Механизм родов

Различают четыре момента механизма родов. Первый момент - сгибание головки; второй - внутренний поворот головки; третий - разгибание головки (область подзатылочной ямки является точкой фиксации - гипомохлион); четвертый - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

Как известно, в тазу различают классические и параллельные плоскости:

• 1-я классическая плоскость идет от мыса к верхнему краю лонного сочленения;
• 2-я классическая плоскость идет от середины внутренней поверхности лонного сочленения к месту сочленения II крестцового позвонка с III;
• 3-я классическая плоскость проходит от нижнего края лонного сочленения через остистые отростки седалищных костей к крестцово-копчиковому сочленению;
• 4-я классическая плоскость идет от нижнего края лонного сочленения к верхушке копчика.

Параллельные плоскости, предложенные Годжем, также используют в качестве объективных критериев этапного продвижения головки. Анатомические границы параллельных плоскостей следующие:

• 1-я плоскость входа в таз идет от верхнего края лона по безымянной линии;
• 2-я - от нижнего края лона идет параллельно 1-й плоскости;
• 3-я - проходит через остистые отростки седалищных костей параллельно двум первым плоскостям;
• 4-я - от конца копчика идет параллельно трем вышерасположенным плоскостям.

Анатомические границы параллельных и классических плоскостей таза не совпадают:

• 1-я классическая вместе с 1-й параллельной плоскостью образуют вход в таз; 1-я классическая плоскость укатывает на самую узкую часть входа в таз (в месте прямого размера), величина которой будет способствовать определенному механизму приспособления головки к тазу;
• 2-я классическая плоскость представляет самую широкую часть таза. Размеры 2-й классической плоскости, прямой и поперечный, равны 12,5-13 см. Нахождение основания большого сегмента головки на 2-й классической плоскости свидетельствует о возможности поворота головки;
• 3-я классическая плоскость указывает на место перехода широкой части полости таза в узкую, место начала влияния мышц тазового дна на поворот головки;
• 4-я классическая плоскость указывает на величину и форму выхода таза.

Важно учитывать различия механизма родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания.

Головка, установившаяся в заднем виде во входе в таз, рождается в заднем виде только в 4 %, а в 96 % переходит в передний вид. Однако количество травмированных детей при родах в заднем виде (36 %) превышает количество (4 %) рождений головок в заднем виде. Травматизм является, по-видимому, результатом прохождения головки через костный таз. Не исключено, что это связано с величиной малых косых размеров А. Я. Крассовского, равных 8-8,8 см и которые идут от мыса к безымянной линии правой и левой сторон, параллельно большим косым размерам таза. Так, головка, вступая во вход в таз в заднем виде, разгибается вследствие того, что встречает серьезное препятствие (сопротивление) при входе в таз в области малого косого размера (8-8,8 см), уступающего по величине большому поперечному размеру головки (9,25 см). Головка, вынужденная приспособиться ко входу в таз в разогнутом состоянии, испытывает сопротивление уже со всех сторон входа в таз. Головка сжимается в прямом и поперечном размерах, вытягиваясь в диагональном направлении в сторону стреловидного шва.

При переднем виде затылочного предлежания малый родничок располагается ниже большого и является проводной точкой. При заднем виде затылочного предлежания проводной точкой является середина расстояния между малым и большим родничком. При внутреннем исследовании большой родничок - ниже малого или оба на одном уровне, большой родничок - спереди (при переднем виде - малый родничок обращен кпереди). Переход из заднего вида в передний происходит благодаря тому, что более широкая затылочная часть давит на мышцы тазового дна сильнее, чем лобная часть, в результате чего головка поворачивается из заднего вида в передний, а затем и в прямой размер выхода таза (головка при этом совершает поворот на 135"). Однако второй момент - внутренний поворот головки, который может происходить и иначе: малый родничок поворачивается кзади (к крестцу), большой - к лонному сочленению.

В зарубежной литературе задний вид затылочного предлежания называют «устойчивое положение головки затылком кзади». Клинически это характеризуется затянувшимся опусканием или остановкой опускания предлежащей части плода. Одновременно наблюдаются затянувшаяся латентная и активная фазы родов, продолжительная фаза замедления, но преобладающее место занимают нарушения, связанные с опусканием предлежащей части плода. Заподозрить неправильное расположение головки плода следует в тех случаях, когда она остается на высоте стояния - 1 или 0 (головка малым или большим сегментом во входе в таз) при раскрытии шейки на последние несколько сантиметров. Это подозрение тем более обосновано, если предлежащая часть находится на высоком уровне стояния и после полного раскрытия шейки матки.

Напомним, что в зарубежной литературе место нахождения предлежащей части плода (головки) определяется следующими цифровыми обозначениями:

• -3 - головка над входом в малый таз;
• -2 - головка прижата ко входу в малый таз;
• -1 - головка малым сегментом во входе в таз;
• 0 - головка большим сегментом во входе в таз;
• + 1 - головка в широкой части полости малого таза;
• + 2 - головка в узкой части полости малого таза.

Нередко остановка дальнейшего опускания предлежащей части плода связана с неполным раскрытием шейки матки. Нередко подобные нарушения возникают при эпидуральной аналгезии или при передозировке седативных и обезболивающих средств. У большинства рожениц нет признаков суженного таза и поэтому при недостаточной родовой деятельности терапией выбора является стимуляция родовой деятельности внутривенным введением окситоцина. Во многих случаях она сопровождается последующим спонтанным поворотом головки плода затылком кпереди и родами через естественные родовые пути, или головка опускается до того уровня, при котором ребенок может родиться, находясь затылком кзади. Желательно произвести в последнем случае эпизиотомию, чтобы не допустить разрыва промежности.

Некоторые авторы рекомендуют при полном раскрытии маточного зева произвести эпидуральную аналгезию с одновременным введением внутривенно окситоцина, что дает высокий эффект для исправления положения головки плода из заднего вида в передний вид затылочного предлежания. При отсутствии страдания (дистресса) плода и несоответствия размеров таза и головки плода, II период родов может продолжаться до 3 ч без какого-либо неблагоприятного влияния на состояние ребенка. Желательно определение рН крови плода, так как во II периоде родов происходит прогрессивное снижение рН крови плода, даже в тех случаях, когда прямая электрокардиография дает нормальные параметры.

При головке, находящейся на тазовом дне эффективна попытка пальцевого поворота головки затылком кпереди, особенно в сочетании с легким надавливанием на дно матки ассистентом.

Ф. Ариас рекомендует следующую методику пальцевого поворота головки затылком кпереди:

• головка должна находиться на уровне тазового дна и просматриваться во входе во влагалище;
• с помощью правой руки при левой позиции и левой руки при правой позиции плода находят ламбдовидный шов и помещают кончик среднего пальца точно у его угла, а кончик указательного пальца - непосредственно около среднего на верхней части ламбдовидного шва;
• вторая рука снаружи, сжатая в кулак, располагается напротив переднего плечика ребенка;
• одновременно двумя пальцами, помещенными на ламбдовидном шве, создают постоянное вращательное движение в направлении правого угла к сагиттальному шву (по часовой стрелке), а кулаком другой руки толкают плечико ребенка в поперечном направлении (против часовой стрелки) в сторону затылка. Давление, противоположное вращательному движению расположенных во влагалище пальцев приводит к сгибанию головки и исправлению асинклитизма. Эти два давления должны действовать одновременно.

Длительность II периода родов, превышающая 3 ч у первородящих и 2 ч у повторнородящих при недостаточном продвижении (опускании) предлежащей части плода является показанием для производства операции кесарева сечения. Полостным щипцам следует отдать предпочтение операции кесарева сечения.

Выходные акушерские щипцы при задних видах затылочного предлежания накладывают точно так же, как и при передних видах: при прямом стоянии стреловидного шва - бипариетально на головку плода и поперечно в отношении таза; при косом положении стреловидного шва - бипариетально на головку и в косом размере таза; при поперечном стоянии стреловидного шва - в косом диаметре на головку и в косом диаметре таза.

Важно учитывать современные данные о массе плода и новорожденного с учетом срока беременности и пола ребенка, а также паритета.

Средние колебания массы новорожденного находились в пределах от 282,9 до 519,8 г у детей мужского пола у первородящих. У многорожавших - от 340,4 до 519,9 г. У плодов и новорожденных женского пола эти отклонения от средней составили соответственно 357,4-456,3 г и 87,4-476,7 г.

Масса тела новорожденного ребенка (Campbell и соаат., 1993)

Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах рекомендуются: введение сокращающих матку средств - внутривенно метилэргометрин или окситоцин в момент прорезывания головки или переднего плечика, опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера, лед на область проекции матки сразу после рождения последа.

[1], [2], [3],