Предоперационная подготовка пациентов в пластической хирургии и дерматохирургии

Предоперационная подготовка пациентов в пластической хирургии и дерматохирургии включает в себя:

• сбор анамнеза,
• обследование,
• консультации у терапевта, отоларинголога, психоневролога, гинеколога. стоматолога, диетолога (не обязательно).
• при необходимости назначение медикаментозной терапии: витаминов (С, группы В, Е, рутин, фолиевая кислота и др.), антиоксидантов (фосфаден, гистохром, селен, кремний и др.). микроэлементов (Zn, Cu, Fe, Se, Si), противовирусных препаратов,
• пищевых добавок (БАД),
• системной энзимотерапии,
• рационального питания.
• очищение организма (печени, кишечника),
• подготовка кожи с помощью средств терапевтической и аппаратной косметологии,
• курс общего массажа или массажа воротниковой зоны и спины.

Сбор анамнеза.

В процессе сбора анамнеза могут быть обнаружены противопоказания к операциям, которые делятся на абсолютные и относительные. Игнорирование противопоказаний, может привести к ухудшению процессов репарации кожи, пролонгированному воспалению, углублению и расширению зоны деструкции кожи и появлению патологических рубцов. При сборе анамнеза необходимо уделять внимание наличию герпетической инфекции. При подготовке пациента к дермабразии лица и наличии у него в анамнезе Herpes Labialis, необходимо назначить ему превентивный курс одним из противовирусных препаратов (зовиракс, ацикловир, панавир и др.) в таблетированных формах. Например, зовиракс на курс - по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней.

При неясном аллергологическом анамнезе, перед операцией рекомендуется назначить прием одного из антигистаминных препаратов в течение недели.

Абсолютные противопоказания.

• Острые инфекционные и аллергические заболевания.
• Системные и аутоиммунные заболевания. 
• Состояние иммунодефицита.
• Онкологические заболевания.
• Цирроз печени.
• Гипертоническая болезнь II и III стадии.
• Инсульты, инфаркты в анамнезе, наличие «водителя ритма».
• Эндокринопатии с клиническими проявлениями.
• Сахарный диабет.
• Беременность.
• Эпилепсия.
• Психические заболевания.
• Сочетание нескольких относительных противопоказаний.

Относительные противопоказания:

• Хронические заболевания в периоде ремиссии.
• Очаги хронических инфекций (кариозные зубы, фронтиты, синуситы, тонзилиты и и др.).
• Менструация. 
• Психопатия.
• Склонность к гипертрофическим и келоидным рубцам.
• Прием антикоагулянтов, фибринолитиков, антиагрегантов.
• Пониженная свертываемость крови.

Обследование

• Клинический анализ крови, мочи.
• Кровь на RW, СПИД, маркеры гепатита.
• Биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, АЛТ, ACT, С-реактивный белок, время свертывания крови, фибриноген).

При необходимости, иммунограмма, кровь на гормоны (тестостерон свободный и связанный, пролактин, прогестерон, лютеинизирующий, фолликулостимулирующий гормоны, АКТП тироксин ТУ, ТТГ, кортизол, эстрадиол).

Врач обязан информировать пациента обо всех острых моментах связанных с операцией, показания, противопоказания, осложнениях и рубцах. Где будут рубцы, какими они должны быть, что нужно делать, чтобы они не стали шире, заметнее.

Пациент, в свою очередь, на первичном приеме подписывает специальные документы в 2-х экземплярах, в которых подтверждает свою информированность. Документы в двух вариантах - «Информированное согласие» и «Договор между медицинским косметологическим центром и пациентом».

В результате, если случается какое-либо осложнение, пациент не сможет предъявить претензии врачу в том, что он не был информирован об осложнениях и рубцах и потребовать материальной и моральной компенсации.

После того, как пациент проведет обследование, пройдет всех специалистов, получит рекомендации и, при необходимости, медикаментозную терапию, начинается детальная подготовка тканей к оперативному вмешательству. И оттого, на сколько профессионально грамотно была проведена эта подготовка, будет зависеть послеоперационный период и. в конечном счете, результаты операции.

Желательно на предоперационную подготовку отводить не менее 1-1,5 месяцев. Довольно большому числу пациентов перед эстетическими пластическими операциями будет рекомендовано сбавить лишний вес, а резкое похудение может принести больше вреда, чем пользы. Такому контингенту желательно оставить на предоперационную подготовку и похудение - не менее 3-5 месяцев.

Косметологическая подготовка пациента перед операцией

На данном этапе лечащим врачом пациента, готовящегося к эстетической операции должен быть косметолог. Он может и должен уметь назначить рациональное питание, порекомендовать определенные пищевые добавки (применительно к состоянию здоровья данного пациента), курс микроэлементов, витаминов, системную энзимотерапию, очистительные мероприятия для кишечника, печени, определенный комплекс физических упражнений.

Пероральное лечение.

• витаминами С, А, Е, группы В;
• препаратами и пищевыми добавками, содержащими витамины, кремний, калий, магний, кальций, цинк, селен (селмевит, цинктерал, алфавит и др.):
• препаратами для улучшения микроциркуляции (теоникол, андекалин, эскузан 20, капилар);
• препаратами, укрепляющими сосудистую стенку (аскорутин, этамзилат);
• иммуномодуляторами (по показаниям) - декарис, тимоген, имунофан. полиоксидоний, ликопид и др.;
• препараты, содержащие незаменимые жирные кислоты (масло вечерней примулы, линетол).

Антибиотикотерапия. Некоторые авторы предлагают применять перед пластическими операциями и дермабразией антибиотикотерапию для профилактики инфекционных осложнений (139). В 63% случаев применяют препараты цефалоспоринового ряда, в 14% - диклоксациклин, в 6% эритромицин. На курс - 7-8 дней. Другие авторы считают, что. превентивная антибиотикотерапия не уменьшает возможности инфекционных осложнений, но может увеличивать резистентность организма к применяемому антибиотику, аллергезировать организм и увеличить колонизацию грибов рода кандида.

Противовирусная терапия. О риске возникновения герпетической инфекции в послеоперационном периоде, после глубоких химических пилингов и дермабразии, особенно в околоротовой зоне, хирургам и дерматохирургам известно давно. По данным Perkins et all. у 9,9% пациентов, имеющих в анамнезе герпетические проявления и без них, после дермабразии и химических пилингов развивается герпетическая инфекция. В целях профилактики он предлагает применять противовирусную терапию, чаще всего - зовиракс (56%). в течение не менее 8 дней.

Кроме подготовки организма пациента, косметолог, должен подготовить ткани для того, чтобы они легче восстановились после операции, без нагноений, отеков и эстетически неприемлемых рубцов. Из каких же процедур должна состоят косметологическая подготовка пациента перед операцией?

Курс пилингов или дермабразии - необходимый этап в косметологической подготовке пациента перед операцией.

Само собой разумеется, что при подготовке пациентов к глубоким пилингам или к оперативной дермабразии эти процедуры не проводятся. Известно, что гиперкератоз ухудшает газообмен, усиливает гипоксию кожи и создает условия для накопления в ней продуктов метаболизма и свободных радикалов. Пилинги и терапевтическая дермабразия освобождают кожу от утолщенного с возрастом рогового слоя, делают ее тоньше, эластичнее; стимулируют базальную мембрану и базальные кератиноциты для активных репаративных процессов.

Чаще всего для этих целей используются срединные пилинги 15 - 40 % ТСА (трихлоруксусной кислотой), энзимные пилинги, 50-70°о AHA (альфа-гидроксикислоты).

Пионером по популярности среди пилингов являются AHA. Это связано с тем, что они оказывают комбинированный эффект на кожу - пилингующий, увлажняющий, иммуностимулирующий, увеличивающий толщину дермы. Лечебный эффект альфа-фруктовых кислот зависит не только от их концентрации, но и в большей степени от рН. Но чем ниже рН тем больше раздражающий эффект от процедуры. Оптимальной рН считается 3,5. Пилинги альфа-фруктовыми кислотами хороши еще тем, что механизм их пилингующего действия связан с разрушением межклеточных связей на уровне десмосом и таким образом, отделившиеся клетки легко элиминируют, оставляя интактными те слои клеток, на которые пилингующий раствор не подействовал.

Работая с пилингами необходимо знать о побочных эффектах и осложнениях (аллергических реакциях, гиперпигментациях, дисхромиях, повышенной чувствительности кожи) и соблюдать все ньюансы технологий. В обязательном порядке следует использовать фотозащитные, увлажняющие, антиоксидантные, содержащие ингибиторы тирозиназы, кремы.

Пациентам можно рекомендовать пилинги в средствах для домашнего ухода фирм Lierac (Франция), Gemiaine de Capuccini, Лакрима, Holy Land, GiGi, Doctor Nature (Израиль), Natura Bisse (Испания) и др.

Для пациентов, которым по каким-то причинам пилинги не показаны, есть альтернативная процедура - терапевтическая дермабразия (ультразвуковая, пескоструйная, кислородная). Чтобы добиться оптимального обновления и выравнивания рогового слоя проводится курс процедур, Чаще процедуры выполняются 1 раз в 4-7 дней в зависимости от толщины снятия слоя эпидермиса за сеанс, № 5-7.

После прохождения курса лечения пилингами или дермабразией пациенту, в зависимости от его проблем, назначаются следующие процедуры:

• Микротоковая терапия с программами для восстановления тканей, миостимуляции, лимфодренажа, введения укрепляющих сывороток на курс не менее 15 сеансов с интервалом через день.
• Ручной массаж лица, шеи, декольте, воротниковой зоны. Вид массажа не имеет особого значения, можно назначить лечебный, пластический, точечный и др. Важно его положительное действие на микроциркуляцию кожи. лимфодренаж, а также стимулирующий и тонизирующий эффект. Одним из важных свойств массажа является его релаксирующшее, антистрессовое действие, благотворное влияние на центральную и вегетативную нервную систему. На курс назначается - не менее 10 процедур. 
• Мезотерапия. Назначаются препараты, оказывающие биостимулирующее действие; улучшающие метаболизм, микроциркуляцию в тканях, способствующие стимулированию выработки эластина, коллагена. Мезотерапия позволяет получить эффект не только от воздействия фармакологических средств и иглы на кожу, но и от действия на биологически активные точки меридианов желчного и мочевого пузыря, желудка, печени, тонкого и толстого кишечника. Нормализация деятельности этих органов является одним из важных условий для благополучного протекания послеоперационного периода, и, следовательно, для получения оптимального заживления послеоперационных швов и раневых поверхностей. Проводится курс лечения из 7-15 процедур (в зависимости от используемых препаратов).
• Лазеротерапия. Терапия красным светом по паравертебральным зонам, биологически активным точкам и непосредственно по коже в области будущего оперативного вмешательства действует аналогично вышеописанным эффектам от мезотерапии. Курс лечения - 8-10 процедур.
• Общий массаж тела или спины в количестве 10-15 процедур. Переоценить роль такого курса невозможно. Благодаря массажу, оказывается общеукрепляющее и тонизирующее воздействие на весь организм в целом и кож) в частности. Рефлекторно через кожу - на все внутренние органы и центральную и вегетативную нервную системы.
• Применение физических методов.
• Использование местных средств, увлажняющих, регенерирующих, улучшающих микроциркуляцию, укрепляющих сосудистую стенку.

Известно, что гипоксия тканей является основой практически всех послеоперационных осложнений и патологических рубцов в частности. В свою очередь дополнительное снабжение тканей и кожи кислородом способствует активизации клеточного дыхания, улучшению метаболизма клеток, усилению их синтетической и пролиферативной активности. Кроме того, кислород губителен для ассоциации микробной флоры, обитающей на коже, особенно это касается анаэробных микроорганизмов.

Учитывая все эти факторы, фирмой Auriga International (Бельгия) был создан крем Chiroxy специально для целей улучшения снабжения тканей кислородом. В креме кислород содержится в наносомах, которые способствуют облегчению прохождения кислорода через липиды кожи и доставке кислорода непосредственно в дерму.

Показания к применению:

Chiroxy показан в предпилинговом и предоперационном периодах; при пересадке кожи, лечении язв; для ускорения процессов заживления и предотвращения образования келоидных рубцов. В постпилинговом и постоперационном периодах при тех же процессах. Особенно актуально применение крема у пациентов со сниженной реактивностью организма, со склонностью к затяжному неадекватному воспалению; у людей, имеющих в анамнезе хронические заболевания; у заядлых курильщиков, больных диабетом, атеросклерозом.

Рекомендуется применять за 15 -20 дней перед операцией дважды в день, нанося на предварительно очищенную кожу тонким слоем. Выпускается по 50 мл в пластиковом тюбике.

Для улучшения микроциркуляции кожи с успехом может применяться отечественный крем-гель капилар, в состав которого входит экстракт из кедровых орехов и экстракт гинго-билоба.

Гель AuridermХО™ фирмы Auriga International (Бельгия) - препарат, основным действующим началом которого является оксид витамина К1, находящегося внутри наносом.

Показания к применению.

Является средством профилактики и лечения кровоизлияний, отеков, гематом, купероза, застойной эритемы. Благодаря наличию в составе витаминов А, С и Е обладает антиоксидантным и противовоспалительным действием.

Показан, как средство предоперационной подготовки пациентов перед пластическими операциями, оперативной дермабразией.

Auriderm XO™ ускоряет также элиминацию из тканей гемосидерина после склеротерапии.

Рекомендуется применять для ускорения рассасывания послеоперационных гематом, отеков.

Выпускается:

• в виде геля в металлических тюбиках, объемом 30 и 75 мл.
• в форме стика, 4 мл. Рекомендуется для лечения небольших кровоизлияний.

Применение:

Применяется дважды в день утром и вечером путем втирания в кожу легкими массирующими движениями. Введение геля с помощью ультразвука усиливает его действие.

Все перечисленные процедуры будут действовать в одном ключе, вызывая улучшение микроциркуляции и лимфодренажа в коже, оказывая укрепляющее воздействие на сосуды и организм в целом, на его иммунную систему и адаптационные механизмы. Таким образом, осуществляется подготовка к оперативным вмешательствам, что является системой профилактики послеоперационных осложнений и патологических, эстетически неприемлемых рубцов.

При подготовке пациентов к дермабразии или к глубоким химическим пилингам рекомендуется в течение месяца обрабатывать кожу:

Топическими ретиноидами в виде кремов: 0,05% третиноиновый крем, радевит, дифферин или средствами профессиональной косметики фирмы ROC (Франция), содержащей ретиноиды.

Применение топических ретиноидов перед данными процедурами оправдано тем, что они:

• стимулируют миграционную и митотическую активность кератиноцитов,
• стимулируют образование на фибробластах большего количество рецепторов к эпидермальному фактору роста,
• увеличивают синтез фибробластами мукополисахаридов, коллагена, фибронектина,
• способствуют дегидратации и элиминации корнеоцитов, обладая пилингующими свойствами.

Кремами, содержащими AHA или гликолевую кислоту или легкими пилингами с 3-5% гликолевой кислотой.

Альфа фруктовые кислоты (AHA) и, обладающая самым маленьким молекулярным весом гликолевая кислота:

• уменьшают когезию корнеоцитов и соответственно толщину рогового слоя,
• увеличивают синтетическую и пролиферативную активность фибробластов,
• увеличивают синтез коллагена, эластина, гликозаминогликанов,
• увеличивают гидрофильность дермы.

Таким образом, эти средства восстанавливают толщину дермы, ее метаболизм, васкуляризацию, уменьшают толщину рогового слоя и уплотняют эпидермис, что позволяет получить оптимальные результаты после пилингов и дермабразии.

Применять кремы, содержащие антиоксиданты, улучшающие, микроциркуляцию, укрепляющие сосудистую стенку: Chiroxy, Auriderm, Капилар, сыворотку Flavo-C (фирмы Auriga International, Бельгия).

[1], [2], [3], [4]