Напряженно-боковая абдоминопластика

В 1991 г. T.Lockwood описал новую технику абдоминопластики, которую он назвал напряженно-боковой и которая, по его данным, способна привести к более предсказуемым и к эстетически более хорошим результатам при более высокой безопасности вмешательства. При применении данной техники следует учитывать, что туловище, с эстетической точки зрения, является единым целым.

Обоснование и техника операции

В основе техники напряженно-боковой абдоминопластики лежат два теоретических положения.

Положение 1. С возрастом и с изменениями массы тела (включая беременность) вертикальное расслабление кожи передней брюшной стенки в большинстве случае происходит не по всей средней линии живота (от мечевидного отростка до лобкового симфиза), как это считалось раньше, а лишь на участке, расположенном ниже уровня пупка. В этой же зоне имеется и существенное горизонтальное перерастяжение кожи. Выше же уровня пупка образование истинного избытка кожи (по ходу белой линии живота) возможно лишь в весьма ограниченных пределах вследствие прочного сращения поверхностной фасциальной системы и кожи.

Именно по этой причине у большинства пациентов образование дряблой кожи в надчревной области является результатом ее горизонтального (а невертикального) перерастяжения в результате прогрессирующего ослабления кожно-подкожно-фасциальной системы по бокам от срединной линии. Этот эффект увеличивается в латеральном направлении с максимальной выраженностью по латеральному контуру туловища. Дряблость кожи в вертикальном направлении, отмечаемая по передней и задней срединным линиям, минимальна (кроме области, расположенной ниже пупка) в связи со сращением поверхностной фасциальной системы с глубоким слоем тканей. Этого не наблюдается у пациентов с большими отложениями жира в надчревной области и выраженным птозом тканей передней брюшной стенки.

Положение 2. Основной элемент техники классической абдоминопластики - отделение кожно-жирового лоскута до уровня реберной дуги и передней подмышечной линии - может быть пересмотрен в сторону значительного сокращения зоны разделения тканей. В пользу этого говорят данные R.Baroudi и M.Moraes, которые еще в 1974г. рекомендовали проводить ограниченное формирование лоскута в пределах центрального треугольника, вершинами которого являются мечевидный отросток и передние верхние подвздошные ости. Это позволяло снизить риск развития краевого некроза кожи. Кроме того, пластическим хирургам хорошо известно, что при липосакции туловища и при подтяжке кожи бедер канюлирование подкожной жировой клетчатки сопровождается увеличением подвижности кожи, почти такой же, как и при формировании кожно-жировых лоскутов.

Показания к операции

Напряженно-боковая абдоминопластика показана пациентам, у которых главными компонентами деформации передней брюшной стенки являются дряблость кожи и расслабленность мышечно-фасциальной системы. Показания к данному типу вмешательства подтверждаются тремя клиническими тестами.

• Хирург определяет подвижность пупка путем его перемещения. Если при достаточной толщине подкожной жировой клетчатки пупок подвижен и мобилен, то нужна стандартная техника его транспозиции. Если пупок относительно стабилен и фиксирован, то пупочный разрез часто не нужен, а вмешательство ограничивают подчревной областью.
• Хирург каждой рукой со значительным усилием создает дупликатуру кожи на боковых поверхностях туловища пациента, который находится в положении лежа, а за теми стоя.

При этом основная тяга должна осуществляться в нижнелатеральном направлении. Если при этом не происходит значительного смещения пупка (и кожи над ним), то его транспозиция в большинстве случаев не нужна.

3. Пр и вертикальном положении пациента кожу над лобком перемещают вверх (на 2-3 см), устраняя птоз, и измеряют расстояние между линией роста волос и пупком. В норме минимальное эстетически приемлемое расстояние между пупком и линией роста волос должно быть не менее 9 см с учетом того, что общее расстояние составляет около 11 см, а флотация пупка обычно колеблется в пределах 2 см. Если же оно не достигает 11 см, то показана процедура, получившая в название "транспозицияпупка". Правильнее ее называть ортотопической пластикой пупка, так как на самом деле хирург выполняет транспозицию окружающих пупок тканей, создавая его новую форму и сохраняя его прежнее положение.

Деформации мягких тканей туловища в латеральных и задних отделах обычно сочетаются с деформацией живота и должны быть устранены одновременно, иначе после абдоминопластики нарушается эстетичность форм туловища.

Хирургическая техника

Основные принципы. Новые представления о механизм ептоза мягких тканей передней брюшной стенки позволили сформулировать два основных принципа напряженно-боковой абдоминопластики.

Принцип 1. Хирург отделяет кожно-жировой лоскут от апоневроза передней брюшной стенки лишь на минимальном протяжении, позволяющем удалить избыток тканей. П ри этом выше пупка ткани разделяют только над поверхностью прямых мышц живота. В результате этого в надчревной зоне перевязывают лишь те перфорирующие сосуды, которые мешают созданиюдупликатуры апоневроза. Подвижность не отделенных от апоневроза участков покровных тканей (боковые отделы и фланки) достигается путем обработки подкожной жировой клетчатки канюлями или вертикально установленными ножницами.

Принцип 2. В отличие от классической пластики передней брюшной стенки (когда ткани с боковых поверхностей туловища перемещают к срединной линии и каудально) при напряженно-боковой абдоминопластике основной вектор смещения лоскута направлен в нижнелатеральную сторону (т. е. под углом в 90° к направлению тяги при классической абдоминопластике).

Другими ключевыми элементами напряженно-боковой абдоминопластики являются:

• резекция кожи преимущественно в латеральных отделах туловища;
• фиксация поверхностной фасциальной системы постоянными швами по всей линии доступа со значительным натяжением в боковых отделах;
• наложение шва на кожу с незначительным натяжением на боковых участках раны и практически без натяжения - в центральной части раны;
• выполнение по показаниям сопутствующей липосакции в верхних отделах живота и в области фланков.

Предоперационная разметка. При вертикальном положении пациента размечают зону "плавок", а затем - линию швов. Последняя состоит из короткой надлобковой линии, которая под углом уходит в сторону передних верхних подвздошных остей и затем при необходимости идет горизонтально на короткое расстояние, оставаясь в пределах зоны "плавок".

Границу дряблости кожи паховой области маркируют ниже этой линии на 1-2 см, она становится и линией разреза, так как после зашивания раны с натяжением в боковых областях туловища линия шва перемещается на более краниальный уровень.

Несмотря на то, что пределы резецируемого участка кожи определяются только в конце операции, их лучше разметить заранее, что облегчает окончательную интра операционную разметку и обеспечивает большую симметрию. Линия резекции тканей вначале идет вверх и медиально под углом в 60-90° (в зависимости от эластичности кожи) на несколько сантиметров от края нижней линии, а затем поворачивает в сторону пупка.

У пациентов со значительной дряблостью кожи преимущественно в боковых отделах туловища транспозиция пупка может не потребоваться, в связи с чем основной объем тканей резецируют латерально и в меньшей степени медиально при расположении линии резекции параллельно линии нижнего разреза.

При выраженной дряблости кожи внад чревной области, когда транспозиция пупка необходима, ткани удаляют в почти одинаковом объеме и центрально, и латерально.

Основной этап операции. Кожно-жировой лоскут передней брюшной стенки поднимают до уровня пупка над мышечной фасцией. Разделение тканей выше пупка, как правило, ограничивают зоной прямых мышц живота. Затем у большинства пациентов создают дупликатуру апоневроза прямых мышц.

Жировой слой вокруг данного участка передней брюшной стенки обрабатывают специальной канюлей или вертикально расположенными ножницами. Канюлирование (с отсасыванием жира или без него) осуществляют с особой осторожностью, не повреждая мышечную стенку.

После этого лоскут со значительным усилием смещают вдистально-латеральном направлении и в боковых отделах раны накладывают швы между его поверхностной фасциальной системой и фасциями паховой области (глубокой и поверхностной). Удаляемый участок кожи размечают с помощью маркировочного зажима при незначительном натяжении кожи в боковых отделах, и отсекают избыток лоскута. После остановки кровотечения устанавливают две дренажные трубки, которые выводят в области лобка.

После пластики пупка рану закрывают, накладывая трехслойные швы:

• непрерывный шов (нейлоном № 1 или № 0) по ходу всего разреза на поверхностную фасциальную систему;
• дермальный обратный узловой шов (максоном № 2/0 или викрилом № 3/0);
• непрерывный удаляемый внутрикожный шов (проленом № 3/0 - 4/0).

В центральной части раны кожные и глубокие швы накладывают практически без натяжения.

Преимущества и недостатки. Преимуществами напряженно-боковой абдоминопластики являются:

• более хорошее питание краев лоскутов;
• большая степень коррекции талии;
• меньшая опасность развития сером;
• более высокое качество послеоперационного рубца вследствие меньшего натяжения тканей на линии кожного шва в послеоперационном периоде.

Сохранение перфорирующих сосудов делает более безопасной одномоментно проводимую липосакцию на фланках, бедрах и спине. Комбинация полного и неполного отделения тканей лоскута с липосакцией позволяет в максимальной степени улучшить эстетические характеристики туловища.

Основной участок удаляемой кожи в большинстве случаев располагается латерально, где соединение краев раны происходит с максимальным натяжением (на уровне поверхностной фасциальной системы) и сопровождается значительным подтягиванием кожи паховой области и умеренным подтягиванием тканей по переднемедиальной поверхности бедра. Натяжение тканей в надлобковой области, напротив, снижается, уменьшая риск развития некроза кожи и предупреждая смещение волосистой части кожи лобка вверх.

Фиксация поверхностной фасциальной системы постоянными швами уменьшает риск развития нежелательных эффектов, в том числе образование позднего надлобкового углубления, которое может возникнуть, если поверхностную фасциальную систему не восстанавливать.

Недостатком данного видапластики иногда является образование "ушей" в крайних точках раны. Для предупреждения этого может потребоваться некоторое удлинение разреза.

[1], [2], [3], [4], [5]