Облысение: Методики замещения волос

Отбор пациентов

Существует много факторов и показателей, которые нужно принимать во внимание при планировании восстановления линии роста волос и реконструкции волос на к о же волосистой части головы. Следующий список содержит некоторые из наиболее важных соображений:

• Классификация облысения.
• Классификация качества волос.
• Сходство цвета волос и кожи.
• Прогноз дальнейшей утраты волос.
• Возраст пациента.
• Мотивации, ожидания и желания пациента.

Консультация

При первичной консультации врачи решают, кто будет хорошим кандидатом на хирургическое восстановление волос, а кто нет. При этом мы оцениваем пять качеств: возраст пациента, область облысения, совпадение цвета волос и кожи, извитость волос и плотность донорской зоны. Если пациент является приемлемым кандидатом, далее с ним обсуждаются вероятные осложнения и достоинства, а также планируются предоперационные лабораторные исследования и медикаментозная подготовка. Обычно мы проводим тестирование на гепатит В, С и ВИЧ. Собирается общий медицинский анамнез, включая информацию о принимаемых в настоящее время лекарствах и об аллергии к лекарствам.

[4]

Классификация облысения

Сейчас наиболее признана классификация облысения по системе Norwood. Она описывает структуру мужского облысения семью стадиями и их типовыми вариациями. Стадия I наименее тяжелая, с минимальным отступлением границы роста волос на висках и без теменного облысения. Стадия VII наиболее тяжелая, с классическим подковообразным венчиком сохранившихся волос. Система сходна с таковой, разработанной Hamilton, и дает похожие результаты. Новый взгляд на алопецию предполагает, что эти классификации могут использоваться, в основном, как средства определения популяционных групп для клинических испытаний, а не для определения лечебного подхода.

[5], [6],

Классификация качества волос

Термин качество волос включает показатели плотности, текстуры, извитости и цвета. Для подразделения качества волос были определены широкие критерии. Различные степени выраженности качеств волос могут перекрываться, и каждое из качеств может быть разделено на еще более мелкие. Волосы грубой структуры и плотности выше средней обозначаются "А" и являются наиболее качественными с точки зрения пересадки, тогда как тонкие и редкие волосы обозначаются "D" и имеют наихудшие донорские качества. Две группы, "В" и "С", покрывают промежуточные характеристики. В общем, у людей с цветом волос, который подходит к цвету кожи, можно ожидать лучших результатов, чем у тех, чей цвет волос контрастирует с кожей. Извитость волос также является преимуществом.

Сходство цвета волос и кожи Наиболее подходят для трансплантации волосы блондинов, рыжие, седые волосы, а также сочетание "соль и перец". Брюнеты и шатены представляют определенную проблему, особенно лица с прямыми волосами. Лица с прямыми черными волосами и светлой кожей меньше всего подходят для трансплантации. Окончательный вид после трансплантации в значительной степени зависит от степени сходства цвета волос и кожи. Совпадение минимизирует зрительный контраст. Наиболее благоприятным сочетанием является темная кожа в сочетании с черными, волнистыми волосами. Наиболее неблагоприятно сочетание светлой, бледной кожи и темных, прямых волос. В последнем случае степень зрительного контраста усиливается видимостью любой предпринятой трансплантации. Между двумя крайними проявлениями имеется множество комбинаций, даже у одного человека цвет волос в области макушки и затылка может иногда разниться.

[7], [8], [9]

Прогноз дальнейшей утраты волос

Так как андрогенная алопеция контролируется генетически и, в силу этого, носит наследственный характер, прогноз дальнейшей утраты волос можно грубо установить, обратившись к тщательно собранному семейному анамнезу. Информацию о близких родственниках следует собирать при первичном опросе и использовать, для составления прогноза, в сочетании с другими факторами, такими как возраст, настоящее состояние и профиль облысения. Невозможно предугадать будущую потерю волос с абсолютной точностью, и пациентов нужно об этом предупреждать.

Возраст пациента Андрогенная алопеция - постоянный процесс (то есть он обычно идет значительную часть жизни человека). Возраст пациента показывает его место в континууме алопеции. Знание о том, находится пациент в начале процесса или в его конце, позволяет планировать более точно. Правда то , что с помощью сегодняшних методик практически у любого пациента можно получить удовлетворительное улучшение внешнего вида, но правда также и то, что те, кто желает невозможного, будут разочарованы.

Принятие во внимание возраста пациента позволяет также оценить соответствующее положение и контур линии волос. Пациенты в возрасте 20 лет и младше обычно не удовлетворены трансплантацией, так как очень трудно предугадать, какой вид и ход примет будущая алопеция. Исключения происходят тогда, когда пациент понимает, что распространенность будущей утраты волос неизвестна и поэтому точное прогнозирование ее хода невозможно и еще оставляет желать лучшего.

[10]

Мотивация

При обсуждении ожиданий пациента хирург должен выяснить степень мотивации пациента и представление об ожидаемом улучшении. Пациент должен быть хорошо информирован, иметь высокую мотивацию и получить правдивые сведения об ожидаемых результатах предполагаемой процедуры. Нужно нарисовать и обсудить с пациентом линию роста волос, дополняющую структуры лица и отражающую избранный хирургом подход. Важно, чтобы каждый пациент имел полное понимание предполагаемого косметического эффекта до начала операции. Некоторые считают, что желательно не до конца представить потенциальные достоинства трансплантации.

Размещение линии волос

Определяя размещение линии волос, так чтобы она создавала баланс и компенсировала неравномерности лица, хирург должен рассматривать лицо разделенным воображаемыми горизонтальными плоскостями на три сегмента примерно одинаковой вертикальной длины. Антропометрические границы этих сегментов выглядят так: (1) от подбородка до колумеллы; (2) от колумеллы до надпереносья; и (3) от надпереносья до существующей или предполагаемой границы роста волос на лбу. Положение, в котором должна находиться верхняя граница верхнего сегмента, служит общим ориентиром для определения подходящей высоты размещения линии волос.

Однако это измерение нужно использовать с осторожностью, так как это часто приводит к слишком низкому размещению линии волос. Практически, линия роста волос обычно размещается на 7,5-9,5 см выше середины надпереносья. Это общий ориентир, и его не следует брать за абсолютно жесткий параметр.

Линия волос должны размещаться и конструироваться так, чтобы она соответстветствовала возрасту, а не увековечивала молодой, безвозрастный вид который, во многих случаях становится неестественным и даже непривлекательным. Часто необходимо размещать край будущей линии волос немного кзади от оставшейся, первоначальной линии волос. Этот консервативный подход позволит оптимально использовать донорские волосы и даст более адекватное покрытие. Низкая, широкая линия волос часто приводит к неадекватности донорских волос, давая неравномерное покрытие донорскими волосами и плохой косметический эффект.

Вся пересаженная, воссозданная линия волос должна выглядеть естественно, но не всякая линия волос эстетично исправляет и улучшает внешний вид. Так как контуры линии будут более или менее постоянными, их общий вид должен быть приемлем для пациента на протяжении всей жизни. Лучше всего установить естественную, но соответствующую возрасту линию. Низкая линия волос, характерная для молодости, может выглядеть достаточно естественной в определенном возрасте, но со временем станет неприемлемой. Лобно-височный угол, являющийся областью, с которой начинается облысение по мужскому типу, наиболее важен при создании окончательного вида.

На протяжении последних 30 лет большинство трансплантологов создавало строго симметричную линию волос.

Общей тенденцией среди хирургов было единообразно выстраивать трансплантаты вдоль наиболее передней части линии волос. Результат такого симметричного подхода может выглядеть искусственным. Линии волос, в их естественном состоянии, не являются симметричными, имеющими четкие края, как хорошо подстриженный газон. Они имеют неравномерный вид, с волосами, разбросанными до 1 см кпереди от воспринимаемой границы роста волос.

Парикмахерские предпочтения, характерные состояния моды в данный конкретный момент, не должны диктовать форму создаваемой линии волос, так как они преходящи и обязательно изменятся. Иногда можно определить год проведения предыдущих трансплантаций по конфигурации линии волос. Вдовий мыс теперь делается редко, и его наличие, вероятно, обозначает, что трансплантация была сделана в 60-е годы прошлого века.

Пересадка в прорези

Между 1989 и 1998 гг. мы делали переходную зону из одиночных трансплантатов, которые размещались умышленно не слишком неравномерным образом. Эти одиночные волосы использовались для создания переходной зоны к трансплантатам, более плотно расположенным в коже волосистой части головы. Результаты были косметически привлекательными, но все же не соответствовали степени неравномерности естественной линии волос. Наблюдение за нашими пациентами привело нас к заключению, что линия волос должна быть более неравномерной, чтобы ее искусственность была наименее заметна. Теперь мы называем это зигзагообразным рисунком. Форма линии волос маркируется на пациенте до разметки реципиентных зон. После создания общего контура мы используем маркеры для нанесения волнистой или зигзагообразной линии. При этом первоначально намеченная линия волос используется для общего позиционирования, а затем преобразуется в волнообразную, неравномерную форму. Реципиентные зоны размещаются по этой волнообразной линии как по истинному краю. Плотность пересадки в этой зоне может варьировать. Этот неравномерный шаблон называется "пилообразным", "следом улитки" или "зигзагообразным". Кзади от него, для создания большей плотности, пересаживаются фолликулярные единицы большего размера, до четырех волос.

Раздельная техника игольных проколов и размещения трансплантатов

Забор донорской полоски

В день операции пациент доставляется в операционную, где делается серия дооперационных фотографий, размечается, бреется и инфильтрируется местным анестетиком донорская область. Скальпелем с двумя лезвиями выполняется забор участка донорской ткани эллиптической формы. Затем донорское место закрывается скобками. Сразу же после получения донорской полоски, она передается группе из трех или четырех техников, которые разделяют ее под стереомикроскопом с подсветкой. Разделение осуществляется путем нарезания донорской ткани на тонкие полоски, в одну фолликулярную единицу толщиной, с последующим выделением фолликулярной единицы из каждой полоски.

[11], [12], [13]

Создание реципиентной зоны

После забора донорской полоски пациент перемещается из горизонтального положения в положение сидя. Анестезия реципиентной зоны производится путем блокады надглазничного и надблокового нервов. Затем, непосредственно кпереди от реципиентной зоны, мы вводим лидокаин с адреналином, а после этого - бупивакаин с адреналином. Адреналин в концентрации 1:100000 инфильтрируется интрадермально во всю реципиентную зону. После этого иглой калибра 18 G делаются воспринимающие просечки для фолликулярных единиц меньшего размера и иглой калибра 19 G для трансплантатов с одним волосом, создающих лобную границу волос. Иглы вводятся под углом 30-40° к поверхности кожи, так чтобы пересаженные трансплантаты были немного наклонены вперед, к носу пациента. Это дает пациенту больше возможностей для укладки волос. После создания всех реципиентных зон наш техник вводит трансплантаты фолликулярных единиц. Эта техника называется раздельной техникой игольных проколов и размещения трансплантатов потому, что создание реципиентных зон с помощью игл отделено во времени от введения трансплантатов. Это важное отличие от одновременного создания иглами реципиентных мест и пересадки трансплантатов. Оба метода имеют своих сторонников и противников.

[14], [15], [16], [17]

Введение трансплантатов

После создания реципиентных зон техник ювелирным пинцетом вводит одновременно один трансплантат. Обычно, для ускорения процесса, с одним пациентом одновременно работают два техника. Непосредственно после операции донорские и реципиентные зоны закрываются Polysporin, Tefla и акриловой марлей. Сильно сдавливающая повязка держится до 24 ч. На первый день после операции разрешается осторожно помыть голову с шампунем, с предупреждением не снимать никаких чешуек и пленок, которые образовались в реципиентной зоне. В течение 5 дней пациенты принимают преднизолон. Вернуться к работе можно через день после снятия повязки (на 2-й день после операции).

Обсуждение

Раздельная техника игольных проколов и размещения трансплантатов позволяет менее чем за 5 ч пересадить в среднем 1000 трансплантатов. При минимальном кровотечении и хорошем качестве донорской ткани операция может занять значительно меньше времени. Преимуществом этой техники является полный контроль со стороны врача за формированием линии волос, а также за положением и направлением каждого трансплантата. Использование стереомикроскопической препаровки ограничивает пересечение фолликулов, которое может ухудшить качество пересаживаемых волос. Помимо этого, после завершения маркировки реципиентных зон врач освобождается для выполнения другой работы. Недостатком этой методики является необходимость обучения работе со стереомикроскопом для разделения донорской ткани и создания трансплантатов.

Хотя есть сторонники методики стандартных, больших цилиндрических трансплантатов, мы используем ее, так как считаем косметический эффект завершенной процедуры не соответствующим естественному. Пересадка фолликулярных единиц создает результат, который наиболее близок к естественному состоянию.

[18], [19], [20], [21], [22]

Иссечение кожи головы

Задачей этой главы не является детальное описание техники операций по иссечению кожи головы. Однако простое описание наиболее важных особенностей процедуры может обрисовать перспективу.

Редукция кожи волосистой части головы обычно планируется индивидуально, чтобы соответствовать определенной области облысения. Используются различные формы (например, прямая, парамедиальная, в виде трехлучевой звезды, а также двух- или трехромбовая). В практическом применении преобладают эллипсовидная, Y-, Т- и S-образная формы и форма полумесяца. Также применяются видоизменения и перестановки перечисленных форм.

Прямой эллипс является самым простым типом редукции. Хотя технически это наиболее простая конфигурация, по возможности, ее лучше заменять парамедиальной. Последняя косметически менее заметна и имеет другие достоинства при создании прически.

Операция иссечения кожи головы выполняется под местной анестезией (кольцевая блокада). Маркируются средняя линия и предполагаемые внешние границы области, планируемой для иссечения. Первые разрезы проводятся по внешним границам обозначенной области. Скальпель Shaw (горячее лезвие) помогает сохранить операционное поле сухим и сокращает время операции, так как этот инструмент обладает двойным действием - иссекает и коагулирует.

Подсечение делается примерно на 7-10 см с каждой стороны разреза. После его завершения нужно определить размер иссекаемой ткани. В общем, это можно сделать, сдвигая руками края разреза друг на друга и отсекая избыточную или накладывающуюся ткань.

Нужно также учесть степень натяжения, возникающую в шве апоневротического шлема. Агрессивный подход к редукции подразумевает иссечение относительно большого объема кожи головы, что повысит натяжение в шве. Консервативный подход диктует меньший объем иссечения ткани, минимизируя напряжение в шве. Оба подхода имеют достоинства и недостатки.

Для растягивания плотных волосистых областей, во время операции могут применяться тканевые экспандеры. При попытке редукции у пациентов с тонкой, тугой кожей на голове рекомендуется соблюдать осторожность, так как они подходят для этого меньше, чем люди, имеющие толстую, эластичную кожу.

После завершения иссечения ткани головы первым ушивается апоневротический шлем, обычно нитями PDS 2/0. По завершении ушивания апоневроза кожа сводится скобками.

Конфигурация областей, удаляемых при иссечении кожи головы, часто модифицируется для того, чтобы не оставлять косметически очевидного рубца. Можно изогнуть или адаптировать различные сегменты редуцируемого образца так, чтобы легче скрыть рубец. В задней части сокращаемой поверхности следует применять Z-пластику, чтобы еще больше скрыть эту чувствительную область.

После иссечения, для полноценного восстановления и закрытия рубца, почти всегда производится трансплантация волос.

[23], [24], [25], [26], [27]

Теменное облысение

Для коррекции теменного облысения иссечение кожи предпочтительнее трансплантации. И в этом случае для операции лучше подходят пациенты с толстым, эластичным скальпом, чем пациенты с тонким, тугим скальпом. Позднее в область рубца, для маскировки, пересаживаются небольшие трансплантаты. Использование трансплантатов больше 2 мм в области темени может привести к образованию пучков. В эту область можно подсаживать только четвертные трансплантаты. Также не нужно стараться размещать трансплантаты слишком близко друг к другу вдоль края рубца, так как это может привести к эффекту застежки-молнии и в результате нарушить естественный вид.

Исключение из правила предпочтительного лечения теменного облысения путем иссечения кожи делается для пациентов с чрезвычайно тонким или чрезвычайно тугим скальпом, а также для тех, кто боится редукционной операции, считая, что она будет слишком болезненной. Однако большинство пациентов с удивлением отмечает, что эта операция сравнима с сеансом трансплантации, и значительный процент пациентов предпочитает операцию иссечения кожи головы сеансу трансплантации.

В большинстве случаев требуется более одной процедуры иссечения. Ограничивающими факторами являются толщина и эластичность кожи головы. Всем пациентам нужно указывать, что образующийся рубец должен быть закрыт путем последующей пересадки волос.

[28], [29], [30], [31]

Медикаментозное обеспечение операций по иссечению кожи головы

Перед операцией:

• Валиум, перорально, 20 мг за 1 ч до операции.
• Закись азота во время введения местного анестетика.
• Лидокаин 0,5% (всего 20 мл) для кольцевой блокады, затем - бупивакаин (Маркаин) 0,25% (всего 20 мл) для кольцевой блокады.

После операции:

• Повторная кольцевая блокада бупивакаином через 4 ч после операции.
• Перкокет 1 г 4-6 ч как болеутоляющее.
• Преднизон 40 мг в день на протяжении 5 дней.

Женская алопеция

Хотя внимание к облысению по мужскому типу продолжает преобладать в непрофессиональной прессе и медицинской литературе, дерматологам часто встречается женская алопеция. Наиболее часто она проявляется в форме диффузного вертикального лобного разрежения волос. У женщин с семейным анамнезом облысения может развиваться либо диффузное разрежение, либо утрата волос по мужскому типу. В этой генетически предрасположенной группе различные степени облысения могут наблюдаться, даже когда уровень андрогенов нормален.

Недавно стало возможно лечить женщин с диффузной алопецией, если у них имеется достаточная плотность волосяного покрова в затылочной области. Использование небольших трансплантатов при облысении по женскому типу стало удобным и эффективным методом увеличения плотности волосяного покрова у женщин, особенно в теменной и лобно-теменной областях. Между существующими волосами вводится некоторое количество четвертных трансплантатов, и окончательный результат выглядит, как увеличение плотности покрова. Техника пересадки в прорези, не травмирующая ткань принимающего ложа, максимально предохраняет существующие волосы.

У женщин с облысением по мужскому типу задачи и подходы к лечению и трансплантации такие же или сходные с таковыми при облысении у мужчин.

[32], [33], [34], [35]

Плохие результаты

То, что многие некомпетентные люди считают плохим результатом, часто является незавершенной трансплантацией или вызвано неправильным уходом. Статистика, основанная на 25 годах опыта, показывает, что 85% пациентов после пересадки волос были довольны и хотели бы повторить процедуру. Из 15% тех, которые не хотели бы продолжать лечение и были полностью недовольны, примерно 90% не завершили лечение, как было предписано. Таким образом, подавляющее большинство недовольных пациентов - это те, кто не захотел совершить необходимых усилий. С внедрением новых методик увеличивается количество удовлетворенных пациентов и расширяется сфера корригируемых нарушений.

В области трансплантации волос произошла революция. Более старые подходы, которые использовали большие округлые трансплантаты без внимания к качеству волос, сейчас являются архаичными. В результате технологических достижений теперь можно проводить лечение более широкого спектра форм облысения различной этиологии. Применение сегодняшних методик и внимание к деталям дают возможность приблизить восстановление волос к цели безупречной трансплантации: естественной линии волос и общему виду, который имеет едва заметные признаки хирургического вмешательства.

[36], [37],