Осложнения после редукционной маммопластики

Редукционная маммопластика является довольно обширной хирургической операцией, в ходе которой иногда удаляют большие участки тканей, а общая площадь раневых поверхностей может быть также значительна. Все это повышает вероятность развития местных осложнений.

При редукционной маммопластике могут встретиться их следующие виды.

• Ранние послеоперационные:
  • гематома;
  • нагноение раны;
  • расхождение краев раны;
  • некроз ареолы (краевой или полный);
  • краевой некроз кожно-жировых лоскутов;
  • некроз жировой ткани.
• Поздние послеоперационные:
  • выраженные рубцовые изменения;
  • нарушение чувствительности кожи, соска и ареолы;
  • рецидив гипертрофии молочных желез;
  • деформация соска и ареолы;
  • деформация и(или) птоз железы.

Причинами развития послеоперационных осложнений нередко являются допущенные в ходе операции технические ошибки, которые, в свою очередь, возникают вследствие просчетов предоперационного планирования и неправильно выполненной разметки.

• Ранние послеоперационные осложнения

Гематома.  Гематома встречается в 2% случаев и чаще всего возникает в первые сутки после операции. Даже использование активной дренажной системы не всегда предотвращает скопление крови в ране. Наличие напряженной гематомы может привести к нарушению кровоснабжения лоскутов, сосково-ареолярного комплекса и нагноению раны. Лечение данного осложнения заключается в эвакуации гематомы и ликвидации источника кровотечения.

Нагноение раны. Локальная инфекция может явиться следствием образования гематомы или некроза жировой ткани. Лечение заключается в дренировании и удалении нежизнеспособных тканей. При распространенном процессе назначают антибиотикотерапию.

Расхождение краев раны. Несостоятельность шва раны, как правило, является следствием технических ошибок хирурга. В некоторых случаях швы с раны снимают преднамеренно для улучшения кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса или кожно-жировых лоскутов.

Некроз сосково-ареолярного комплекса и кожных лоскутов. Полный некроз соска и ареолы встречается крайне редко. Частота краевого некроза ареолы, по данным разных авторов, не превышает 1,5%. Основная причина этого осложнения - нарушения хирургической техники, к которым относятся:

• грубое выделение тканевой ножки и ее слишком грубая деэпидермизация;
• перекручивание ножки;
• сдавление иожки окружающими тканями или гематомой;
• недостаточная толщина ножки из-за избыточной резекции тканей;
• чрезмерное сдавление молочных желез повязкой.

Основными признаками нарушения кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса и лоскутов являются цианоз и выраженный отек тканей.

Лечение заключается в устранении всех тех факторов, которые привели к нарушению питания тканей (вплоть до раскрытия краев кожной раны). Если ситуацию не удается стабилизировать, то необходимо формировать полнослойный трансплантат сосково-ареолярного комплекса.

Некроз жировой ткани чаще встречается при больших резекциях молочных желез и проявляется повышением температуры тела, болью.

Некротизированный жир необходимо удалить через операционный доступ, после чего рану дренируют и ведут, как инфицированную, до полного заживления.

• Поздние послеоперационные осложнения

Образование выраженных рубцов - довольно частое осложнение редукционной маммопластики. Одной из его объективных причин является расположение линии швов перпендикулярно или под углом к «силовым» линиям кожи. Более значительные рубцы, имеющие склонность к гипертрофии, всегда расположены вблизи грудины. Поэтому методики операций, исключающие эту локализацию рубцов, более предпочтительны. Даже применение сверхпрочного нерассасывающегося инертного материала не предупреждает растяжение рубцов вокруг ареолы и идущих книзу к субмаммарной складке. Это и неудивительно, так как без наложения с натяжением шва на вертикально расположенную рану получить удовлетворительный эстетический результат не удается.

Распространенные рубцы могут быть иссечены, но не раньше чем через 6 мес после операции с наложением многорядных швов.

Изменение чувствительности соска и ареолы, а также кожи после уменьшающей мам-мопластики встречается довольно часто, особенно после больших редукций. Чувствительность кожи, как правило, постепенно улучшается в течение нескольких месяцев после операции.

Крайняя форма нарушения чувствительности - анестезия соска - встречается в 10% случаев и также зависит от объема и методики операции. О возможности этого необходимо предупреждать пациентку заранее.

Рецидив гипертрофии молочных желез может возникнуть у пациенток с ювенильной гипертрофией. Чтобы избежать данной проблемы, некоторые хирурги предлагают прибегать к данному типу операции не раньше 16-летнего возраста пациентки.

Деформация соска и ареолы. Деформации сосково-ареолярного комплекса могут быть разделены на три вида: 1) образование втянутого соска и уплощение контура сосково-ареолярного комплекса; 2) дистопия сосково-ареолярного комплекса; 3) деформация контура ареолы.

Причиной втяжения соска является рубцовое сокращение тканей питающей дермальной ножки, в том числе и протоков сосково-ареолярного комплекса. Избежать этого можно путем ограниченной мобилизации соска во время операции или рассечения протоков у его основания через несколько месяцев после вмешательства. Другой причиной уплощения контура соска и ареолы может явиться избыточное удаление тканей железы. Уплощенный сосково-ареолярный комплекс поддается коррекции плохо. Попытаться изменить ситуацию можно путем наложения стягивающего кисетного шва вокруг ареолы.

Необходимо подчеркнуть, что деформации соска и ареолы встречаются более чем в 50% случаев независимо от применяемого метода и объема резекции тканей. Поэтому возможность развития данного осложнения необходимо обсудить в предварительной беседе с пациенткой.

Дистопия сосково-ареолярного комплекса обычно происходит по вертикали. Основная причина смещения ареолы - послеоперационное опущение нижней половины железы. Ареола и сосок в этом случае оказываются слишком высоко, не на вершине конуса железы. Дистопию устраняют путем укорочения вертикального шва, идущего к субмаммарной складке, с перемещением сосково-ареолярного комплекса книзу.

К деформации контура ареолы относят слишком большой или слишком маленький ее размер, асимметрию и неправильную каплевидную форму. В большинстве случаев причинами деформации являются неправильная или неточная предоперационная разметка, ротационное смещение ареолы при закрытии раны, а также недостаточная мобилизация ножки при значительном перемещении сосково-ареолярного комплекса.

Деформация молочных желез. Изменение контура молочных желез после операции может характеризоваться уплощением железы, ее чрезмерным опущением со слишком высокой позицией сосково-ареолярного комплекса, а также эстетически неприемлемой формой груди. Эта проблема возникает из-за растяжения кожи нижней половины молочных желез, опущения железистой ткани при фиксированной позиции сосково-ареолярного комплекса. К профилактическим мерам нужно отнести обязательную фиксацию железы во время операции за фасцию большой грудной мышцы или к надкостнице II или III ребра, удаление оптимального объема тканей железы - так, чтобы молочная железа не оставалась слишком тяжелой после операции.

В целом клиническая практика показала, что частота развития послеоперационных осложнений находится в прямой зависимости от количества удаляемых тканей. По данным J.Strombeck, в тех случаях, когда масса резецируемых тканей молочных желез превышала 1000 г, общее число осложнений составило 24%, а при резекции 200 г - только 2,5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]