Характеристика физиологических родов

Роды являются сложным физиологическом процессом, во время которого содержимое матки (плод, околоплодные воды, плацента и плодные оболочки) изгоняется наружу. Клиническое течение этого процесса характеризуется нарастанием частоты, мощности и продолжительности маточных сокращений, прогрессирующим сглаживанием и раскрытием шейки матки и продвижением плода по родовому каналу. Некоторые доктора считают, что верен следующий критерий: если внутренний зев еще прощупывается, то роды еще не наступили, схватки, если они даже достаточно сильно ощущаются, должны относиться к схваткам при беременности. Начало сглаживания шейки матки (со стороны открывающегося внутреннего зева) есть первый признак начала родов.

Началом родов принято считать регулярную родовую деятельность, когда схватки повторяются каждые 10-15 мин, т. е. с правильной периодичностью, и уже не прекращаясь, ведут к родам.

Весь цикл родов принято разделять на 3 периода:

1. Период открытия.
2. Период изгнания.
3. Период рождения последа.

Родовые пути состоят главным образом из двух частей: из мягкой родовой трубки и костного таза.

Э. Фридман дал графическое отображение родов (партограмма). Наиболее обстоятельно эти данные отображены в его монографии «Роды: клиническая оценка и ведение» (1978). В методических рекомендациях «Аномалии родовой деятельности». Считают целесообразным в первом периоде родов выделять латентную и активную фазу.

Латентной фазой называется промежуток (подготовительный период по Фридману) времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 4 см). Длительность латентной фазы у первородящих составляет примерно 6% ч, а у повторнородящих - 5 ч. Длительность латентной фазы зависит от состояния шейки матки, паритета, влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.

Вслед за латентной фазой наступает активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева (от 4 до 10 см).

В активной фазе родов различают: фазу начальной акцелерации (ускорения), фазу быстрого (максимального) подъема и фазу замедления.

Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективно текут роды. Фаза замедления объясняется захождением шейки матки за головку в конце I периода родов.

Нормальная скорость продвижения головки плода при раскрытии шейки матки на 8-9 см для первородящих составляет 1 см/ч, для повторнородящих - 2 см/ч. Скорость опускания головки зависит от эффективности изгоняющих сил.

Для динамической оценки раскрытия шейки матки в родах целесообразно использовать партограмму (графический метод оценки темпа раскрытия шейки матки в родах). Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч, в активной фазе - 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч - у повторнородящих. Темп раскрытия шейки матки зависит от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и сочетания данных факторов. Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) идет более низкими темпами - 1-1,5 см/ч. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева в активной фазе у первородящих составляет 1,2 см/ч, а у повторнородящих - 1,5 см/ч.

В настоящее время отмечается укорочение продолжительности родов по сравнению с цифрами, которые приводились ранее. Это объясняется многими факторами. Средняя продолжительность родов у первородящих равна 11-12 ч, у повторнородящих - 7-8 ч.

Следует различать стремительные и быстрые роды, относящиеся к патологическим, а по данным В. А. Струкова - к физиологическим. Стремительными являются 'роды, которые у первородящих продолжаются менее 4 ч, а у повторнородящих - менее 2 ч. Быстрыми считают роды общей продолжительностью у первородящих от 6 до 4 ч, а у повторнородящих - от 4 до 2 ч.

Началом родов считают регулярные, болезненные схватки, чередующиеся каждые 3-5 мин и приводящие к структурным изменениям шейки матки. Авторы на большом клиническом материале определяли продолжительность родов у перво- и повторнородящих (общее количество наблюдений - 6991 роженица) без и с эпидуральной аналгезией. Общая продолжительность родов без анестезии у первородящих составила 8,1 ± 4,3 ч (максимум - 16,6 ч), а у повторнородящих - 5,7 ± 3,4 ч (максимум - 12,5 ч). II период родов был соответственно 54 + 39 мин (максимум - 132 мин) и 19 ± 21 мин (максимум - 61,0 мин).

При использовании эпидуральной аналгезии длительность родов была соответственно 10,2 ± 4,4 ч (максимум - 19,0 ч) и 7,4 ± 3,8 ч (максимум - 14,9 ч) и II периода - 79 ± 53 мин (185 мин) и 45 ± 43 мин (131 мин).

В феврале 1988 г. Комитет по акушерству и использованию акушерских щипцов с учетом данных кардиотокографии рекомендовал не превышать длительность II периода родов свыше 2 ч, так называемое «правило 2 часов» («2-hour rule»). Исследования Э. Фридмана (1978) также показали, что II период родов длительностью 2 ч наблюдается у 95 % рожениц. У повторнородящих длительность II периода родов свыше 2 ч приводит к повышению перинатальной смертности. В связи с этим акушерские щипцы или вакуум-экстрактор используют, когда II период родов превышает 2 ч. Авторы не являются сторонниками этого правила, когда нет прогресса продвижения головки по родовым путям и отсутствует дистресс плода по данным кардиотокографии. Эпидуральная аналгезия существенно повышает общую продолжительность родов как у первородящих, так и повторнородящих. I период родов удлиняется в среднем на 2 ч и II период на 20-30 мин, что согласуется с данными De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988) при изучении длительности родов у 9703 рожениц показал, что у первородящих общая продолжительность родов составила 8,2 ч (4,0-15,0) и у повторнородящих - 5,3 ч (2,5-10,8 ч). Продолжительность индуцированных родов была соответственно 6,3 (3,1-12,4 ч) и 3,9 (1,8-8,1 ч), т. е. в среднем уменьшались соответственно на 2 ч и 1,5 ч, при этом общая продолжительность нормальных родов у первородящих на 3 ч продолжительнее, чем у повторнородящих.

Существенно подчеркнуть, что длительность родов имеет положительную корреляцию с массой плода, длительностью беременности, массой беременной женщины в процессе беременности и массой женщины до беременности. Выявлена отрицательная корреляция с ростом матери. Кроме того, увеличение массы на каждые дополнительные 100 г пролонгируют роды на 3 мин, повышение роста матери на 10 см укорачивает роды на 36 мин, каждая неделя беременности пролонгирует роды на 1 мин, каждый килограмм массы тела пролонгирует роды на 2 мин и каждый килограмм массы тела до беременности - на 1 мин.

Длительность родов при переднем виде затылочного предлежания у первородящих составила 8,2 (4,0-15,0 ч) и у повторнородящих - 5,3 (2,5-10,8 ч). При заднем виде затылочного предлежания соответственно 9,5 (5,1-17,2 ч) и 5,9 (2,9-11,4 ч). Ряд факторов могут играть роль при прохождении плода по родовым путям (масса плода и задний вид затылочного предлежания) особенно у первородящих; у повторнородящих они не имеют большого значения. При разгибательных предлежаниях головки (переднеголовные, лобные, лицевые) продолжительность родов составила соответственно у перво- и повторнородящих: 10,0 (4,0-16,2 ч) и 5,7 (3,3-12,0 ч); 10,8 (4,9-19,1 ч) и 4,3 (3,0-8,1 ч); 10,8 (4,0-19,1 ч) и 4,4 (3,0-8,1 ч). Тазовые предлежания не пролонгируют роды и составляют соответственно 8,0 (3,8-13,9 ч) и 5,8 (2,7-10,8 ч).

В ряде современных работ изучена продолжительность II периода родов и факторы, влияющие на его продолжительность. Показательно, что более ранние исследования этой проблемы в современных работах подверглись существенной коррекции. Piper и соавт. (1991) показали, что эпидуральная аналгезия влияет на продолжительность II периода и составляет 48,5 мин, а без аналгезии - 27,0 мин. Влияет также паритет: 0-52,6 мин, 1-24,6 мин, 2-22,7 мин и 3-13,5 мин. Продолжительность активной фазы родов также влияет на продолжительность II периода - меньше 1,54 ч - 26 мин; 1,5-2,9 ч - 33,8 мин; 3,0-5,4ч -41,7 мин; больше 5,4 ч - 49,3 мин. Влияет также прибавка массы тела при беременности: меньше 10 кг - 34,3 мин; 10-20 кг - 38,9 мин; больше 20 кг - 45,6 мин. Масса новорожденного: меньше 2500 г - 22,3 мин; 2500-2999 г - 35,2 мин; 3000-3999 г - 38,9 мин; свыше 4000 г - 41,2 мин.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) на большом клиническом материале (25 069 рожениц) детально изучили влияние эпидуральной аналгезии на продолжительность II периода по сравнению с роженицами без эпидуральной аналгезии. Установлено, что у первородящих без обезболивания продолжительность II периода составила 58 (46) мин, с обезболиванием - 97 (68) мин. Различие составило 39 мин (37-41 мин). У повторнородящих соответственно 54 (55) и 19 (21) мин. Различие в продолжительности II периода составило 35 мин (33-37 мин). С учетом паритета продолжительность II периода была следующей (с эпидуральной аналгезией): 0-82 (45-134 мин); 1 - 36 (20-77 мин); 2-25 (14-60 мин); 3 - 23 (12-53 мин); 4 или больше родов - 9-30 мин. Без эпидуральной аналгезии соответственно: 45 (27-76 мин); 15 (10-25 мин); 11 (7-20 мин); 10 (5-16 мин); 10 (5-15 мин).

Важным вопросом является также определение временных интервалов II периода и его связь с неонатальной и материнской заболеваемостью. Этому вопросу посвящена работа английских авторов, основанная на анализе материалов 17 клиник и с охватом 36 727 родов в регионе за 1988 г. Детальный анализ проведен у 25 069 беременных и рожениц при сроке беременности не менее 37 нед беременности. Установлено, что длительность II периода родов существенно связана с риском акушерских кровотечений и инфекции у матери и схожий риск наблюдают при оперативных родах и при массе плода свыше 4000 г. При этом лихорадка в родах дает больше осложнений инфекционного характера в послеродовом периоде, чем длительность самого II периода родов. Весьма важным является положение о том, что длительность II периода не связана с низкими оценками по шкале Апгар или с применением специальной помощи новорожденным. Выдающийся акушер XIX века Dennan (1817 г.) рекомендовал 6-часовую длительность II периода родов, до применения акушерских щипцов. Harper (1859) рекомендовал более активное ведение родов. De Lee (1920) предложил профилактическую эпизиотомию и использование акушерских щипцов для профилактики повреждений плода. Hellman, Prystowsky (1952) одни из первых указали на повышение смертности у новорожденных, акушерских кровотечений и послеродовой инфекции у матери при длительности II периода родов свыше 2 ч. Кроме того, Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) отметили появление ацидоза у плода при длительности II периода родов свыше 2 ч.

За последние 10-15 лет произошел пересмотр этих положений о риске для матери и плода II периода родов. Так, Cohen (1977) изучил свыше 4000 женщин и не выявил повышения перинатальной смертности или низких оценок новорожденных по шкале Апгар при длительности II периода родов до 3 ч, а эпидуральная аналгезия, несмотря на пролонгирование II периода не оказывает неблагоприятного влияния на рН у плода, а, если избегать положения роженицы на спине, можно предотвратить ацидоз у плода.

Авторы делают важный вывод о том, что продолжительность II периода до 3 ч не дает никакого риска для плода.

Таким образом, с одной стороны, ведение родов с отражением на графике (партограмме) позволяет выявить границы настороженности и своевременно предпринять действия. Предложенный в 1954 г. Э. А. Фридман графический анализ родовой деятельности отражает зависимость раскрытия шейки матки и продвижение головки плода от длительности родов, позволяя выявить в них возможные отклонения от нормы. К ним относятся:

• пролонгирование латентной фазы;
• задержка активной фазы раскрытия шейки матки;
• задержка опускания головки;
• пролонгирование фазы замедленного раскрытия зева матки;
• остановка процесса раскрытия маточного зева;
• задержка продвижения головки и ее остановка;
• стремительное раскрытие шейки матки;
• стремительное продвижение головки.

С другой стороны, существуют противоречивые мнения о влиянии положения роженицы во время родов на состояние плода. Mizuta изучил влияние положения, в котором находится роженица во время родов (сидя или лежа на спине), на состояние плода. Состояние плода, а затем новорожденного оценивали на основании анализа ЧСС, продолжительности родов, данных шкалы Апгар, показателей КОС крови сосудов пуповины, содержания катехоламинов в крови пуповинных сосудов, ЧСС у новорожденного. Установлено, что у первородящих женщин частота применения вакуум-экстракции плода и депрессии новорожденного значительно реже при положении сидя. У многорожавших женщин газовый состав крови артерий пуповины был значительно лучше в положении лежа.

Анализ приведенных данных показывает, что ни одно из положений роженицы в родах нельзя считать более благоприятным в сравнении с другими.

Изучены особенности клинического течения и сократительной деятельности матки при нормальных родах. Одним из наиболее важных показателей течения родов является продолжительность родового акта по периодам и общая продолжительность родов. В настоящее время считается, что продолжительность нормальных родов составляет 12-14 ч у первородящих и 7-8 ч у повторнородящих.

По данным нашего исследования, общая продолжительность родов у первородящих составила 10,86 + 21,4 мин. Им предшествует в среднем в 37 % случаев нормальный прелиминарный период с продолжительностью 10,45 ± 1,77 мин. Продолжительность I периода родов составляет 10,32+ 1,77 мин, II периода - 23,8 + 0,69 мин, III периода - 8,7 ± 1,09 мин.

Общая продолжительность родов у повторнородящих составляет 7 ч 18 мин ± 28,0 мин. Им предшествует в 32 % нормальный прелиминарный период с продолжительностью 8,2 ± 1,60 мин. При этом продолжительность I периода родов составляет 6 ч 53 мин ± 28,2 мин, II периода - 16,9 + 0,78 мин и III периода - 8,1 ±0,94 мин.

Другим важным показателем клинического течения родов является темп раскрытия шейки матки.

В I периоде родов темп раскрытия шейки матки имеет следующую картину. Скорость раскрытия шейки матки в начале родов до раскрытия маточного зева до 2,5 см составляет 0,35 ± 0,20 см/ч (латентная фаза родов); при раскрытии от 2,5 до 8,5 см - 5,5 ± 0,16 см/ч у повторнородящих и 3,0 + 0,08 см/ч у первородящих (активная фаза родов); при раскрытии от 8,5 до 10 см идет фаза замедления родов.

В настоящее время динамика и темп раскрытия маточного зева несколько иной, что обусловлено применением различных медикаментозных средств, регулирующих родовую деятельность (спазмолитики, бета-адреномиметики и др.). Так, у первородящих скорость раскрытия шейки матки за период от начала родов до раскрытия маточного зева на 4 см составляет 0,78 см/ч, в период от 4 до 7 см - 1,5 см/ч, а от 7 до 10 см - 2,1 см/ч. У повторнородящих соответственно: 0,82 см/ч, 2,7 см/ч, 3,4 см/ч.

Сократительная деятельность матки при нормальном течении родов имеет следующие особенности. Частота схваток на протяжении всех родов существенно не меняется и составляет при укороченной шейке матки 4,35 ±1,15 схваток за 10 мин, а к концу родов при раскрытии маточного зева на 8-10 см - 3,90 ± 0,04 схватки за 10 мин. Доверительные интервалы находятся в пределах от 2,05-4-6,65 до 3,82-4-3,98 схватки за 10 мин.

По мере прогрессирования родов наблюдается феномен «тройного нисходящего градиента», сохраняемый при нормальном течении родов при раскрытии маточного зева от 2 до 10 см в 100 %, при укороченной шейке в 33 %.

Временные показатели сократительной деятельности матки (продолжительность сокращения и расслабления матки, продолжительность схватки, интервалы между схватками, маточного цикла) увеличиваются по мере прогрессирования родов и уменьшаются от дна к телу и далее к нижнему сегменту матки за исключением интервала между схватками, который увеличивается от дна к нижнему сегменту. Продолжительность сокращения матки меньше продолжительности расслабления.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]