Когда пить таблетки от давления — утром или вечером? Исследование отвечает

Артериальная гипертензия остаётся ведущим модифицируемым фактором риска смертности во всём мире, а ночное артериальное давление и характер его «падения» во сне чаще оказываются более тесно связаны инфарктом, инсультом и смертностью, чем дневные и кабинетные измерения. Это делает контроль именно ночного давления самостоятельной терапевтической целью: у значительной доли пациентов, даже получающих лечение, именно ночной компонент остаётся недоконтролированным.

Логичным клиническим вопросом стала хрономедицинская оптимизация: может ли простой перенос времени приёма антигипертензивных препаратов на вечер улучшить ночной профиль давления без потери контроля днём? Доказательная база по «вечернему» приёму оставалась неоднородной: одни работы показывали преимущество для 24-часового профиля, другие - особенно в уязвимых группах - не находили выигрыша по «жёстким» исходам, что требовало хорошо спланированных рандомизированных испытаний с объективным амбулаторным мониторированием (ABPM).

Опубликованное в JAMA Network Open многоцентровое рандомизированное исследование как раз адресует этот пробел: оно напрямую сравнивает утренний и вечерний приём фиксированной комбинации антигипертензивных средств у взрослых с гипертензией, оценивая влияние на ночное давление, циркадный ритм и показатели контроля по данным ABPM. Такой дизайн позволяет отделить вопрос «когда принимать» от «что и сколько принимать», а главной конечной точкой сделать именно ночное АД - компонент риска, который часто «ускользает» при стандартном утреннем режимe терапии.

Результаты этого РКИ уже вызвали интерес клиницистов и профильных СМИ, поскольку указывают на потенциальные преимущества вечернего приёма для снижения ночного АД и улучшения циркадной организации без ущерба днём и без повышения риска ночной гипотензии. На их фоне возникает практический вопрос: кому и когда имеет смысл рекомендовать вечерний приём, и как эти данные вписываются в существующие рекомендации по ведению гипертензии.

В 15 клиниках Китая 720 людям с гипертонией назначили одну и ту же комбинированную таблетку (олмесартан 20 мг + амлодипин 5 мг) и случайным образом попросили принимать её либо утром (6-10), либо перед сном (18-22) в течение 12 недель. Вечерний приём сильнее снизил ночное давление и лучше восстановил суточный ритм, не ухудшая дневные и 24-часовые показатели и без роста ночной гипотонии. Разница по ночному систолическому давлению - около 3 мм рт. ст. в пользу «вечера».

Фон исследования

Контроль именно ночного (а не только дневного или «офисного») артериального давления давно рассматривается как ключ к снижению сердечно-сосудистого риска. По данным крупных когорт и мета-анализов, именно ночное давление и характер «ночного снижения» (dipping) сильнее связаны с исходами - инфарктом, инсультом, сердечной недостаточностью и смертностью - чем дневные и кабинетные измерения. Это касается как общей популяции, так и пациентов с леченой гипертензией, где «недостаточное» падение давления ночью выступает независимым маркером неблагоприятного прогноза.

Отсюда интерес к хрономедицине: можно ли улучшить ночной профиль давления, «сместив» время приема антигипертензивных средств? Однако доказательная база здесь до недавнего времени оставалась неоднородной. Ряд работ и обзоров подчеркивали преимущества вечернего приема для контроля 24-часового профиля, тогда как другие исследования, особенно ориентированные на «жесткие» клинические исходы у уязвимых групп (например, у пожилых и хрупких пациентов), не находили эффекта на смертность или крупные сердечно-сосудистые события. В результате профессиональные рекомендации долго сохраняли осторожную позицию и призывали учитывать индивидуальный риск и удобство пациента.

На этом фоне особую актуальность получили рандомизированные испытания, которые делают акцент на объективных амбулаторных измерениях (ABPM) и четко сравнивают утренний и вечерний прием одних и тех же схем терапии. Исследование, опубликованное в JAMA Network Open, как раз и было спроектировано для ответа на этот практический вопрос: влияет ли перенос приема фиксированной комбинации (олмесартан/амлодипин) на ночь на ночное давление и циркадный ритм по сравнению с утренним приемом, при неизменной суммарной дозе и длительности лечения.

Важная методологическая деталь данного РКИ - регистрация в китайском регистре клинических исследований и использование стандартизированного ABPM для оценки как средних ночных значений, так и доли пациентов, достигших целевых уровней ночью. Такой дизайн позволяет отделить вопрос «когда принимать» от вопроса «что и сколько принимать» и тем самым дать клиницистам прикладный ориентир именно для коррекции ночной гипертензии - того компонента риска, который часто остаётся недоконтролированным при привычном утреннем приеме препаратов.

Зачем вообще спорят про время приёма?

Ночное давление - мощный предиктор инсульта, инфаркта и поражения органов-мишеней. У многих леченных пациентов именно ночь остаётся «слабым местом»: нет нормального «диппинга» (падения давления на ≥10% относительно дневного), а утренний «подъём» выражен. Идея хронотерапии простая: подстроить пик действия лекарства под ночь и раннее утро. Но данные были противоречивы: часть работ показывала пользу вечернего приёма, другие - нет. OMAN как раз добавляет аккуратных цифр с опорой на суточное мониторирование.

Как именно проводили исследование

• Кто участвовал: 720 взрослых с лёгкой-умеренной гипертонией (средний возраст 55,5 года; 57% мужчин). Либо вообще без терапии раньше, либо сделали «вымывку» 2 недели.
• Что давали: фиксированная комбинация олмесартан/амлодипин 20/5 мг 1 раз в день. На 4-й и 8-й неделе дозу могли титровать (до 1,5-2 таблеток) по результатам суточного мониторирования (ABPM) и офисного давления.
• Главная цель: насколько сильнее упадёт ночное систолическое АД через 12 недель.
• Дополнительно: ночное диастолическое, утренние значения, доля «дипперов», нагрузка давлением, доля достигших целевых значений по ABPM и в офисе, безопасность (в т.ч. эпизоды ночной гипотензии).

Что получилось

• Ночное САД упало сильнее при вечернем приёме: −25,3 против −22,3 мм рт. ст.
  Разница между группами: −3,0 мм рт. ст. (достоверно).
• Ночное ДАД: дополнительное снижение −1,4 мм рт. ст. при вечернем режиме.
• Контроль ночного САД: достигли цели 79,0% при вечернем приёме против 69,8% утром.
• Суточный ритм улучшился: меньше людей без ночного снижения («недипперов») и ниже утренние показатели.
• Днём и за 24 часа эффективность не проседала.
• Безопасность: ночной гипотонии чаще не стало; профиль нежелательных явлений сопоставим.
• Дозы: интересно, что утренней группе чаще требовалась бóльшая титрация (к 8-й неделе больше на дозе 2 таб/сут), а эффект всё равно уступал вечерней.

А это вообще много - 3 мм? Для популяции - да: снижение офисного САД на 2-5 мм рт. ст. в среднем связывают с ~7-10% меньшим риском сердечно-сосудистых событий. В OMAN речь о ночном давлении (ещё более «прогностическом»), так что такая прибавка может иметь смысл. Итог по исходам (инсульт/инфаркт) не оценивали - на это нужен более долгий и крупный проект.

Кому «вечер» помогал особенно заметно

В подгруппах выигрыш был больше у:

• мужчин,
• людей старше 65,
• с BMI ≥24,
• некурящих,
• с высоким исходным офисным САД (≥155).

Подгруппы - это ориентиры, а не строгие правила, но тенденция понятна.

Почему так сработало (правдоподобные механизмы)

• Ночью активнее ренин-ангиотензин-альдостероновая система: приём олмесартана перед сном точнее «попадает» в этот период.
• Амлодипин достигает пика через 6-12 часов и имеет длинный период полувыведения; вечерний приём даёт больший эффект ночью и на рассвете.
• Это не просто «больше таблеток вечером» - наоборот, утром чаще приходилось поднимать дозу.

Как это соотносится с прежними спорами

• Громкие работы (например, Hygia) показывали огромную пользу «вечера», но вызывали вопросы к методам и масштабам эффекта.
• Крупное британское исследование TIME не увидело разницы по крупным исходам «утро vs вечер», но там не всем делали базовый ABPM и большинство уже были на терапии.
• OMAN усиливает аргументы в пользу вечернего режима именно по ночному АД: суточное мониторирование у всех до и после, фиксированная комбинация, чёткие окна приёма, титрация по ABPM и офису.

Ограничения

• 12 недель - это про АД, а не про инфаркты/инсульты. Нужны долгие исходные исследования.
• Участники - китайские пациенты без выраженной ССЗ: переносимость на другие популяции/сопутствующие болезни надо подтверждать.
• Самоотчёт о времени приёма - возможны неточности.
• Результаты относятся к связке олмесартан+амлодипин; для других классов/комбинаций эффект времени может отличаться.

Что это значит для пациента и врача

• Если у вас/вашего пациента плохой ночной профиль (по ABPM): «недиппинг», высокий ночной/утренний подъём, - перенос на вечер фиксированной комбинации типа олмесартан/амлодипин может дать добавку к ночному контролю без потери дневной эффективности.
• Не меняйте время приёма самовольно. Время - такая же часть схемы, как доза: обсуждайте с врачом, особенно если есть ХБП, ортостатическая гипотензия, нарушения сна, приём диуретиков/альфа-блокаторов, риск падений.
• ABPM - ключ. Решение о хронотерапии лучше принимать по данным суточного мониторирования, а не только по офисным цифрам.
• Ставка на простые режимы (1 таблетка 1 раз в день, фиксированные комбинации) повышает приверженность и упрощает перенос на вечер.

Практичный чек-лист для визита

1. Есть ли данные ABPM (до/после)?
2. Ночной профиль: диппинг ≥10%? Утренний всплеск?
3. Лекарства: есть ли длиннодействующий АРБ/АК в комбинации?
4. Риски гипотонии ночью (падения, ХБП, пожилой возраст, слабость днём)?
5. Если решаем переносить - один параметр за раз (время → оценка → при необходимости доза).

Вывод

В OMAN вечерний приём олмесартан/амлодипина дал лучший контроль ночного давления и суточного ритма, не увеличив гипотоний и не ухудшив дневной контроль. Это не «магическая пуля», но ещё одно аккуратное доказательство, что время приёма для некоторых схем имеет значение - особенно когда цель № 1 - ночное АД.

Источник: Ye R, Yang X, Zhang X, et al. Morning vs Bedtime Dosing and Nocturnal Blood Pressure Reduction in Patients With Hypertension: The OMAN Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open. 2025;8(7):e2519354. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.19354.