Редукционная маммопластика: история, классификация гипертрофии молочных желез, показания

• История

История развития методов редукционной маммопластики берет свои истоки из античных времен и отражает стремление хирургов найти метод операции, который был бы надежным, оставлял как можно меньше послеоперационных рубцов и обеспечивал на достаточно продолжительное время желаемую форму и позицию молочных желез. В этой статье затронуты лишь те методы, которые повлияли на формирование современных принципов уменьшающей пластики молочных желез.

В 1905 г. H.Morestin описал большую дисковидную резекцию основания молочной железы.

Впервые в 1908 г. JJDehner указал на необходимость фиксации ткани железы ретро-маммарно и описал методику верхней полулунной резекции с последующей фиксацией ткани железы за надкостницу III ребра.

В 1922 г. M.Thorek предложил технику уменьшения молочной железы со свободной пересадкой сосково-ареолярного комплекса, подобно полнослойному кожному лоскугу. Эта операция получила признание многих пластических хирургов и применяется в настоящее время при гигантомастии.

В 1928 г. H.Biesenberger [3] сформулировал основные принципы техники редукционной маммопластики, которая предполагала три основных этапа: резекцию железистой ткани, транспозицию сосково-ареолярного комплекса и иссечение избытка кожи. До 1960 г. эта операция была самым распространенным методом редукционной маммопластики.

J.Strombeck (1960), основываясь на концепции E.Schwarzmann (1930) о питании сосково-ареолярного комплекса за счет сосудов, расположенных непосредственно в дерме, предложил операцию редукционной маммопластики с формированием дермальной горизонтальной ножки, за счет которой обеспечивалось надежное питание ареолы и соска.

В дальнейшем усовершенствование методики уменьшения молочных желез сводилось к различным модификациям формирования дермальных ножек и уменьшению послеоперационных рубцов.

Возможность выделения сосково-ареолярного комплекса на нижней питающей ножке была обоснована D.Robertson в 1967 г. и широко пропагандировалась R.Goldwin, который назвал ее пирамидальной техникой уменьшения молочных желез.

C.Dufourmentel и R.Mouly (1961), а затем P.Regnault (1974) предложили метод редукционной маммопластики, который позволял располагать послеоперационный рубец только в нижненаружном секторе железы и исключал традиционно идущий рубец от железы к грудине.

C.Lassus (1987), а затем M.Lejour (1994) предложили редукционную маммопластику, после которой оставался лишь вертикальный рубец, расположенный в нижней половине молочной железы.

• Классификация гипертрофии молочных желез

На нормальное развитие молочных желез влияют различные гормоны, регулирующие этот сложный процесс.

Значительное увеличение молочных желез встречается уже в период полового созревания, когда масса их может достигать нескольких килограммов. Механизм развития гигантома-стии в юношеском возрасте сложен и до конца не ясен.

Увеличение молочных желез в зрелом возрасте может произойти при беременности, общих эндокринных нарушениях, ожирении. В настоящее время гипертрофию молочных желез классифицируют по следующим показателям.

• Показания и противопоказания к операции

Тяжелые, отвислые молочные железы могут причинять женщине как физические, так и психологические страдания. Возможна гипертрофия одной молочной железы. Дискомфорт вследствие чрезмерного объема и массы желез является основным показанием к редукционной маммопластике у большинства пациенток. Некоторые женщины предъявляют жалобы на боли в грудном и шейном отделах позвоночника, что является следствием сопутствующего остеохондроза и статических деформаций позвоночника. Нередко можно видеть рубцовые борозды на надплечьях, возникающие от чрезмерного давления бретелек бюстгальтера. Гипертрофия молочных желез может сопровождаться хроническим маститом и мастопатией как с болевым синдромом, так и без такового. Зачастую женщины предъявляют жалобы на мацерацию и опрелости в области подгрудной складки, которые трудно поддаются лечению.

Нередко основной причиной, побуждающей пациентку уменьшить объем молочных желез, является проблема подбора одежды.

Специфическим противопоказанием к редукционной маммопластике может являться несогласие пациентки с наличием послеоперационных рубцои и изменением чувствительности сосково-ареолчрного комплекса, а также с возможным ограничением лактации.

• Планирование операции

Помимо клинического и лабораторного обследования, в комплекс обязательных предоперационных мероприятий необходимо включить консультацию онколога-маммолога и маммографию (по показаниям).

При осмотре пациентки оценивают пропорции тела, соотношение размера желез и толщины подкожного жирового слоя, измеряют основные параметры и проверяют чувствительность соска и ареолы (особенно при выполненных ранее вмешательствах на железе).

После обследования хирург должен определить, за счет преимущественно какой ткани гипертрофирована железа, степень ее птоза, тур гор и состояние кожи, покрывающей железу, наличие полос растяжений кожи.

Общепринято оценивать объем молочных желез по размеру бюстгальтера. Однако в большинстве случаев женщины с большими молочными железами подбирают бюстгальтер с объемом "чашек" на размер меньше, но с окружностью грудной клетки на размер больше для того, чтобы сделать грудь более плоской. Поэтому при планировании количества удаляемых тканей железы хирург не должен ориентироваться на размер бюстгальтера, который носит пациентка. Истинный размер бюстгальтера определяется путем двух измерений. Пациентка в бюстгальтере находится в положении сидя. Вначале окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой на уровне подмышечных впадин и выше верхней границы желез. Затем проводят измерение на уровне сосков. От величины второго измерения вычитают величину окружности грудной клетки. Если разница между двумя измерениями составляет 2,5 см, то объем молочной железы будет соответствовать "чашке" бюстгальтера с размером А, если от 2,5 до 5 см, то с размером В, если от 5 до 7,5 см, то с размером С, если от 7,5 до 10 см, то с размером D, если от 10 до 12,5 см, то с размером DD. Например, 85 см - окружность грудной клетки, 90 см - окружность груди на уровне сосков, в этом случае размер бюстгальтера будет 85 В.

P.Regnault (1984) определяет избыточный объем молочных желез при их уменьшении на один размер в зависимости от окружности грудной клетки.

Так, если размер бюстгальтера 90 D и пациентка желает получить 90 В, то необходимо удалить 400 г ткани молочных желез.

Объем удаляемых тканей, вид гипертрофии и состояние кожного покрова железы влияют на выбор оптимальной хирургической техники

в каждом конкретном случае. При удалении более 1000 г целесообразно заготовить ауто-кровь.

До операции пациентку информируют о конфигурации и расположении послеоперационных рубцов, особенностях послеоперационного течения, возможных осложнениях (гематома, некроз жировой ткани и сосково-арео-лярного комплекса) и отдаленных последствиях (изменение чувствительности сосков и ареолы, ограничение лактации, изменение формы железы).

Пациенток с ювенильной гипертрофией необходимо предупредить о вероятности рецидива.

[1], [2], [3], [4]