Анальгетики

Промедол (тримеперидин гидрохлорид). Промедол, как известно, является синтетическим заменителем морфина и обладает выраженным анальгетическим действием. Понижение болевой чувствительности под влиянием промедола развивается после подкожного введения через 10-15 мин. Длительность аналгезии - 3-4 ч. Максимально допустимая однократная доза промедола в родах - 40 мг (2 % раствор - 2 мл) подкожно или внутримышечно. При сочетании с нейролептическими средствами эффект промедола усиливается.

По многочисленным клиническим и экспериментальным данным промедол усиливает маточные сокращения. Установлено в эксперименте стимулирующее влияние промедола на гладкую мускулатуру матки и рекомендовал его применение одновременно для обезболивания и усиления родовой деятельности. Обладает выраженным спазмолитическим и родоускоряющими свойствами.

Эстоцин - синтетический анальгетик, наряду с холино- и спазмолитическим оказывает также выраженное обезболивающее действие. При этом обезболивающий эффект развивается довольно быстро при любом способе введения препарата (внутрь, внутримышечно или внутривенно), однако продолжительность анальгетического эффекта не превышает часа.

Аналгезирующий эффект эстоцина уступает промедолу примерно в 3 раза, однако он менее токсичен, чем промедол. Эстоцин меньше угнетает дыхание, не повышает тонуса блуждающего нерва; оказывает умеренное спазмолитическое и холинолитическое действие, уменьшает спазмы кишечника и бронхов; не вызывает запора. В акушерской практике применяется внутрь в дозах 20 мг.

Пентазоцин (лексир, фортрал) обладает центральным анальгетическим действием, интенсивность которого почти достигает действия опиатов, но не вызывает угнетения дыхательного центра и других побочных явлений, привыкания и пристрастия. Анальгетический эффект наступает через 15-30 мин после внутримышечного введения и длится около 3 ч. Лексир не оказывает влияния на моторную функцию желудочно-кишечного тракта, органы выделения, симпатико-адреналовую систему и вызывает умеренное непродолжительное кардиостимулирующее действие. Тератогенное действие не описано, но не рекомендуется вводить препарат в I триместре беременности, вводится в дозе 0,03 г (30 мг), а при сильных болях - 0,045 г (45 мг) внутримышечно или внутривенно.

Фентанил - производное пипередина, но по силе анальгетического эффекта превосходит морфин в 200, а промедол - в 500 раз. Обладает выраженным депрессорным влиянием на дыхательный центр.

Фентанил вызывает селективную блокаду некоторых адренергических структур, в результате чего после его введения снижается реакция на катехоламины. Фентанил применяется в дозе 0,001-0,003 мг на 1 кг массы тела роженицы (0,1-0,2 мг - 2-4 мл препарата).

Дипидолор. Синтезирован в 1961 г. в лаборатории фирмы Janssen. На основании фармакологических экспериментов установлено, что дипидолор по своей анальгетической активности в 2 раза мощнее морфина и в 5 раз больше петидина (промедола).

Токсичность дипидолора чрезвычайно низка - подострой и хронической токсичностью этот препарат не обладает. Терапевтическая широта дипидолора в 1 }£ раза больше, чем у морфина, и в 3 раза - чем у петидина (промедола). Препарат не оказывает отрицательного влияния на функции печени, почек, сердечнососудистой системы, не изменяет электролитного баланса, терморегуляции, состояния симпатико-адреналовой системы.

При внутривенном введении действие дипидолора проявляется не сразу, а при внутримышечном, подкожном и даже пероральном - через 8 мин; максимум эффекта развивается через 30 мин и продолжается от 3 до 5 ч. В 0,5 % случаев возникает тошнота, рвоты не отмечалось. Надежным антидотом является налорфин.

Атаралгезия дипидолором и седуксеном обладает потенцированным синергизмом. Анальгетическая активность комбинации превышает сумму эффектов аналгезии при раздельном применении дипидолора и седуксена в тех же дозах. Степень нейровегетативной защиты организма повышается при сочетании дипидолора и седуксена на 25-29 %, а также значительно уменьшается депрессия дыхания.

Основу современного анестезиологического пособия составляет комбинированная аналгезия, создающая условия для направленной регуляции функций организма. Исследования показывают, что проблема обезболивания все более перерастает в целенаправленную коррекцию патофизиологических и биохимических сдвигов.

Дипидолор обычно вводят внутримышечно и подкожно. Внутривенное введение не рекомендуется из-за опасности угнетения дыхания. С учетом интенсивности боли, возраста и общего состояния женщины применяют следующие дозы: 0,1-0,25 мг на 1 кг массы тела роженицы - в среднем 7,5-22,5 мг (1-3 мл препарата).

Как все морфиноподобные вещества, дипидолор подавляет центр дыхания. При внутримышечном введении препарата в терапевтических дозах угнетение дыхания проявляется крайне незначительно. Оно возникает обычно в исключительных случаях только при передозировке или сверхчувствительности больного. Угнетение дыхания быстро прекращается после внутривенного введения специфического антидота - налоксона (налорфина) в дозе 5-10 мг. Антидот можно вводить внутримышечно или подкожно, но тогда его эффект наступает медленнее. Противопоказания те же, что для морфина и его производных.

Кетамин. Препарат выпускается в виде стабилизированного раствора во флаконах емкостью 10 и 2 мл, содержащих соответственно 50 и 10 мг препарата в 1 мл 5 % раствора.

Кетамин (калипсол, кеталар) - малотоксичный препарат; острые токсические явления возникают лишь при более чем двадцатикратной передозировке; не вызывает местного раздражения тканей.

Препарат - сильный анестетик. Его применение вызывает глубокую соматическую аналгезию, достаточную для проведения полостных хирургических вмешательств без использования дополнительных анестезиологических средств. Специфическое состояние, в котором находится пациент во время наркоза, получило название селективной «диссоциативной» анестезии, при которой больной кажется скорее «отключенным», чем спящим. Для проведения небольших хирургических вмешательств рекомендуется внутривенное капельное применение субнаркотических доз кетамина (0,5-1,0 мг/кг). При этом хирургическая анестезия во многих случаях достигается без выключения сознания пациента. Использование же стандартных доз кетамина (1,0-3,0 мг/кг) приводит к сохранению остаточной послеоперационной аналгезии, что в течение 2 ч позволяет полностью исключить или значительно уменьшить количество вводимых наркотиков.

Необходимо отметить ряд неблагоприятных последствий применения кетамина: появление галлюцинации и возбуждения в раннем послеоперационном периоде, тошноты и рвоты, судорог, нарушений аккомодации, пространственной дезориентации. В целом подобные явления возникают в 15-20 % случаев при использовании препарата в «чистом» виде. Они, как правило, непродолжительны (несколько минут, редко - десятки минут), их выраженность редко бывает существенной, и в абсолютном большинстве случаев нет необходимости назначать специальную терапию. Количество подобных осложнений может быть почти сведено к нулю введением в премедикацию препаратов бензодиазепинового ряда, центральных нейролептиков. Назначение диазепама (например, 5-10 мг при непродолжительном оперативном вмешательстве, 10-20 мг - при продолжительном) или дроперидола (2,5-7,5 мг) до операции и/или во время нее позволяет почти всегда устранять «реакции пробуждения». Возникновение этих реакций можно в значительной мере предупредить, если ограничить сенсорные афферентные потоки, т. е. закрыть глаза в фазе пробуждения, избегать преждевременных личных контактов с больной, а также разговоров и прикосновений к больной; их не бывает также при сочетанном использовании кетамина совместно с ингаляционными наркотическими веществами.

Кетамин быстро и равномерно распространяется в организме практически по всем тканям, и его концентрация в плазме крови уменьшается вдвое в среднем за 10 мин. Период полураспада препарата в тканях составляет 15 мин. Вследствие быстрой инактивации кетамина и низкого его содержания в жировых депо организма кумулятивные свойства не выражены.

Наиболее интенсивно метаболизм кетамина протекает в печени. Продукты расщепления удаляются преимущественно с мочой, хотя возможны и другие пути выведения. Препарат рекомендуется применять внутривенно или внутримышечно. При внутривенном введении начальная доза составляет 1-3 мг/кг массы тела, наркотический сон наступает в среднем через 30 с. Внутривенной дозы 2 мг/кг, как правило, достаточно для проведения наркоза в течение 8-15 мин. При внутримышечном назначении начальная доза составляет 4-8 мг/кг, при этом хирургическое обезболивание достигается через 3-7 мин и продолжается от 12 до 25 мин.

Индукция наркоза происходит быстро и, как правило, без возбуждения. В редких случаях наблюдаются кратковременный и слабо выраженный тремор конечностей и тонические сокращения мимической мускулатуры. Поддержание анестезии осуществляется повторным внутривенным введением кетамина в дозе 1-3 мг/кг через каждые 10-15 мин операции или внутривенным введением кетамина капельно с темпом инфузии 0,1- 0,3 мг/(кг - мин). Кетамин хорошо сочетается с другими средствами для наркоза и может применяться с добавлением наркотических анальгетиков, ингаляционных наркотических средств.

Самостоятельное дыхание на фоне наркоза поддерживается на достаточно эффективном уровне при использовании клинических доз препарата; лишь значительная передозировка (в 3-7 раз) может привести к депрессии дыхания. Очень редко при внутривенном быстром введении кетамина наступает кратковременное апноэ (максимум на 30-40 с), которое, как правило, не требует специальной терапии.

Действие кетамина на сердечно-сосудистую систему связано со стимуляцией а-адренорецепторов и высвобождением норадреналина из периферических органов. Транзиторный характер изменений кровообращения при применении кетамина не требует специальной терапии и эти изменения непродолжительны (5-10 мин).

Таким образом, применение кетамина позволяет проводить анестезиологическое пособие на фоне сохраненного самостоятельного дыхания; опасность возникновения аспирационного синдрома существенно ниже.

В литературе имеются довольно разноречивые данные о влиянии кетамина на сократительную деятельность матки. Это, вероятно, обусловлено как концентрацией анестетика в крови, так и тонусом вегетативной нервной системы.

В настоящее время кетамин применяется в качестве вводного наркоза при операции кесарева сечения, как мононаркоз для обеспечения абдоминального родоразрешения и «малых» акушерских операций, а также с целью обезболивания родов при внутримышечном введении препарата с помощью капельной перфузии.

Некоторые авторы с целью обезболивания родов применяют сочетание кетамина с диазепамом или синтодиана по 2 мл, равнозначное эффективности 5 мг дроперидола с кетамином внутримышечно в дозе 1 мг/кг.

Е. А. Ланцев и соавт. (1981) разработали методики обезболивания родов, вводного наркоза, анестезиологического пособия кетамином на фоне искусственной вентиляции легких или самостоятельного дыхания, а также обезболивания малых акушерских операций кетамином. Авторы пришли к выводу, что кетамин обладает относительно малым числом противопоказаний. К ним относятся - наличие позднего токсикоза беременных, пшертензии различной этиологии в большом и малом кругах кровообращения, психиатрические заболевания в анамнезе. Bertoletti и соавт. (1981) указывают, что при внутривенном введении 250 мг кетамина на 500 мл 5 % раствора глюкозы у 34 % рожениц отмечено замедление скорости сокращений матки, что коррелировалось введением окситоцина. Methfessel (1981) исследовали влияние кетаминовой моноанестезии, кетамин-седуксеновой анестезии и кетаминовой моноанестезии с предварительной подготовкой токолитиками (партусистен, дилатол) на показатели внутриматочного давления. Установлено, что предварительное введение (профилактически) партусистена значительно ослабляет действие кетамина на внутриматочное давление. В условиях комбинированной кетамин-седуксеновой анестезии этот нежелательный эффект полностью блокируется. В эксперименте на крысах кетамин лишь в небольшой степени изменяет реактивность миометрия к брадикинину, но является причиной постепенной потери чувствительности миометрия крысы к простагландину.

Caloxto et al. также в экспериментах на изолированной матке крысы с целью выяснения механизма действия кетамина показали его угнетающее влияние на миометрий, очевидно, за счет угнетения транспорта Са²⁺. Другие авторы в условиях клиники не выявили угнетающего действия кетамина на миометрий, а также на течение родов.

Отрицательного влияния кетамина на состояние плода и новорожденного ребенка не выявлено как при обезболивании родов, так и при оперативном родоразрешении, не отмечено влияния кетамина на показатели кардиотокограммы и кислотно-основное состояние плода и новорожденного.

Таким образом, применение кетамина расширяет арсенал средств для обеспечения операции кесарева сечения, обезболивания родов с использованием различных методик.

Буторфанол (морадол) - является сильным анальгетиком для парентерального применения и близок по действию к пентазоцину. По силе и длительности действия, скорости наступления эффекта близок к морфину, но эффективен в меньших дозах; Доза морадола 2 мг вызывает сильную аналгезию. С 1978 г. морадол широко используется в клинической практике. Препарат проникает через плаценту с минимальным воздействием на плод.

Морадол вводится внутримышечно или внутривенно в дозировке 1-2 мл (0,025-0,03 мг/кг) при появлении стойких болевых ощущений и раскрытии шейки матки на 3-4 см. Анальгетический эффект получен у 94 % рожениц. При внутримышечном введении максимальное действие препарата наблюдали через 35-45 мин, а при внутривенном - через 20-25 мин. Длительность аналгезии составила 2 ч. Не выявлено отрицательного влияния морадола в применявшихся дозировках на состояние плода, сократительную деятельность матки и состояние новорожденного.

При применении препарата следует соблюдать осторожность у больных с повышенным артериальным давлением.

Трамадол (трамал) - обладает сильной аналгезирующей активностью, дает быстрый и длительный эффект. Уступает, однако, по активности морфину. При внутривенном введении оказывает аналгезирующее действие через 5-10 мин, при введении внутрь - через 30-40 мин. Действует в течение 3-5 ч. Внутривенно вводят в дозе 50-100 мг (1-2 ампулы, до 400 мг, 0,4 г) в сутки. В такой же дозе вводят внутримышечно или подкожно. Отрицательного влияния на организм роженицы, сократительную деятельность матки не выявлено. Отмечено повышенное количество примеси мекония в околоплодных водах, без изменения характера сердцебиения плода.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],