Проведение хирургической операции по пластике верхних век (блефаропластики)

Чаще всего пластика верхних век может выполняться амбулаторно, под местным обезболиванием с минимальной дооперационной и интраоперационной медикаментозной поддержкой.

Планирование разрезов

Операция начинается с разметки век. Для уменьшения смываемости маркировки и сохранения нанесенных линий тонкими веки должны быть полностью очищены от естественного кожного сала. Весь макияж снимается вечером перед операцией. Перед маркировкой веки обезжириваются спиртом или ацетоном.

Сначала отмечается естественная борозда века, которая почти всегда видна при ярком освещении и достаточном увеличении. Складка века находится у верхнего края подлежащей верхней тарзальной пластинки. Если естественная борозда века находится выше края века на 8 мм или более, всегда лучше всего использовать этот естественный ориентир. Складки век с обеих сторон обычно находятся на одном уровне. Если имеется 1-мм несоответствие между веками, маркировка складок век уравнивается таким образом, чтобы быть на 8-10 мм выше края век. Медиальный конец разреза размещается достаточно близко к носу, чтобы захватить всю тонкую сморщенную кожу, но никогда не заводится за глазничное вдавление носа. Заведение разреза слишком далеко на нос вызывает почти необратимое сращение. Латерально линия складки века идет в естественной складке борозды между краем глазницы и веком. В этой точке линия уводится латераль-но или немного вверх.

В положении пациента на спине, реальный количественный избыток кожи верхнего века можно определить только после физического смещения брови вниз. В положении на спине, подвижность и вес скальпа и лба оттягивает бровь выше края глазницы. Это не является правильным, естественным положением брови. Избыток кожи верхнего века временно уменьшается. Для правильного планирования пластики верхнего века бровь должна быть аккуратно смещена вниз, к краю глазницы, в положение, отмеченное, когда пациент сидел или стоял. Затем кожа верхнего века аккуратно захватывается зажимом. Одна из браншей зажима находится на предварительно помеченной складке века. Другая бранша удерживает столько кожи, чтобы сгладить поверхность века, но не сдвинуть его край вверх. Другими словами, если будет удалена кожа между браншами зажима, не произойдет подтягивание века и лагофтальм. Такая техника маркировки применяется в нескольких местах вдоль века. Когда эти точки соединяются, образуется линия, параллельная линии складки века. Медиально и латерально линии соединяются под углом 30 градусов. Медиальный избыток кожи должен быть всегда слегка преуменьшен у пациентов с большим количеством срединного жира. Дефект, создаваемый путем иссечения большого количества этого жира, может вызвать образование подкожного мертвого пространства. Если с медиальной стороны иссекается немного меньше кожи, ушитый медиальный конец века вворачивается внутрь, а не нависает над областью, где удален жир. Если происходит нависание кожи века с медиальной стороны, почти обязательно образуется плотный рубец.

Распространение планируемого иссечения кожи вбок определяется по размеру бокового капюшона. Если, у более молодых пациентов, капюшон отсутствует, то латеральный край иссечения располагается тотчас за латеральным краем глазной щели. Если боковой капюшон избыточен, разрез может продолжаться на 1 см или более за пределы латерального края глазницы. Направление результирующего рубца должно быть всегда между латеральными краями глазной щели и брови. Разрез такого направления может быть скрыт у женщин тенями для глаз. Область, обведенная хирургическим маркером, должна быть слегка волнообразной.

Анестезия

После завершения маркировки может быть проведена инфильтрационная анестезия. Рекомендуется 2% ксило-каин с адреналином 1:100000, забуференный 8,4% раствором бикарбоната натрия. Соотношение составляет 10 мл ксилокаина на 1 мл бикарбоната. Примерно 1 мл подкожно инфильтрируется в верхнее веко иглой 25-27 G. Для получения от адреналина максимального эффекта до выполнения разреза должно пройти не менее 10 минут.

Начальный разрез и иссечение мышцы

Начальный разрез делается при натягивании кожи века таким образом, чтобы нанесенная маркером линия выпрямилась. Кожа века иссекается в пределах маркировки лезвием скальпеля. Предпочтительно применять лезвие Beaver № 67, так как оно острое и маленькое. Выполняется верхний разрез, кожа удаляется зажимом и искривленными ножницами Stevens. На этом этапе производится диссекция подлежащей круговой мышцы глаза. Некоторая часть мышцы удаляется почти во всех случаях. Обычно у пожилых пациентов с тонкой кожей требуется удалять меньше мышцы, тогда как у более молодых и толстокожих пациентов, для достижения хорошего эстетического результата, нужно удалять больше мышцы.

Иссечение мышцы производится вдоль направления иссечения кожи. Ширина иссекаемой полоски кожи определяется индивидуально. Вглубь иссечение производится до перегородки глазницы.

Удаление жира

Если имеется избыток жира, вероятно, следует до удаления медиальной его части убрать центральную часть. Центральное пространство можно открыть путем рассечения перегородки глазницы в одном месте или на всем протяжении. Небольшое ложное выпячивание жира можно удалить одним наложением зажима. Большее выпячивание может потребовать разделения центрального пространства на две или более секции. Медиальный жир выводится в рану и иссекается. Хотя обычно в верхнем веке нет бокового клетчаточного пространства, жир может присутствовать латеральнее слезной железы, создавая латеральное пространство. Перед захватыванием зажимом в жир вводится небольшое количество местного анестетика. Введенный подкожно местный анестетик обычно не проникает за перегородку глазницы. Если не сделать дополнительного обезболивания, пациент будет чувствовать боль при захватывании жира. Порция клетчатки захватывается маленьким тонким гемостатическим зажимом. Затем она иссекается с электрокоагуляцией основания. Важно не слишком активно вытягивать удаляемый жир из глазницы в рану. Нужно иссечь только тот жир, который легко выходит в рану. Это особенно важно в области медиального края центрального пространства. Если удалить здесь слишком много жира, это может привести к втягиванию века и нависанию края глазницы. Результатом будет старческий вид, чего следует избегать.

Медиальная порция жировой клетчатки может быть трудно определяемой. Важно оценить ее выраженность в дооперационном периоде, с тем чтобы удалить ее во время хирургического вмешательства. Временами, в зависимости от положения пациента, медиальный жир западает, не принимая участие в формировании внешнего вида. Если до операции было выяснено, что эта ткань создает проблемы, ее необходимо выделить и удалить. Недооценка избытка медиального жира представляет собой наиболее частую эстетическую ошибку при пластике верхних век. Медиальный жир имеет бледно-желтый цвет и плотнее, чем жир центрального пространства. Расположение медиального жира подвержено большим изменениям, чем жира в пространствах верхнего и нижнего век. Центральное и медиальное пространства разделены верхней косой мышцей глаза. В отличие от нижней косой мышцы глаза, эта мышца редко наблюдается в верхнем веке. Тем не менее, ее наличие следует всегда учитывать перед наложением гемостатического зажима на жировую клетчатку.

Если в ходе дооперационного осмотра было установлено, что латеральная жировая подушка века представляет собой эстетическую проблему, ее также можно удалить. Для этого оттягивается верхний наружный край разреза. Латеральная глазничная жировая подушка выделяется путем тупой диссекции под круговой мышцей. Жир удаляется ножницами. В нем есть несколько небольших сосудов, кровотечение из которых нужно тщательно остановить.

Удалить жир из медиального пространства можно и через трансконъюнктивальный доступ. Верхнее веко поднимается специальным ретрактором. Медиальный жир придавливается пальцами и становится виден под конъюнктивой, как выпуклость. Здесь апоневроз поднимающей мышцы не лежит между конъюнктивой и под перегородочным жиром, как это происходит в центральном пространстве. Производится инъекция в конъюнктиву, как при трансконъюнктивальном доступе на нижнем веке. Конъюнктива рассекается; жир выводится в рану, захватывается зажимом и удаляется. Наложение швов не требуется. Этот подход может быть хорош, когда единственной проблемой является выпячивание медиального жира. Его также можно применить, когда медиальный жир сохраняется после пластики верхнего века. Необходимо избегать верхней косой мышцы.

Прижигание

Предпочтительнее контактное термическое прижигание; однако также может использоваться биполярная электрокоагуляция. Монополярная коагуляция, приложенная непосредственно к зажиму, может вызвать боль, особенно при местном обезболивании с легкой премедикацией. Это является очевидным следствием передачи электриче- ских импульсов глубоко в глазницу. Пациент будет сообщать о "боли позади глаза". Исследования на животных, проведенные в Университете Орегона, продемонстрировали передачу тепла на расстояние до 1 см глубже места приложения монополярной электрокоагуляции к удерживающему жир зажиму. Передача тепла сводится к минимуму при использовании контактного термического прижигания и биполярной электрокоагуляции.

Перед закрытием раны должен быть проведен тщательный гемостаз. Важно не слишком агрессивно использовать электрокоагуляцию в подкожных тканях у краев разреза, так как температурное повреждение может препятствовать образованию тонкого рубца.

Закрытие раны

Для ушивания раны век лучше использовать Prolene 6/0. Целостность такого шва практически никогда не нарушается, даже в некоторых непредсказуемых случаях шов обычно остается на месте дольше требуемых в идеале 3-4 дней. Также редко образуются шовные туннели или милиум. Латеральная часть раны, где натяжение максимально, ушивается первой. Эта зона закрывается несколькими простыми узловыми швами. После ушивания латеральной четверти раны на оставшуюся ее часть нитью Prolene 6/0 накладывается непрерывный подкожный шов, который начинается медиально. Prolene обычно завязывается при входе под кожу и при выходе из-под нее. Концы подкожного шва приклеиваются пластырем ко лбу. Если возникает какое-либо сомнение относительно натяжения в ране, ее всю можно заклеить 3-миллиметровыми хирургическими полосками.

В конце операции обращается внимание на медиальную часть века. Любое сморщивание кожи должно быть устранено путем иссечения маленьких треугольников выше и ниже медиальной части разреза. Треугольные участки должны располагаться напротив друг друга или ступенчато. Основание треугольника находится на разрезе. Иссекать кожу нужно осторожно, чтобы не задеть наложенный подкожный шов. Эти треугольные дефекты можно заклеить 3-миллиметровыми хирургическими квадратами. Иногда для этих целей используется один шов Prolene 6/0. В большинстве случаев кожные края сопоставляются правильно, и нет необходимости дополнительно о брабатывать и х . Описанный завершающий маневр уплощает медиальную часть века. Если по окончании операции отмечается какое-либо расхождение кожных краев раны , в этой области повышенного натяжения может накладываться дополнительный простой узловой шов.

[1], [2], [3]