Слабость родовой деятельности (гипоактивность, или инертность матки)

Слабость родовой деятельности - это состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода, при его соответствии с размерами таза, идет замедленными темпами.

Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. Первичной слабостью родовой деятельности называют возникающую с самого начала родов и продолжающуюся в течение периода раскрытия и до окончания родов. Слабость родовой деятельности, которая возникает после периода длительной хорошей родовой деятельности и проявляется в характерных признаках указанных выше, называют вторичной.

Слабость потуг (первичная или вторичная) характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления. В практическом акушерстве слабость потуг относят ко вторичной слабости родовой деятельности.

Частота слабости родовой деятельности составляет примерно 10 %. Нередко затянувшиеся роды, обусловленные другими аномалиями родовой деятельности, необоснованно относят к слабости.

Первичная слабость родовой деятельности может возникать в результате как недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих родовую деятельность, так и неспособности матки воспринимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импульсы.

В патогенезе слабости родовой деятельности важную роль играет снижение уровня эстрогенной насыщенности, нарушение синтеза простагландинов, белкового (гипопротеинемия), углеводного, липидного и минерального обменов, низкий уровень ферментов пентозофосфатного цикла углеводов.

Среди аномалий родовой деятельности наиболее изучена слабость родовой деятельности.

В настоящее время слабость родовой деятельности имеет тенденцию к увеличению с 7,09 % до 12,21 %.

Изменился удельный вес первичной слабости родовой деятельности по отношению к вторичной. Выявлено, что первичная слабость родовой деятельности составляет 55 % общего числа случаев.

Ряд авторов отмечают большую частоту слабости родовой деятельности у первородящих по сравнению с повторнородящими. Е. Т. Михайленко считает, что слабость родовой деятельности у первородящих встречается в 4,4 раза чаще, чем у повторнородящих.

В частоте возникновения слабости родовой деятельности немаловажную роль играет и возраст рожениц.

Еще в 1902 г. B. А. Петров писал, что она чаще встречается у юных первородящих (16-17 лет) и у женщин старше 25-26 лет. По данным современных авторов, эта патология чаще встречается в молодом возрасте - 20-25 лет. Слабость родовой деятельности чаще встречается у юных рожениц и у первородящих старше 30 лет. Существенно, что нарушение сократительной деятельности матки наблюдается у рожениц в возрасте старше 30 лет в 4 раза чаще, чем в более молодом возрасте.

Первичная слабость родовой деятельности

Клиническая картина родов при первичной слабости родовых сил разнообразна. Схватки могут быть очень редкими, но удовлетворительной силы; достаточно частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятными являются редкие и удовлетворительной силы схватки, так как длительные паузы способствуют отдыху маточной мускулатуры. Сглаженность шейки матки и раскрытие маточного зева идут замедленными темпами, что четко видно при ведении партограммы.

При первичной слабости родовой деятельности предлежащая часть длительное время остается подвижной, либо прижатой ко входу в малый таз при ее соответствии с размерами таза. Продолжительность родов резко увеличивается, что приводит к утомлению роженицы. Нередко наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод, а это способствует удлинению безводного промежутка, инфицированию роженицы и страданию плода.

Длительное неподвижное стояние предлежащей части в одной из плоскостей малого таза, сопровождаясь сдавлением и анемизацией мягких тканей, может привести к последующему возникновению мочеполовых и кишечно-половых свищей.

В послеродовом периоде нередко наблюдается гипотоническое кровотечение, как следствие пониженной сократительной способности матки, а также задержки в матке плаценты и ее частей; после рождения последа по той же причине наблюдаются гало- или атонические кровотечения. В послеродовом периоде нередко возникают воспалительные заболевания.

Диагноз слабости родовой деятельности устанавливают на основании:

• недостаточной маточной активности;
• замедленной скорости сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева;
• длительного стояния предлежащей части во входе малого таза и замедленного продвижения при соответствии с размерами таза;
• увеличенной продолжительности родов;
• утомления роженицы и нередко внутриутробного страдания плода.

Диагноз слабости родовой деятельности следует ставить при динамическом наблюдении за роженицей в течение 2-3 ч. При мониторном наблюдении диагноз можно установить уже через 1-2 ч. В дифференциальном отношении важно исключить патологический прелиминарный период, дистопию шейки матки, дискоординированную родовую деятельность, клиническое несоответствие между размерами таза и головкой плода.

Таким образом, основным клиническим проявлением слабости родовой деятельности является удлинение продолжительности родов. Однако до настоящего времени в литературе имеются разноречивые данные о продолжительности как нормальных родов, так и родов, осложненных слабостью родовой деятельности. В частности, по данным исследований, средняя продолжительность нормальных родов составляет 6 ч, при слабости родовой деятельности она увеличивается до 24 ч и даже до 30 ч.

По сведениям, продолжительность нормальных родов составляет 6-12 ч, у первородящих они могут удлиняться до 24 ч.

По данным современных авторов, общая продолжительность родов с физиологическим течением составляет у первородящих 16-18 ч, у повторнородящих - 12-14 ч.

Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельности составляет 33 ч 15 мин у первородящих и 20 ч 20 мин у повторнородящих.

Продолжительность родов при вторичной слабости родовой деятельности составляет 36 ч у первородящих и 24 ч у повторнородящих .

Т. А. Старостина (1977) предложила классификацию слабости родовой деятельности в зависимости от продолжительности родов. Автор различает три степени слабости родовой деятельности: I - до 19 ч; II - от 19 до 24 ч и III - свыше 24 ч.

Клиническая характеристика течения родов дается на основании пальпаторной оценки сократительной деятельности матки (интенсивности и продолжительности схваток, их частоты, продолжительности интервала между схватками), динамики раскрытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу. По мнению Н. С. Бакшеева (1972), продолжительность эффективной схватки, определяемой пальпаторно, от начала сокращения до начала расслабления матки составляет 35-60 с. Одна схватка должна возникать не чаще, чем через 3-4 мин. Более частые и менее продолжительные схватки малоэффективны.

При первичной слабости родовой деятельности схватки частые, продолжительные, но слабые; раскрытие маточного зева идет очень медленно. По мнению Л. С. Персианинова (1975), наиболее неблагоприятны схватки слабые, кратковременные и нерегулярные, вплоть до полного прекращения сократительной деятельности матки.

Важным критерием клинического течения родов является темп раскрытия шейки матки. По данным Л. С. Персианинова (1964), если от начала родов прошло 12 ч у первородящих и 6 ч у повторнородящих и не наступило раскрытия маточного зева до трех пальцев (6 см), в этом случае имеется слабость родовой деятельности. Считают, что при нормальном течении родов раскрытие шейки матки на 8-10 см происходит за 10-12 ч родовой деятельности, при слабости родовой деятельности за это же время маточный зев раскрывается на 2-4 см, редко - на 5 см.

Утомление мускулатуры матки, нарушение ее моторной функции при слабости родовой деятельности - одна из главных причин возникновения различных осложнений родов, последового и послеродового периодов, а также отрицательного влияния на организм матери, плода и новорожденного. Отмечается высокая частота несвоевременного отхождения околоплодных вод при слабости родовой деятельности от 27,5 % до 63,01 %. У 24-26 % рожениц увеличивается частота оперативных вмешательств (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение, плодоразрушающие операции).

При слабости родовой деятельности значительно чаще отмечаются патологические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах: свыше 400 мл у 34,7-50,7 % рожениц. Слабость родовой деятельности одна из причин возникновения послеродовых заболеваний. При длительности безводного промежутка до 6 ч послеродовые заболевания встречаются в 5,84 %, 6-12 ч - в 6,82 %, 12-20 ч - в 11,96% и более 20 ч - в 41,4% случаев.

Вторичная слабость родовой деятельности

Вторичная слабость родовой деятельности чаще всего наблюдается в конце периода раскрытия шейки матки и в периоде изгнания. Эта аномалия родовой деятельности встречается примерно в 2,4 % по отношению к общему числу родов.

Причины вторичной слабости родовой деятельности разнообразны. Факторы, приводящие к первичной слабости родовой деятельности, могут явиться причиной вторичной слабости родовой деятельности, если они менее выражены и проявляют свое отрицательное действие лишь в конце периода раскрытия и в периоде изгнания.

Вторичная слабость родовой деятельности чаще всего отмечается в результате значительного препятствия для родоразрешения при:

• клинически узком тазе;
• гидроцефалии;
• неправильных вставлениях головки;
• поперечном и косом положении плода;
• неподатливых тканях родовых путей (незрелости и ригидности шейки матки, ее рубцовых изменениях);
• стенозе влагалища;
• опухоли в малом тазу;
• тазовом предлежании;
• выраженной болезненности схваток и потуг;
• несвоевременном вскрытии плодного пузыря из-за чрезмерной плотности оболочек;
• эндометрите;
• неумелом и беспорядочном использовании утеротонических средств, спазмолитиков, обезболивающих и других средств.

Симптомы вторичной слабости родовой деятельности характеризуется увеличением длительности родового акта, главным образом, за счет периода изгнания. Схватки, бывшие в начале достаточно интенсивными, продолжительными и ритмичными, становятся слабее и короче, а паузы между ними увеличиваются. В ряде случаев схватки практически прекращаются. Продвижение плода по родовому каналу резко замедляется или останавливается. Роды принимают затяжной характер, приводя к утомлению роженицы, что может способствовать возникновению эндометрита в родах, гипоксии и гибели плода.

Диагностика. Диагноз вторичной слабости родовой деятельности основывается на приведенной клинической картине, большую помощь при этом оказывают объективные методы ее регистрации (гистеро- и кардиотокография) в динамике родов.

Для решения вопроса о врачебной тактике необходимо попытаться установить причину вторичной слабости.

Очень важно дифференцировать вторичную слабость родовой деятельности с клиническим несоответствием между размерами таза и головкой плода.

Ведение родов при вторичной родовой слабости

Вопрос о врачебной тактике решают после установления причины вторичной слабости родовой деятельности. Так, при вторичной слабости родовой деятельности, наступившей вследствие чрезмерной плотности оболочек, показано их немедленное вскрытие. Очень важно дифференцировать вторичную слабость родовой деятельности с клиническим несоответствием между размерами таза и головкой плода.

Лучшим средством борьбы со вторичной слабостью родовой деятельности в I периоде родов является предоставление отдыха роженице (электроаналгезия, ГОМК); после пробуждения проследить за характером родовой деятельности в течение 1-1% ч и в случае ее недостаточности показана родостимуляция одним из вышеуказанных средств (окситоцин, простагландин). Необходимо введение спазмолитических и анальгетических средств, проведение профилактики гипоксии плода. В периоде изгнания, при головке, стоящей в узкой части полости малого таза или в выходе, вводят окситоцин (0,2 мл под кожу) или дают таблетку окситоцина (25 ЕД) за щеку.

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий показано оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, извлечение плода за тазовый конец и др.), в зависимости от имеющихся условий, не дожидаясь появления признаков острой гипоксии плода, ибо в таких случаях операция будет более травматичной для страдающего плода.

Если продвижение головки, находящейся на тазовом дне, задерживается из-за ригидной или высокой промежности, следует произвести перинео- или эпизиотомию.

При вторичной слабости родовой деятельности в сочетании с другими неблагоприятными факторами и отсутствием условий для родоразрешения через естественные родовые пути, следует произвести операцию кесарева сечения. При наличии инфекции у рожениц методом выбора является экстраперитонеалыюе кесарево сечение или кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

В случае наличия признаков развивающейся инфекции, а также при безводном промежутке более 12 ч, если не ожидается окончание родов в ближайшие 1-1% ч, показано применение антибиотиков (ампициллин, ампиокс и др.)

С целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо введение утеротонических средств (метилэргометрина, окситоцина, простагландина).