Прикорм ребенка

Прикорм - любые виды пищи или жидкости, отличные от женского молока или его заменителей, которыми кормят детей на 1-м году жизни. Пересмотр некоторых положений по принятым схемам введения прикормов нельзя назвать исключительно принципиальным, однако и здесь позиции специалистов нередко очень неоднозначны. Прежде всего степень необходимости во вводимом прикорме находится в прямой зависимости от степени уверенности в качестве материнского молока и грудного вскармливания в целом. Оптимальное вскармливание при хорошем питании беременной и кормящей вполне может обеспечить хорошее развитие ребенка без прикормов до 1 - 1 1/2 лет. Соответственно такое пролонгирование исключительно грудное, но при этом оптимальное вскармливание может быть ассоциировано с наибольшими биологическими преимуществами для ребенка или будущего взрослого. Отсутствие уверенности в оптимальности вскармливания у подавляющего большинства кормящих женщин может быть основанием для рекомендаций и указаний на обязательность введения густого прикорма в интервале от 4 до 6 мес.

По рекомендациям ВОЗ, ребенка следует кормить только грудным молоком с помощью грудного вскармливания около 6 месяцев с последующим введением прикормов. Другие организации советуют вводить прикормы между 4 и 6 месяцами жизни, продолжая в это время кормление грудью или смесью. До 4 месяцев у ребенка нет потребности в прикорме, а рефлекс выталкивания, при котором язык выталкивает изо рта все, что туда кладут, значительно затрудняет кормление ребенка.

Сначала следует предлагать прикорм после кормления грудью или смесью, чтобы обеспечить достаточный объем питания ребенка. Традиционно как первый прикорм вводится рисовая каша, обогащенная железом, преимуществами ее является то, что она неаллергенна, легко переваривается, служит источником необходимого ребенку железа. Как правило, советуют каждый новый ингредиент вводить отдельно в течение недели, таким образом можно распознать пищевую аллергию. Не существует какого-либо особого порядка введения прикормов, хотя обычно они вводятся с учетом уменьшения степени механической обработки, например от рисовой каши к протертой пище, а затем к тертой на крупной терке. Мясо в виде пюре для предотвращения аспирации является хорошим источником железа и цинка, поступление которых с грудным молоком ограничено, что делает мясо хорошей дополнительной пищей. Дети-вегетарианцы также могут получить достаточно железа с обогащенными железом кашами, злаками, горохом, сушеной фасолью, цинка из ферментированного цельнозернового хлеба и обогащенных детских каш.

Пища домашнего приготовления равноценна коммерчески выпускаемому детскому питанию, однако готовое овощное пюре из моркови, свеклы, репы, шпината предпочтительно в возрасте до года, поскольку в них контролируют содержание нитратов, которые присутствуют, если овощи выращены с использованием воды с добавками удобрения, что может вызвать метгемоглобинемию у маленьких детей. Яйца, арахис, коровье молоко для профилактики пищевой сенсибилизации не следует давать ребенку до 1 года. От меда нужно отказаться до 1 года из-за риска развития младенческого ботулизма. Пищу, которая может вызвать обструкцию дыхательных путей ребенка при аспирации, давать не следует (например, орехи, драже, круглые конфеты) либо следует давать в виде пюре (мясо) или порезанными на мелкие кусочки (грейпфрут). Орехи лучше давать после 2-3 лет, поскольку они до конца не разжевываются и маленькие кусочки могут попадать в дыхательные пути при аспирации с развитием или без бронхиальной обструкции и вызывать пневмонию или другие осложнения.

В возрасте одного года или позже можно начинать давать ребенку цельное коровье молоко; обезжиренное молоко лучше не давать до 2 лет, когда рацион ребенка существенно приблизится к рациону остальных членов семьи. Нужно посоветовать родителям ограничить ежедневный прием молока до 16-20 унций для младших детей; большее количество молока может снизить объем других важных видов пищи и привести к железодефициту.

Сок содержит мало нутриентов, приводит к кариесу зубов и должен быть ограничен 4-6 унциями в день или вообще исключен.

В возрасте приблизительно одного года скорость роста обычно замедляется. Детям нужно меньше еды, и они могут отказываться от нее во время некоторых приемов пищи. Родителей следует успокоить и посоветовать им оценить количество съедаемой ребенком пищи за неделю, а не за одно кормление или за день. О недостаточном питании следует думать лишь в том случае, если ребенок не набирает вес соответственно своему возрасту и физическому развитию.

По результатам расчетов американских специалистов по детскому питанию было сделано заключение, что в 6-8 мес ребенок, вскармливающийся только грудным молоком, примерно на 50% недополучает железо, цинк, марганец, фтор, витамины D и В6, Е, ниацин, биотин, тиамин, магний, фосфор.

Расчетные величины энергии и пищевых веществ, которые необходимо получить с прикормом детям, находящимся на естественном вскармливании, в соответствии с EER, AL или RDA (ВОЗ, 1998 г., Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, American Academy of Pediatrics 2004-2006 rr.)

Примечание. ЕЕР - расчетные энергетические потребности; АL - достаточное потребление; RDА - рекомендуемое суточное потребление; DRI - справочные диетические нормы.

Количество пищевых веществ, которое необходимо обеспечить с прикормом, рассчитывали на основании разницы между показателем DRI и расчетным количеством пищевых веществ, поступающих с женским молоком.

Рекомендации меняются сравнительно мало. Из новых и вполне обоснованных тенденций, вырисовывающихся в последние годы, следует указать прежде всего на следующие:

1. тенденция к более поздним срокам введения прикормов;
2. переход от формально-возрастного выбора сроков к формулировкам индивидуальных показаний и сроков;
3. выделение подготовительного, или «обучающего», прикорма;
4. тенденции замены традиционных прикормов домашнего приготовления на каши, овощи и мясные пюре фабричного производства, выпускаемые промышленностью детского питания; преимущество последних состоит в обогащении эссенциальными нутриентами, что существенно для достижения мультикомпонентной сбалансированности рациона;
5. тенденция к замене цельного коровьего молока или кефира (3-й шаг) на новую группу молочных продуктов детского питания - смеси второго ряда, или «follow up»; эта тенденция также возникла из необходимости обеспечение мультикомпонентной сбалансированности суточного рациона при уменьшающемся количестве грудного молока в его составе; второй причиной для ограничения коровьего молока является стремление уменьшить прямое иммунотоксическое действие казеина коровьего молока на эпителий кишечника.

Общей тенденцией становится несколько более позднее введение прикормов при грудном вскармливании. В настоящее время действует схема введения прикормов, разработанная Институтом питания РАМН.

Схема введения прикорма при естественном вскармливании (методические указания М3 РФ № 225 «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни», М., 1999)

• * - Фруктовое пюре вводят через 2 нед после введения сока.
• ** - Для приготовления блюд прикорма (овощных пюре, каш).

Однако накопившийся опыт позволяет ввести некоторые уточнения и дополнения. Прежде всего это касается сроков введения соков. Их введение ранее 4-го месяца нецелесообразно. Соки не вносят сколько-нибудь значимого вклада в удовлетворение потребностей в витаминах и минеральных веществах, в то же время они могут привести к развитию аллергических реакций и срывов пищеварения.

Вместе с тем нередко целесообразно использовать не простое хронологическое (по возрастной схеме) назначение прикормов, а вводить их индивидуально. В этом случае можно получить большие сроки сохранения лактации у матери и максимально продлить сроки исключительно грудного вскармливания. Такая индивидуальная отсрочка должна относиться прежде всего к энергетически значимому объему прикормов или немолочного питания. Наряду с этим все дети должны с возраста 4-6 мес получать очень небольшие количества (по 1-2 чайные ложки в сутки) овощных или фруктовых пюре в качестве так называемого педагогического, или обучающего, прикорма. «Обучающий» прикорм преследует собственные цели - он позволяет ребенку познакомиться с разными ощущениями вкуса и консистенции пищи, тренирует оральные механизмы обработки пищи и подготавливает ребенка к тому периоду, когда ему станет необходимо энергетическое дополнение. Введение «обучающего» прикорма не является отходом от исключительно грудного вскармливания. Индивидуализация срока для введения «обучающего» прикорма может опираться только на следующие признаки зрелости ребенка:

1. угасание рефлекса «выталкивания» (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи;
2. готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в рот соски или других предметов.

В качестве «обучающего» прикорма можно использовать 5-20 г тертого яблока или фруктового пюре без сахара. С кончика чайной ложки некоторое количество пюре или яблока вводят на среднюю часть языка ребенка. Желательно это делать после того, как он уже высосал немного молока из груди, еще сохранил чувство голода, но уже получил удовольствие от начала кормления. При хорошем глотании, хорошей переносимости и отсутствии аллергической реакции на прикорм его можно давать регулярно и перенести на начало кормления. При возникновении аллергической реакции следует на длительное время отказаться от этого продукта прикорма и при возможности отнести по времени введение прикорма в целом. Возраст, наиболее подходящий для «обучающего», или тестирующего, прикорма, в большинстве стран Европы и США выбирается между 16-й и 24-й неделями жизни. Длительность применения этого прикорма - около 2-3 нед. Однако «обучающий» прикорм можно вводить и на длительные сроки, если ребенок удовлетворен исключительно грудным молоком матери, у него хорошо увеличивается масса тела и он отлично развивается психомоторно.

Показанием к введению основного или энергетически значимого прикорма должно быть явное проявление неудовлетворенности ребенка получаемым объемом молока при таком состоянии его физиологической зрелости, когда эта неудовлетворенность уже может быть компенсирована именно густым прикормом. Неудовлетворенность малыша после грудного кормления мать легко узнает по беспокойству ребенка и учащению крика. Это приводит к большей частоте прикладывания, повторным ночным пробуждениям малыша с голодным криком, уменьшением числа мокрых пеленок и урежением стула. У некоторых детей могут формироваться объективные признаки недостаточности питания даже при отсутствии беспокойства и крика. Они становятся апатичными, у них снижается двигательная активность. Нередко уже В течение нескольких дней или 1 - 1 1/2 нед можно уловить и замедление темпа увеличения массы тела с пересечением границ нижележащих центильных зон. Констатация этих признаков должна быть подтверждением необходимости введения докорма или прикорма.

Последний выбирают при наличии следующих условий:

• возраст более 5-6 мес;
• сложившаяся адаптация к продвижению и глотанию густой пищи при использовании «обучающего» прикорма;
• состоявшееся или текущее прорезывание части зубов;
• уверенное сидение и владение головкой для выражения эмоционального отношения к пище или выражения насыщения;
• зрелость функций желудочно-кишечного тракта, достаточная для усвоения небольшого количества продукта густого прикорма без расстройства пищеварения и аллергической реакции на этот продукт.

Сначала вводят пробную дозу прикорма (1-2 чайные ложки) и затем (при хорошей переносимости) быстро наращивают количество до 100-150 г пюре из фруктов или овощей или каши, приготовленных без соли и сахара и без добавления сливочного масла. При этом сначала вводят каши безглютеновые - на основе гречи или риса. Первые каши и овощные пюре домашнего приготовления должны быть относительно негустыми на половинном молоке.

Можно выделить следующие этапы (шаги) расширения прикорма.

• Шаг 1-й - «обучающий» прикорм (фрукты или овощи).
• Шаг 2-й - одно овощное пюре (картофель, морковь, капуста, шпинат) или фруктовое пюре (бананы, яблоки). Крайне желательно использовать продукты, специально выпускаемые промышленностью детского питания для прикормов.
• Шаг 3-й - каши безглютеновые (рисовая, кукурузная, гречневая) желательно промышленного производства. Если каша домашняя, то сначала на половинном молоке и полугустая в течение 2 нед. Затем - густая каша или пюре на цельном молоке еще на 2 нед. Через месяц в прикорме сочетаются одно пюре и одна каша.
• Шаг 4-й - дополнение овощного пюре мясным фаршем, рыбой или мясом птицы. Желательно из мясных консервов для детского питания. Расширение круга овощей и фруктов (исключая цитрусовые). Срок адаптации к этому шагу - около 1-1 1/2 мес.
• Шаг 5-й - каши на пшеничной муке (крупе).
• Шаг 6-й - заменители коровьего молока для детского питания (смеси типа «follow up»), неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир, йогурт, творог), цитрусовые и их соки, яичный желток вкрутую.
• Шаг 7-й - начало «кусочкового» питания для дальнейшей стимуляции кусания и жевания: печенье, кусочки хлеба и булки, нарезанные фрукты, паровые котлеты, непюрированные овощи и т. д.

Преимущества продуктов прикорма промышленного производства основаны на более высокой степени гомогенности продуктов, относительной гарантии контроля на экологическую чистоту сырья и широком обогащении различными микронутриентами, что в большой степени снимает риск их недостаточности в периоде отлучения от груди или уменьшения объема смесей для искусственного вскармливания. Приводим примеры.

Молочные каши «Милупа»

Достаточно широкий ассортимент продуктов прикорма выпускается и отечественной пищевой промышленностью.

При любой схеме введения прикормов расширение их ассортимента и количества происходит за счет «вытеснения» грудного молока. Поэтому период введения прикормов одновременно становится и началом периода отлучения от груди. Очень полезно максимально продлить лактацию матери и прикладывание ребенка к груди. Есть доказательства положительного влияния на развитие детей даже однократного прикладывания к груди ребенка второго года жизни.

Общее суточное количество молока (грудного и смесей) ни в каком периоде первого года жизни не должно быть меньше 600-700 мл. Это количество желательно распределять равномерно в течение дня на то количество кормлений, которое складывается в индивидуальном режиме питания ребенка (от 3 до 5 к концу года).

К концу первого года жизни вместо смесей группы «follow up» для молочного компонента рациона целесообразно использовать заменители коровьего молока для детей 2-го и 3-го года жизни.

При хорошей переносимости блюд прикорма и аппетите ребенка объем одной порции кормления может к 3-4-му кварталу первого года жизни превысить 200-240 г. В этих случаях число кормлений может быть уменьшено до 4 раз в день, не считая возможных ночных кормлений. Сразу после года можно попытаться перейти и на 3 основных и одно облегченное кормление (молочная смесь, сок или фрукты в часы второго завтрака или полдника.)

По мере уменьшения числа прикладываний к груди снижается и количество продуцируемого молока у матери. Отлучение малыша от груди в любом возрасте должно происходить мягко и постепенно, ни в коем случае не сопровождаясь конфликтами между матерью и ребенком, исключительно в обстановке радостного сотрудничества по освоению новых продуктов и блюд питания. Если обстоятельства вынуждают мать к более скорому завершению лактации, то она может прибегнуть к нетугому бинтованию груди, прикладыванию кусочков льда в пузыре, некоторому снижению объема выпиваемой жидкости. Прием небольших доз эстрогенов может также способствовать быстрому прекращению лактации.

Весь период введения прикормов является критическим по отношению к воспитанию вкусовых ощущений и предпочтений, сознательного поведения «за столом», приучения к семейному общению в часы приема пищи, создания стереотипов пищевого поведения. Уменьшение доли молочных продуктов в питании - риск устойчивой потери аппетита с вытекающими отсюда последствиями для развития и здоровья. Адекватный выбор блюд и их порций, привлекательность вкуса и внешнего вида пищи, твердость требований в отношении «доедания» того, что положено в тарелку, уважительное отношение к эмоциональному состоянию и аппетиту ребенка, разумное сочетание требовательности с системой поощрений и похвал должны стать общими правилами для всех членов семьи и окружающих ребенка.