Осложнения ритидэктомии (подтяжки лица)

• Гематома

Наиболее частым осложнением ритидэктомии является образование гематомы, что происходит у 2-15% пациентов. Большая гематома, требующая повторного вмешательства, обычно развивается в течение первых 12 часов после операции. Образование гематомы сопровождается болью и нарастающим отеком лица. Интересно, что нет корреляции между объемом интраоперационной кровопотери и развитием гематомы. Напротив, к этому предрасполагает гипертензия, которая увеличивает частоту возникновения гематомы в 2,6 раза. Важность контроля над кровяным давлением трудно переоценить; его необходимо регулярно отслеживать как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Особое внимание следует обратить на плавный выход из наркоза и предотвращение послеоперационной тошноты, рвоты и беспокойства. Другими факторами, предрасполагающими к развитию гематомы, являются прием средств, содержащих ацетилсалициловую кислоту, нестероидных противовоспалительных препаратов, высоких доз витамина Е, доминантно наследуемый синдром Элерса-Данлоса. Нужно иметь подробный список препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту. Прием всех этих средств необходимо прекратить не менее чем за 2 недели до операции и не возобновлять примерно 1 неделю после нее.

Безусловно, ведение пациента, принимающего анти-коагулянтные препараты, должно осуществляться в сотрудничестве с соответствующим специалистом. Мы обычно определяем у всех пациентов протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и количество тромбоцитов, подвергая их дальнейшему обследованию в случае двукратных отклонений в результатах анализа. Особые предосторожности нужно соблюдать при работе с мужчинами, так как большинство пластических хирургов соглашается с тем, что мужчины более подвержены образованию гематом. Хотя это и не доказано, представляется, что больший риск у мужчин связан с усиленным кровоснабжением кожи и фолликулов волос бороды.

Отсрочка в лечении может привести к некрозу кожного лоскута, особенно у пациентов с чрезвычайно быстро нарастающей гематомой. Помимо этого, скопление жидкости может быть идеальной средой для роста микроорганизмов, повышая риск инфекции. Часто во время эвакуации гематомы трудно разглядеть одиночный сосуд, явившийся причиной ее возникновения; скорее обычной является диффузная кровоточивость. Лечение должно состоять в удалении сгустков, промывании, ревизии и электрокоагуляции подозрительных мест и сосудов. Необходимо повторно ввести дренаж и наложить давящую повязку.

Часто имеют место маленькие гематомы, которые, вероятно, и повышают общую частоту выявленных гематом. Маленькие гематомы обычно определяются на первой неделе после операции и представляют собой небольшие скопления жидкости, обычно в заушной области. После разжижжения эти скопления жидкости можно устранить путем аспирации иглой 18 G в стерильных условиях. Если имеется тенденция к организации, то для удаления гематомы может потребоваться небольшой разрез. Этим пациентам накладывается давящая повязка и прописывается курс антибиотиков. Нераспознанные гематомы ведут к фиброзу, сморщиванию кожи и изменению цвета, что может потребовать месяцев для их разрешения. В этих случаях может помочь курс инъекций стероида (триамцинолон ацетонид - Kenalog, 10 мг/мл или 40 мг/мл).

• Некроз лоскута

Некроз кожного лоскута происходит из-за нарушения кровоснабжения его дистальных концов. Предрасполагающими факторами служат неправильное планирование лоскута, его избыточное подкожное выделение, повреждение подкожного сплетения, избыточное натяжение при наложении швов, некоторые системные заболевания и курение. Наиболее вероятен некроз в заушной, а затем - впередиушной области. Ритидэктомия в глубокой плоскости, с перемещением SMAS, сопровождается меньшим риском некроза, так как позволяет создать более мощно кровоснабжаемый лоскут и уменьшить натяжение при ушивании. Токсический эффект никотина и курения уже давно считается самой предотвратимой причиной нарушения кровообращения в кожных лоскутах. Риск развития некроза лоскута увеличивается у курильщиков в 12,6 раз. Необходимо, чтобы пациенты воздерживались от курения не менее 2 недель до и после операции. Системные заболевания, такие как сахарный диабет, заболевания периферических сосудов и соединительной ткани, могут предрасполагать к нарушению кровообращения и требуют серьезного обсуждения до операции.

Некрозу лоскута предшествует венозный застой и изменение цвета. Предписывается частый массаж этой области и длительный курс антибиотикотерапии. Некроз часто сопровождается образованием струпа. Зону нарушенного кровообращения следует вести консервативно, ежедневно обрабатывая раствором перекиси водорода, производя туалет и накладывая антибактериальную мазь. К счастью, большинство таких областей хорошо заживает вторичным натяжением, но требуются частые послеоперационные визиты и убеждающие беседы с пациентом.

• Повреждение нервов

Наиболее часто при хирургической подтяжке лица повреждается шейная чувствительная ветвь - большой ушной нерв - у 1-7% пациентов. Этот нерв можно обнаружить у переднего края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. При подходе к заушной и сосцевидной области кожный лоскут истончается. Нужно действовать осторожно, чтобы в процессе диссекции здесь не повредить мышцу и нерв. Частым признаком повреждения мышцы является увеличение кровотечения. Повреждение большого ушного нерва часто обнаруживается интраоперационно. При этом концы нерва должны быть сшиты эпиневральным швом нейлоновой нитью 9/0. Неудача в восстановлении нерва приведет к местным гипостезиям и возможному образованию болезненной невромы.

К счастью, повреждение двигательных ветвей происходит гораздо реже, в 0,53-2,6% случаев. Наиболее часто повреждаются две ветви лицевого нерва - височная ветвь и краевая ветвь нижней челюсти. Более частое повреждение двух ветвей зависит от метода операции и конкретной ситуации. Однако оба этих повреждения могут привести к неудачному исходу для пациента и врача. Прекрасное знание анатомии лицевого нерва необходимо для всех, кто планирует заниматься хирургическими подтяжками лица. Височная ветвь лицевого нерва располагается поверхностно от уровня скуловой дуги. Диссекция в этой области, для профилактики повреждения, должна быть непосредственно подкожной или под-надкостничной. Височная ветвь представляет собой не одиночный нерв, как часто рисуется в руководствах, а несколько ветвей. Анатомические исследования идентифицировали ветви, пересекающие среднюю часть нижней дуги. Диссекция в пределах 10 мм перед ухом по ходу дуги и в пределах дистальных 19 мм дуги безопасна. К сожалению, повреждение лицевого нерва обычно не распознается во время операции, но, если это происходит, нужно попытаться наложить первичный анастомоз. Может помочь использование микроскопа. Если непосредственно после операции развивается паралич или парез части лица, не паникуйте. Сначала подождите 4-8 ч, пока не пройдет действие местного анестетика. Если выясняется, что произошло повреждение двигательной ветви, ревизия раны с целью поиска и анастомозирова-ния нерва не имеет смысла. Успокойтесь, клиническая практика показывает, что большинство этих повреждений (85%) со временем восстанавливается. Большая частота восстановлений может быть связана с тем, что нарушение произошло не из-за пересечения, а из-за местной травмы нерва. Другие исследователи теоретизируют, что в случае повреждения височного нерва множественные ветви обеспечивают реиннервацию, даже в случае пересечения. Однако если восстановления не происходит в течение 1 года, может потребоваться реконструкция тканей лица, включая поднятие брови, невролиз лобной ветви с противоположной стороны и процедуры, направленные на оживление века.

Диссекция под подкожной мышцей опасна с точки зрения повреждения ветви края нижней челюсти. Дис-секция непосредственно под мышцей с помощью ножниц с закругленными концами при ограничении вертикальных движений защитит нерв от повреждения. Нерв, сначала идущий кзади и ниже нижней челюсти, выходит более поверхностно, над челюстью, на 2 см латеральнее стержня улитки уха. Диссекция в подкожной плоскости безуспешна и полна опасностей. Скуловая и щечная ветви идут по поверхности переднего края околоушной железы и редко определяются при стандартной технике подтяжки. Однако эти ветви часто затрагиваются при диссекции в глубокой плоскости. Повреждения в этой области могут остаться незаметными из-за большого числа ветвей и анастомозов.

Сообщалось о рецидиве периферического паралича лицевого нерва после подтяжки лица. Поэтому с пациентами, имевшими в анамнезе такой паралич, нужно обсуждать эту возможность. Пациентов с полным параличом лицевого нерва нужно отправлять на консультацию к соответствующему специалисту. Электрическое тестирование нерва может уточнить прогноз у таких пациентов, а также у тех, у которых произошло повреждение двигательной ветви.

• Гипертрофическое рубцевание

Гипертрофическое рубцевание может произойти при подшивании лоскута со значительным натяжением и наиболее часто связано с недостаточным выделением подкожного лоскута. Гипертрофическое рубцевание может проявиться через 2 недели после операции, но обычно происходит в пределах первых 12 недель. Здесь могут помочь периодические местные инъекции стероидов. Иссечение гипертрофического рубца с первичной пластикой должно быть отложено не менее чем на 6 месяцев.

• Неравномерности линии разреза

Плохое планирование линий разрезов может привести к утрате височных пучков волос, алопеции, образованию «собачьих ушей» по краям разрезов и лестничной границы роста волос. Височный пучок волос можно восстановить путем пересадки микротрансплантата или творческой работы с местными лоскутами. Потеря волос обычно вторична по отношению к повреждению волосяных фолликулов и обратима. Однако если волосяные фолликулы были пересечены или лоскут подшит с избыточным натяжением, утрата волос может быть постоянной. Если, после 3-6 месяцев ожидания, волосы не восстанавливаются, зоны алопеции можно иссечь и закрыть первично. Помочь скрыть дефекты могут также микротрансплантаты.

Невозможность перемежения и ротации заушного лоскута может привести к образованию лестничной границы роста волос. К счастью, у большинства пациентов эта область легко скрываема. Однако если это становится проблемой, у тех, кто хочет носить волосы назад, может потребоваться ревизия лоскута.

• Инфекция

У пациентов, перенесших подтяжку лица, инфекция развивается редко. Легкие случаи целлюлита хорошо поддаются длительному курсу антибиотикотерапии, действующей на наиболее частые разновидности Stap-hylococcusи Streptococcus. Раны у этих пациентов обычно заживают без последствий. В редких случаях абсцедирования требуется рассечение тканей, дренирование и посев раневого отделяемого. В таких случаях нужно выбрать внутривенный путь введения антибиотиков.

• Деформация ушной раковины

Ухо сатира (дьявольское ухо) может получиться, если ушная раковина расположена неправильно. В процессе периода заживления ухо опускается вниз. Плохое расположение ушной раковины может привести к сплетням по поводу хирургической подтяжки лица. Восстановление неестественно выглядящего уха может быть обманчиво сложным. Лучший способ создать нижнюю борозду ушной раковины - это V-Y пластика; однако это можно сделать не ранее чем через 6 месяцев после первой операции.

• Повреждение околоушных желез

Повреждение паренхимы околоушных желез, приводящее к сиалоцеле или образованию свища, чрезвычайно редко. Интраоперационно распознанное повреждение должно быть ушито доступной частью SMAS. Послеоперационное скопление жидкости можно лечить путем аспирации иглой и давящей повязки. Стойкое накопление жидкости может потребовать дренирования.

Последствия телеангиэктазий, гипертрихоза и временных гипостезий над выделявшимся лоскутом со временем уменьшаются. Однако с упорными сосудистыми образованиями и избыточными проблемными волосами можно эффективно бороться с помощью лазера.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]