Инфекции, поражающие плод в пренатальном периоде

Множество инфекций, преимущественно вирусных, могут поражать плод. В англоязычной научной терминологии их объединяют под аббревиатурой «TORCH-инфекция: Т - токсоплазмоз, О - прочие (например, СПИД, сифилис), R краснуха, С - цитомегалия, Н герпес (и гепатит). Заражение плода первыми пятью болезнями происходит антенатально, герпесом и гепатитом - обычно постнатально. Антенатальное заражение корью.

Краснуха. Бедственный иммунитет присутствует у 70 % беременных женщин. При рутинной вакцинации всех детей ни одна беременная не будет восприимчива к краснухе. Рутинный антенатальный скрининг выявляет тех, кто должен быть вакцинирован в послеродовом периоде (после этого избегают беременности в течение 3 мес, поскольку вакцина живая). Симптомы краснухи отсутствуют у 50% матерей. Плод наиболее уязвим в первые 16 нед беременности. Почти 33 % плодов в возрасте менее 4 нед заразятся краснухой, если ею заражена мать; 25 % - в возрасте 5-8 нед; 9 % - в возрасте 9-12 нед. Катаракта разовьется у плода в том случае, если он перенесет краснуху на сроке 8-9 нед, глухота - на сроке 5-7 нед, поражения сердца - на сроке 5-10 нед. Среди других признаков перенесенной краснухи - сыпь, желтуха, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, церебральный паралич, микроцефалия, задержка умственного развития, церебральная кальцификация, микрофтальмия, ретинит, катаракта, нарушения роста. Возможны выкидыш или роды мертвым плодом. При подозрении на краснуху у беременной необходимо сопоставить динамику антител в крови, взятой с 10-дневным интервалом, определяют IgM-антитела через 4-5 нед от начала инкубационного периода. Следует также проконсультироваться у врача-инфекциониста.

Сифилис. Скрининг матерей на сифилис осуществляют в рамках рутинного обследования; при обнаружении активного процесса мать лечат новокаиновой солью бензилпенициллина, например внутримышечно вводят '/ ампулы, содержащей 1,8 г бициллина, ежедневно в течение 10 дней. Признаки сифилиса у новорожденных: ринит, затрудненное носовое дыхание (вследствие сифилитического ринита), сыпь, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, анемия, желтуха, асцит, водянка, нефротический синдром, менингит. Выделения из носа исследуют на наличие спирохет: при рентгенологическом исследовании может быть выявлен перихондрит; в крови повышено содержание моноцитов и белка, серологические реакции положительные. В таких случаях назначают новокаиновую соль бензилпенициллина в дозе 37 мг/кг в сутки, внутримышечно в течение 3 нед.

СПИД (вирус иммунодефицита человека, ВИЧ). У 86 % детей со СПИДом мать входит в группу высокого риска по данному заболеванию. Поэтому таким женщинам надо заранее давать рекомендации и просвещать их относительно последствий ВИЧ-инфекции как для них самих, так и для их детей, а также предлагать им пройти диагностические тесты на ВИЧ. До 15 % детей, родившихся у серопозитивных матерей, заражены внутриутробно, однако диагноз в послеродовом периоде может быть затруднен, поскольку большинство детей до 18-месячного возраста будут нести в себе материнские антитела к ВИЧ. Клинически СПИД может проявиться к 6-месячному возрасту задержкой развития, рецидивирующей лихорадкой и персистирующей диареей. Кроме того, возможны генерализованная лимфаденопатия, патология легких и верхних дыхательных путей, распространенный кандидоз, оппортунистические инфекции и дерматит. Смерть может наступить достаточно быстро.

Цитомегалия. В Великобритании цитомегалия является более частой причиной врожденной задержки развития плода, чем краснуха. Течение инфекции у матери стертое или асимптоматическое. Плод наиболее уязвим на ранних сроках беременности. До 5:1000 родившихся живыми младенцев инфицированы, причем у 5 % из них рано развиваются многочисленные физические недостатки и появляются болезни, вызванные вирусом цитомегалии (с неспецифическими проявлениями, напоминающими синдром краснухи плюс хориоидоретинит). У 5 % те или иные физические недостатки развиваются в более позднем периоде. Эффективных методов их предупреждения не существует.

Токсоплазмоз. Токсоплазменная инфекция у матери и у плода напоминает цитомегаловирусную, однако встречается реже. Серологическое тестирование беременных женщин и лечение спирамици-ном возможны, однако о допустимой интенсивности лечения единого мнения нет. Более эффективными могут быть предупреди тельные меры: следует использовать перчатки и средства гигиены при садово-огородных работах и уходе за кошкой, а также при последующем приготовлении пищи и ее употреблении. Зараженные дети (диагноз подтвержден серологически) должны в течение 21 дня получать 0,25 мг/кг хлоридина каждые 6 ч внутрь, 50 мг/кг сульфазина каждые 12 ч внутрь и фолиевую кислоту (поскольку хлоридин является антагонистом фолатов).

Листериоз. Мать болеет, как правило, в мягкой форме, без специфических проявлений. Трансплацентарная передача болезни у 5 % беременных обусловливает выкидыши или преждевременные роды и индуцирует у новорожденных полиорганную патологию с образованием гранулем кожи и глотки. Лечение: ампициллин и гентамицин внутривенно. Листерию можно выделить из крови или амниотической жидкости (это грамположительная кокковая бактерия). Листерия распространена повсеместно. Профилактика инфекции простая: не употреблять размягчившийся сыр, паштет и пищу, подвергнутую неадекватному повторному разогреванию; а также пищу холодного приготовления.

Гепатит В. Хотя прежде хроническое носительство вируса гепатита В в Великобритании отмечалось редко, с ростом потребления наркотиков и расширением популяции эмшрантов эга проблема встала более остро и некоторые специалисты даже предлагают проводить соответствующее вирусологическое обследование всех матерей. Если у матери развивается острый гепатит В во II или III триместре беременности, то высок риск развития перинатальной инфекции. Заражение с наибольшей вероятностью происходит в момент родов, поэтому детям, рождающимся от матерей, у которых уже установлен факт инфицирования или носительства вируса гепатита В, следует вводить противовирусный иммуноглобулин (0,5 мл внутримышечно в течение 12 ч после рождения) и вакцину против гепатита В (0,5 мл в течение 7 дней после рождения, а также в возрасте 1 и 6 мес).

Герпес человека. Около 80 % случаев заражения или носительства обусловлено вирусом II типа. Почти 50 % детей инфицируются при рождении, если у матери имелись явные повреждения (изменения) шейки матки. Из цервикального канала беременных, имеющих в анамнезе герпетическую инфекцию, еженедельно (начиная с 36-й недели) берут мазки для культивирования вируса. При обнаружении вируса встает вопрос о родоразрешении операцией кесарева сечения. При спонтанном отхождении околоплодных вод стремятся выполнить кесарево сечение в течение ближайших 4 ч. Развитие неонатальной инфекции обычно происходит в первые 5-21 день с появлением везикуло-пустулезных элементов, зачастую на предлежавших частях тела или местах небольшой травматизации (например, места наложения электродов на головку). Могут наблюдаться периокулярные поражения с вовлечением конъюнктивы. При генерализованной форме могут развиться энцефалит (включая отдельные пароксизмы и неврологические знаки), желтуха, гепатоспленомегалия, коллапс и ДВС-синдром. Инфицированных новорожденных следует изолировать и лечить ацикловиром. При необходимости прибегают к помощи специалистов.

Конъюнктивы новорожденных. Это поражение, характеризующееся гнойными выделениями из глаз новорожденных в возрасте менее 21 дня. В первую очередь следует исключить инфицирование Neisseria gonorrhoe, однако во многих случаях возбудителем являются Chlamydiae, вирус герпеса, стафилококк, стрептококк и пневмококк, E.coli и прочие грамотрицательные организмы. У младенцев со склеивающимися веками берут мазки для определения бактериальной и вирусной флоры, микроскопии (исследуют на присутствие внутриклеточных гонококков) и идентификации Chlamydia (например, методом иммунофлюоресценции).

Гонококковый конъюнктивит. Инфекция обычно развивается в первые 4 дня после рождения. Гнойные выделения обычно сопровождаются отеком век. Может отмечаться помутнение роговицы, существует риск прободения роговицы и развития панофтальмита. Детям, рождающимся от матерей с установленной гонореей, в течение 1-го часа после рождения следует внутримышечно вводить пенициллин G в начальной дозе 30 мг/кг, а также закапывать в глаза капли, содержащие 0,5 % раствор хлорамфеникола (левомицетина). При наличии признаков активной инфекции в течение 7 дней внутримышечно вводят пенициллин G в дозе 15 мг/кг каждые 12 ч и и каждые 3 ч закапывают в глаза 0,5 % раствор левомицетина. Младенца изолируют.

Хламиди (Chlamydia trachomatis). Примерно у 30-40 % инфицированных матерей дети будут инфицированы. Конъюнктивит развивается через 5-14 дней после рождения и может проявляться минимальным воспалением или гнойными выделениями. Роговица обычно не затронута. Также может присоединяться хламидийная пневмония. Диагностика осуществляется методом иммунофлюоресценции или культивирования. Лечение проводят 1 % тетрациклиновой глазной мазью или каплями - каждые 6 ч в течение 3 нед. Следует также давать эритромицин 10 мг/кг каждые 8 ч внутрь, для элиминации возбудителя из дыхательных путей. Обоих родителей следует пролечить тетрациклином или эритромицином.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]