Профилактика и лечение преждевременного излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины

Лечение аномалий родовой деятельности

При несвоевременном излитии околоплодных вод и отсутствии биологической готовности к родам (незрелая шейка матки и др.) на протяжении 2-3 ч проводится подготовка к родам: в задний свод влагалища вводится простагландин E2 в виде геля в дозе 3 мг, а также осуществляется введение эстрогенов - раствора фолликулина в масле для инъекций 0,05 % - 1 мл или 0,1 % - 1 мл внутримышечно; с целью более быстрого созревания шейки матки и усиления маточно-плацентарного кровотока и транспортной функции плаценты рекомендуется инфузионная терапия сигетином по методике: сигетина1 % - 20 мл в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 500 мл 5 % раствора глюкозы вводят внутривенно с частотой 8-12 капель/мин, в среднем на протяжении 2-2,5 ч; одновременно с целью угнетения сократительной активности миометрия вводят раствор диазепама 0,5 % - 2 мл внутривенно, медленно, приготовленный на изотоническом растворе натрия хлорида (10 мл из расчета 1 мл препарата в течение 1 мин во избежание появления диплопии или легкого головокружения, возникающих при быстром введении препарата). При этом нужно помнить, что седуксен нельзя вводить в смеси с другими препаратами, так как он быстро выпадает в осадок.

Оптимальная доза эстрогенов была установлена в исследованиях, и составляет 250- 300 ЕД/кг массы тела. С целью создания эстрогенного фона целесообразно применять эстрогенные препараты, содержащие преимущественно эстрадиол и эстрадиоловые фракции - эстрадиола дипропионат, эстрадиола энатат, этинил-эстрадиол и другие, но не следует использовать фолликулин, содержащий смесь эстрона, эстрадиола и эстриола, так как эстриол расслабляюще действует на миометрий.

При несвоевременном излитии околоплодных вод и биологической готовности к родам (зрелая шейка матки, высокая возбудимость и др.) сразу же, при незрелой шейке матки - через 1 ч по окончании подготовки к родам начинают стимуляцию.

При решении вопроса о необходимости родостимуляции нужно учитывать, что средняя продолжительность родов не должна превышать у первородящих 16-18 ч, у повторнородящих - 12-14 ч, а также те случаи, при которых роды не произошли в течение 12 ч после излитая околоплодных вод (кесарево сечение).

Методы стимуляции родовой деятельности

Внутрь дают масла касторового 30-60 г и через 30 мин назначают очистительную клизму. Сразу после опорожнения кишечника роженица принимает хинина гидрохлорид по 0,15 г через каждые 15 мин, 4 раза и затем внутримышечно вводят окситоцин дробно по 0,2 мл каждые 20 мин, всего 5 инъекций. Если эффект недостаточен, через 2 ч повторяют родостимуляцию по той же схеме и в тех же дозах, но без применения касторового масла и очистительной клизмы.

При отсутствии достаточного эффекта от родостимуляции хинином-окситоцином и утомлении роженицы ей необходимо предоставить медикаментозный сон-отдых на 5-6 ч с предварительным созданием эстрогено-витамино-глюкозо-кальциевого фона и введения интравагинально простагландина Е, в виде геля, который способствует увеличению количества окситоциновых рецепторов в миометрии. После полного пробуждения роженицы может быть повторена схема родостимуляции хинином-окситоцином или внутривенно назначают окситоцин или простагландин.

Отказ от применения хинина в схемах родостимуляции, как предлагают некоторые современные акушеры, представляется преждевременным, ибо, как показали исследования М. Д. Курского и соавт. (1988), хинин в диапазоне концентраций 10~³-10~² М резко увеличивал скорость пассивного выхода Са²⁺ из везикул сарколеммы, тогда как сигетин в том же диапазоне концентраций на этот процесс не влиял. Тот факт, что хинин усиливает скорость выхода ионов Са²⁺, накопленных путем пассивного уравновешивания либо в АТФ-зависимом процессе, свидетельствует об увеличении кальциевой проницаемости мембранных везикул. Хинин повышает неспецифическую проницаемость сарколеммы.

Для родовозбуждения может быть использован также метод М. Е. Бараца. внутримышечно вводят раствор фолликулина в масле для инъекций 0,05 % - 1 мл или 0,1 % - 1 мл 3 раза с интервалом в 8-12 ч. Через б ч после этого женщине дают 60 г масла касторового и через 1ч - очистительная клизма, еще через 1 ч - хинина гидрохлорид 0,15 г - 8 раз с интервалами в 20 мин, затем окситоцин по 0,2 мл внутримышечно б инъекций, каждая через 20 мин. Плодный пузырь вскрывать не рекомендуется. Не рекомендуют при тазовом предлежании, даже чисто ягодичном, начинать родовозбуждение с амниотомии.

Родостимуляции внутривенным введением окситоцина

При отсутствии эффекта от родостимуляции по методике «хинин-окситоцин» целесообразно прибегнуть к внутривенному введению окситоцина со вскрытием плодного пузыря. С этой целью 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы, тщательно перемешивая. Внутривенное введение окситоцина необходимо начинать с минимальных доз - 8-12 кап/мин. При отсутствии усиления родовой деятельности каждые 45 мин -1ч доза окситоцина постепенно увеличивается на 4-6 капель, не превышая 40 капель/мин. При внутривенном введении окситоцина необходимо постоянное наблюдение акушерки и врача-акушера. Окситоцин противопоказан при многоводии, многоплодии, нефропатии III степени, преэклампсии, при наличии послеоперационного рубца на матке, узком тазе и др.

При применении окситоцина внутривенно во II периоде родов его начинают вводить с 8-10 кап/мин с постепенным увеличением дозы каждые 5-10 мин на 5 капель, доводя скорость введения окситоцина не более 40 капель/мин; общая доза составляет 10 ЕД с 500 мл 5 % раствора глюкозы.

Считают, что при принятии решения о возможности влагалищных родов акушеру не следует опасаться проведения стимуляции родовой деятельности с помощью окситоцина в случаях, когда это необходимо для лечения при затянувшейся латентной фазе или замедленной активной фазе родов. Другие аномалии родов, такие, как вторичная остановка раскрытия шейки матки или нарушения характера опускания предлежащей части плода, служат показанием к кесареву сечению. Авторы также считают, что течение родов при тазовом предлежании должно контролироваться с помощью мониторного электронного оборудования, а при явных признаках дистресса плода требуется кесарево сечение. При тазовом предлежании в родах часто наблюдается появление нерезко выраженных вариабельных децелераций. Они являются показателем дистресса плода лишь в тех случаях, когда более резко выражены, возникают на фоне низких значений рН плода или сопутствуют на кривой регистрации ЧСП патологической вариабельности от удара к удару. Для определения рН у плода с тазовым предлежанием кровь можно получить из предлежащих ягодиц.

Родостимуляция простагландинами

Применяют раствор простагландина Ф2 (энзапрост), который готовят непосредственно перед введением по следующей методике: 0,005 г препарата растворяют в 500 мл 5 % раствора глюкозы, в результате чего концентрация энзапроста составляет 10 мкг/мл. Введение раствора необходимо начинать с минимальных доз - с 12-16 капель/мин (10 мкг/мин) с последующим постепенным увеличением частоты капель на 4-6 каждые 10-20 мин. Максимальная доза энзапроста не должна превышать 25-30 мкг/мин.

При преждевременном излитии околоплодных вод у женщин с недоношенной беременностью родовозбуждение следует начинать через 4-6 ч с момента излитая вод.