неизбежно вызывает у пациентов невроз, ипохондрическое состояние, депрессию.

Лечение седативными препаратами рекомендуется сочетать с центральными метаболитами аминокислот и ноотропами (церебролизин, аминалон ноотропил, пантогам), которые улучшают функцию мозга, воздействуя на микроциркуляцию (подавление агрегации тромбоцитов, восстановление конфигурации ригидных эритроцитов), энергетический и белковый метаболизм

Б. Средства патогенетической терапии

• Глюкокортикостероиды

Во многих случаях круговидного облысения, включая тотальную алопецию, общее лечение кортикостероидами способствует восстановлению нормального роста волос: прекращается их выпадение, волосы быстро пигментируются и утолщаются.

Анализ многочисленных публикаций позволяет выделить 3 основные метода лечения кортикостероидами.

1. Кратковременное назначение преднизолона (5 дней - 15 мг/сутки, дней - 10 мг/сутки, 5 дней - 5 мг/сутки) в прогрессирующей стадии заболевания в составе комплексной терапии.
2. Пульс-терапия преднизолоном
   • минимально 4 месячных курса преднизолона в дозе 300 мг в месяц (10 мг в день) с интервалом между курсами 4 недели.
   • минимально 4 месячных курса преднизолона в дозе 1000 мг в месяц (32 мг в день) с интервалом между курсами 4 недели.
3. Перманентное лечение преднизолоном продолжительностью до 6 месяцев в течение 1-2 месяцев назначают от 20 до 40 мг преднизолона в сутки с последующим снижением дозы до поддерживающей. Терапию кортикостероидами рекомендуют сочетать с наружным применением миноксидила.
   • длительное применение малых доз дексаметазона (1-1,5 мг/сутки) в составе комплексной терапии.

Однако, несмотря на хорошие ближайшие результаты лечения и серьезные теоретические предпосылки применения ГКС (иммунный или аутоиммунный патогенез заболевания), единого мнения по поводу целесообразности их применения нет. Восстанавливая нормальный цикл волосяного фолликула, кортикостероиды, к сожалению, вызывают целый ряд общих серьезных осложнений, наиболее тяжелые из которых могут привести к гибели больного. К основным осложнениям стероидной терапии относятся: экзогенный синдром Иценко-Кушинга, иммунодепрессивное состояние, язва желудка и 12-ти перстной кишки, сахарный диабет, нарушение психики больного, атрофия мышц, ломкость сосудов, нарушение водно-солевого баланса, гипопротеинемия, гиперкоагуляционный синдром.

Другим веским аргументом против использования при круговидном облысении этих потенциально опасных препаратов являются рецидивы заболевания, возникающие у 2/3 пациентов после отмены кортикостероидов, а иногда и в процессе снижения их дозы. Было высказано мнение, что стойкий положительный эффект достигается у тех больных, у которых выздоровление наступило бы и без применения кортикостероидов, но было бы более медленным. Нет единого мнения и по поводу метода и длительности применения кортикостероидов.

• Циклоспорин А

Выявление роли иммунной системы в развитии круговидного облысения привело к попыткам лечения этого заболевания иммуносупрессивным препаратом - циклоспорином А, или сандиммуном. Препарат снижает активность Т-лимфоцитов в коже, однако в отличие от цитостатиков и других иммуносупрессоров, он не оказывает влияния на основные функции макрофагов и гранулоцитов, не вызывает лимфоцитолиза, избирательно действуя на уровне цитокинов, нарушая кооперацию иммунокомпетентных клеток.

Побочные действия: обычно зависят от дозы и уменьшаются при ее снижении. Наиболее часто отмечают нарушение функции почек, печени и желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос), гипертрихоз, тремор, гипертрофия десен; реже - головные боли, легкая анемия, гиперкалиемия, увеличение веса тела, отечность, парестезия, дисменорея.

Приводится наблюдение за 6 пациентами с длительно существующей (в среднем - 8 лет) тотальной алопецией, получавшими циклоспорин А по 6 мг/ кг (т.е. больше максимально допустимой дозы - 5 мг/кг). Косметически приемлемое отрастание волос было у 3 из 6 пациентов. Отмечена отчетливая корреляция между клиническим улучшением и снижением в коже волосистой части головы количества инфильтрирующих иммунных клеток за счет значительного уменьшения Т-хелперов. Положительный клинический эффекн был отмечен через 2-4 недели после начала терапии, однако через 3 месяца после прекращения терапии болезнь рецидивировала.

С аналогичным результатом применялись и другие иммуносупрессоры: инозиплекс (гропринозин), тимопентин (активная часть тимопоэтина), левамизол.

Таким образом, временный положительный эффект терапии иммуносупрессорами имеет скорее теоретическое значение, подтверждая роль иммунной системы в развитии круговидного облысения. В связи с высокой нефро- и гепатотоксичностью, перечисленные препараты не могут быть рекомендованы для широкого использования.

• Фотохимиотерапия (ФТХ, ПУВА-терапия)

ФТХ (ПУВА) терапия - это сочетанное применение фотосенсибилизаторов и УФ-А излучения с диапазоном длины волн 320-400 нм. В качества фотосенсибилизаторов чаще используют препараты из группы псораленов, предназначенные как для перорального приема (8-метоксипсорален и 5-метоксипсорален, 8-МОП и 5-МОП, соответственно), так и для наружного применения (1 % масляная эмульсия 8-МОП или 1 % метоксипсораленовая мазь). Установки для ФТХ-терапии имеют различные модификации, позволяющие облучать всю поверхность кожи и отдельно голову.

Механизм действия: иммуносупрессивный эффект ФТХ-терапии реализуется путем воздействия на Т-лимфоциты и подавления антиген-презентирующей функции клеток Лангерганса в коже. Полагают, что фотохимиотерапия обеспечивает также общую иммуносупрессию посредством прямой или непрямой (через интерлейкин 1) стимуляции простогландинов.

Следует учитывать многочисленные противопоказания для проведение фотохимиотерапии, к которым относятся доброкачественные и злокачественные опухоли, туберкулез, желудочно-кишечные заболевания, сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь, заболевания печени, почек, сердца, центральной нервной системы, беременность, кахексия, катаракта и др.

Ближайшие побочные действия: диспептические расстройства, головна боль, сердцебиение; сухость, зуд и болезненность кожи, острый фотодерматит.

Отдаленные побочные действия: системная иммуносупрессия; индуцирование фотоиммунных процессов, рака кожи, кератозов; неравномерная пигментация, лентиго, онихолизис.

Методы применения:

1. Локальная ФТХ-терапия.

Фотосенсибилизатор используется наружно за 30 мин. до облучения. Местное УФ-А облучение проводится 4-5 раз в неделю, на курс 20-40 процедур. Повторные курсы назначают через 1-3 месяца в зависимости от клинического эффекта.

2. Общая ФТХ-терапия.

Фотосенсибилизатор принимается внутрь (0,6 мг/кг) в таблетках за 2 часа до облучения; возможно сочетание с наружным нанесением препарата. Общее УФ-А облучение проводится 4-5 раз в неделю, на курс 20-40 процедур.

В качестве фотосенсибилизаторов могут быть использованы также фурален, бероксан, аммифурин. При появлении роста волос ПУВА-терапию прекращают.

Накопленный опыт использования при круговиднои облысении ФТХ-терапии позволяет утверждать, что рост волос восстанавливается, в основном, у пациентов с очаговой алопецией (до 60% больных); при тотальной форме заболевания метод мало эффективен. Лучшие результаты достигаются при общей ФТХ-терапии. Прекращение лечения приводит к рецидиву заболевания у 50-90% пациентов. Таким образом, ФТХ-терапию нельзя считать безопасным и эффективным методом лечения круговидного облысения и рекомендовать для широкого применения.

Физиотерапевтические методы лечения круговидного облысения

Физиотерапевтические процедуры являются необходимым дополнением комплексной терапии пациентов с круговидным облысением. Методы физиотерапии столь же многообразны, как и медикаментозные средства.

Методы рефлекторного воздействия используются в прогрессирующей стадии заболевания:

• Д'Арсонвализация воротниковой зоны
• Ультратон-терапия воротниковой зоны
• Гальванический воротник по Щербаку
• Воздействие на шейные симпатические и парасимпатические ганглии (амплипульс, диадинамотерапия и др.)
• Воздействие статическим полем (электротрихогенез, общая франклинизация)
• Рефлексотерапия (акупунктура, электропунктура, воздействие различными видами электромагнитного излучения - лазерным, микроволновым).

Методы местного воздействия применяются в стационарной стадии алопеции:

• Массаж (мануальный, вакуумный, криомассаж)
• Орошение хлорэтилом
• Аппликации парафина (озокерита)
• Терапия токами д'Арсонваля
• Ультратон-терапия
• УФО

Так как и рефлекторные и местные физиотерапевтические процедуры оказывают общее действие на организм пациента, выбор метода должен бьть согласован с врачом-физиотерапевтом.

Тактика ведения больных с круговидным облысением

При очаговой алопеции обычного типа с суммарной площадью поражеа ния, не превышающей 25% площади скальпа (S1B0), обследование и лечения пациента можно проводить в амбулаторных условиях. При обследовании основное внимание традиционно уделяется поиску и санации очагов хроничеcкой инфекции (одонтогенная инфекция, заболевания уха, горла, носа и пр.). При прогрессирующей стадии круговидного облысения среди средств местного лечения наилучшие результаты дают глюкокортикостероиды (окклюзионные повязки и внутриочаговое введение). Используются физиотерапевтические методы рефлекторного воздействия. В стационарной стадии круговидного облысения наружно используют раздражающие средства; препараты, улучшающие трофику тканей и микроциркуляцию; средства, стимулирующие рост волос; биологически активные препараты из плаценты; средства народной медицины. Выбор средства и метода наружного лечения не является принципиальным, так как для этой формы заболевания характерно спонтанное восстановление волос. Эффективны любые методы местного и рефлекторного физиотерапевтического воздействия.

При очаговой алопеции с той же площадью поражения (S1В0), но с резко выраженной тенденцией к прогрессированию (волосы легко эпилируются над всей поверхности волосистой части головы), обследование и лечение пациента целесообразно проводить в условиях дерматологического стационара. Помимо очагов хронической инфекции, у таких больных нередко выявляются эндокринные заболевания и различные фоновые нарушения. Спектр выяленных изменений определяет выбор средств общей терапии. Коррекция сопутствующих заболеваний (состояний) благоприятно сказывается на компенсаторных реакциях организма и приносит реальную пользу, даже если волосы в очаге поражения не начнут расти в ближайшей перспективе. При назначении лечения следует применять лишь те средства, которые не приводят к функциональным нарушениям других важных органов и систем и не снижают защитных реакций организма больного. Так, при атопической болезни следует избегать назначения антибиотиков и использования контактных сенсибилизаторов, при язвенной болезни применения кортикостероидов и т.д.

Общее лечение кортикостероидами и другими иммуносупрессорами допустимо лишь в условиях стационара в исключительных случаях сочетания круговидного облысения с тяжелым, представляющим опасность для здоровья пациента, заболеванием, при котором показано назначение этих препаратов.

При офиазе, тотальной или универсальной (злокачественной) алопеции, начавшейся в препубертатном возрасте у пациента с атопией и семейным анамнезом заболевания, то есть при очевидно неблагоприятном прогнозе, длительное применение небезопасных для организма больного дорогостоящих медикаментов не может быть оправдано. Целесообразно рациональное применение средств базовой терапии, а также психологическая помощь в адаптации больного к своему состоянию и к необходимости ношения парика.

Главное для врача - не забывать о том, что круговидное облысение - лишь косметический дефект, и тщательно соизмерять реальную пользу и вред проводимой терапии.

[1], [2], [3], [4]