Смешанное вскармливание ребенка

Искусственное и смешанное вскармливание могут и должны претворяться в жизнь исключительно по жизненным показаниям, т. е. при убежденности медработников, желательно их консилиума, в неспособности матери к адекватной лактации и высоком риске хронического голодания ребенка.

Все медработники должны быть убеждены в безусловной неоптимальности, нефизиологичности искусственного вскармливания детей первого года жизни, в наличии риска как ближайших, так и отдаленных негативных последствий отказа от естественного вскармливания. Согласно Декларации, принятой на совещании ВОЗ/ЮНИСЕФ в декабре 1979 г. (Хроника ВОЗ, 1980, № 4): «Грудное вскармливание является естественным и идеальным способом питания грудного ребенка. Поэтому общество несет ответственность за поощрение грудного вскармливания и защиту кормящих матерей от любых воздействий, способных повредить грудному вскармливанию. Все женщины должны быть обеспечены информацией, касающейся подготовки к грудному вскармливанию и способов, которыми можно поддерживать грудное вскармливание. Вся постнатальная помощь должна быть ориентирована на возможно более длительное поддержание естественного вскармливания... Торговля заменителями грудного молока должна проводиться так, чтобы не способствовать отказу от грудного вскармливания. Средства системы здравоохранения никогда не должны использоваться для поощрения искусственного вскармливания. В силу этого рекламирование заменителей грудного молока по каналам службы здравоохранения не допустимо. Искусственное вскармливание не следует открыто демонстрировать в учреждениях здравоохранения».

Вместе с этим следует признать, что у 4-10% рожениц выявляется неспособность к адекватной лактации независимо от всего комплекса профилактических мероприятий. Поэтому проблема кормления грудных детей без участия матери всегда будет актуальной для педиатрии. Наиболее перспективным выходом из положения, несущим минимальный ущерб для ребенка, являются создание банков нативного женского молока, аналогично существующим банкам крови, и имитационные методы вскармливания (соска-накладка на грудь с нипелем-«молокопроводом»).

Следует также иметь в виду, что, несмотря на явную нефизиологичность и какие-то даже значимые риски для качества жизни ребенка искусственного вскармливания его, современные «заменители» женского молока не могут считаться облигатно инвалидизирующими или опасными для жизни. Целые поколения людей в современном цивилизованном мире (развитые страны Европы и США) выросли почти исключительно или преимущественно на искусственном вскармливании и на продуктах - заменителях женского молока, гораздо менее совершенных, чем современные. Развитие науки и техники, искусства и ремесла сохранились, люди продолжали совершать и подвиги, и злодеяния, быть счастливыми и несчастными нередко независимо от того, какое вскармливание они получили на первом году жизни. Поэтому неправильно говорить о неминуемой и тотальной обреченности тех детей, матери которых не смогли их выкормить грудью.

История создания искусственных продуктов питания для детей грудного возраста богата драматичными событиями и поисками от попыток вскармливания разведенными водой куриными яйцами до вскармливания собачьим молоком и молоком других домашних животных. В наших городах долго сохранялись «молочные кухни», где готовились смеси А, Б, В (или № 2, 3, 5) как простые разведения коровьего молока различными крупяными отварами с добавлением в это разведение 5% глюкозы. Разведения коровьего молока выполнили свою задачу - они обеспечили выживание многих миллионов детей, лишенных материнской груди в наиболее тяжелые военные и послевоенные годы. В 60-80-е годы отечественная промышленность детского питания смогла освоить выпуск следующего поколения смесей для искусственного вскармливания («Малыш», «Малютка», «Агу 1 и 2», «Молочко», «Бифиллин», «Кисломолочный» «Бебилак 1», «Бебилак 2» и т. д.). В этих продуктах последовательно осуществляется приближение к лучшим образцам смесей для детского питания, выпускаемых в мире.

В настоящее время в достаточно развитых странах искусственное и смешанное вскармливание осуществляются исключительно на основе использования современных адаптированных продуктов - сухих или жидких молочных смесей промышленного производства. Выпускается широкий ассортимент смесей для питания как совершенно здоровых детей, так и детей с особенностями (наличие колик, ограниченная толерантность к лактозе, склонность к срыгиваниям, к аллергическим реакциям и т. д.). Различают смеси, ориентированные на детей первого или второго полугодия жизни, а также для питания детей маловесных при рождении. Нутриентный состав смесей регламентируется принятыми международными или государственными стандартами. К международным относятся Codex Alimentarius, рекомендации Европейского общества педиатрии, гастроэнтерологии и питания (ESPGAN) и директивы стран Европейского Союза, к государственным для России - СанПиН. Ниже приводятся регламентации, содержащиеся в этих документах.

Смеси, изготовляемые по современным технологиям, могут быть основаны на переработке коровьего молока. При этом используют преимущественно сывороточные белки с отношением их к казеину около 60 : 40. В последние годы альтернативу составляют смеси на основе козьего молока и растительных белков, прежде всего соевых.

Жиры существенно дополняются растительными носителями эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот или их метаболических предшественников (линолевая для ω6- и α-линоленовая для ω3-жирных кислот). Углеводы представлены лактозой и нередко дополняются либо полимерами глюкозы, либо кукурузной патокой. Главным достоинством искусственных смесей является широкий круг эссенциальных микронутриентов - витаминов, солей и микроэлементов.

Состав современных смесей для детского питания обогащается и условно эссенциальными нутриентами, к которым относятся аминокислоты (таурин, холин, аргинин), нуклеотиды, инозитол, карнитин. Требования к составу продуктов детского питания (на 1 л)

Новые возможности увеличения физиологической ценности искусственных продуктов для вскармливания детей возникают при обогащении их пробиотиками и(или) пребиотиками. 

Пробиотики - пищевые добавки, содержащие живые бактериальные культуры. Их вводят для модификации собственной микробиоты желудочно-кишечного тракта ребенка для ее нормализации или положительного влияния на здоровье.

Культуры вводят чаще через ферментированные молочные продукты. Используют главным образом определенные штаммы молочнокислых и бифидум-бактерий. Особенно часто применяют:

• Lactobacillus reuterii;
• Lactobacillus rhamnosis GG;
• Lactobacillus acidophilus;
• Lactobacillus casei;
• Lactobacillus bifldus LA 7.

Пребиотики - неперевариваемые или неметаболизируемые организмом ребенка компоненты пищевых продуктов, способствующие поддержанию наиболее благоприятных для здоровья бактерий желудочно-кишечного тракта. Чаще всего - это пищевые волокна, олиго- и полисахариды, иммуноглобулины.

Синбиотики - добавки, включающие в себя сочетание про- и пребиотиков. Наличие про- и пребиотиков придает продуктам питания возможности большей биологической усвояемости нутриентов. но главным образом увеличивает степень устойчивости желудочно-кишечного тракта по отношению к патогенным микроорганизмам. Про- и пребиотики не могут подменить собой основные эссенциальные нутриенты. Достоинства выпускаемых промышленностью смесей определяются прежде всего их мультикомпонентной сбалансированностью по нутриентам и уже после этого наличием или отсутствием пробиотиков.

В последние годы ассортимент продуктов для искусственного вскармливания расширяется за счет немолочных смесей на основе сои. Соевые смеси начали свою историю как специализированные продукты для детей с непереносимостью молочного белка и лактозы, но сейчас занимают место физиологических продуктов питания.

Пищевая ценность соевых смесей для детского питания ничем не уступает смесям на основе коровьего молока, но позволяет решить вопросы питания многим детям с атопической наследственностью и риском формирования аллергических заболеваний. Промышленность выпускает и другие молочные смеси для «здоровых, но чуть-чуть особенных» детей. Это гипоаллергенные смеси, смеси для детей, склонных к срыгиванию, для детей, склонных к неустойчивому стулу или кишечным коликам, смеси, используемые при риске возникновения анемии. Повысился интерес к козьему молоку в качестве основы для адаптированных смесей. Это связано с тем, что по определенным диетологическим позициям козье молоко лучше коровьего. Его белковый компонент не содержит α-Is-казеина - главного аллергенного белка коровьего молока. Жиры этого вида молока обладают высокой биологической ценностью за счет повышенных концентраций незаменимых жирных кислот и среднецепочечных жирных кислот. Козье молоко - пре красный источник хорошо усвояемых кальция, фосфора, железа, меди.

Состав козьего молока (по данным литературы последних лет)

Уже появились и хорошо себя зарекомендовали несколько «козьих» смесей. Для детей от 1 года предназначена смесь «Нэнни» (Vitacare, Новая Зеландия), для детей первого полугодия - «МЭмил Козочка 1», второго полугодия - «МЭмил Козочка 2» (Энфагрупп Нутришинал). Промышленная коррекция козьего молока довела эти продукты до высокой пищевой ценности, а биологические свойства компонентов козьего молока придали им не только хорошую переносимость, но и лечебный эффект в отношении различных заболеваний желудочно-кишечного тракта и аллергических заболеваний, связанных с непереносимостью белков коровьего молока.

Имеется тенденция к все более точному ориентированию адаптированных смесей к возрасту ребенка. Примером может служить линия молочных смесей NAN (Nestle Nutrition): preNAN - для недоношенных детей, NAN-1 - для здоровых детей от 0 до 6 мес, NAN-2 - с 6 мес, NAN-3 - с 10 мес, «Молочко растворимое» и «Клинутрен-Юниор» - с 1 года.

Желательно использование одновременно только одной смеси при смешанном вскармливании и не более двух смесей при искусственном. Подкисленные смеси можно сочетать с пресными или сладкими, занимая ими 1/3-1/2 суточного объема питания.

При необходимости относительно раннего перехода на смешанное вскармливание, т. е. ранее 3-5 мес жизни, целесообразно увеличить число прикладываний к груди для стимуляции лактации, и после прикладывания осуществлять в течение нескольких дней неполный докорм смесью, а затем уже возвращаться к исходному числу кормлений с полным докормом. При устойчивом, но ограниченном объеме лактации, когда суточный объем грудного молока составляет 250-400 мл, можно чередовать прикладывание к груди с кормлениями смесью.

Для смешанного, а особенно искусственного, вскармливания целесообразна двухступенчатая система ориентировочного расчета питания. Первая ступень - определение объема питания на основе объемного метода, вторая ступень - выбор продуктов (смесей), обеспечивающих необходимое количество ингредиентов в данном объеме.

Расчетные подходы являются ориентиром для начального назначения питания. В дальнейшем его необходимо корригировать в соответствии с кривой массы тела и индивидуальной реакцией ребенка на предложенный рацион питания.

Относительно режима кормления и объема на одно кормление существует некоторое несовпадение отечественного и американо-европейского подходов. Отечественные педиатры предпочитают несколько большую частоту кормления при ограничении суточного объема питания, не превышающего 1 л в течение всего первого года жизни. Возможно, что оба подхода одинаково правомочны.

После 3 мес жизни дети на искусственном вскармливании могут получать не только сладкие, но и кислые смеси. При этом желательно, чтобы на последние приходилось не более 1/3 общего объема смесей и для приготовления кислых смесей использовались исходно сбалансированные продукты промышленного производства.

Искусственное вскармливание детей первого года жизни

При коррекции смешанного и искусственного вскармливания следует учитывать практически исчерпывающие потребности ребенка в обогащении солями и витаминами промышленных продуктов питания. Могут сохраняться показания к коррекции по фтору, а при смесях, бедных железом, - по железу. Повышенная осмолярность смесей может явиться основой для появления повышенной потребности в жидкости. Желательно компенсировать ее несладкой водой после кормления или в промежутке между кормлениями.

Введение прикормов при искусственном вскармливании необходимо прежде всего для стимуляции навыков жевания и глотания густой пищи, позднее (после 8-9 мес) прикормы будут дополнять молочное питание по белкам, углеводам и энергии. Вытеснение богатых микронутриентами молочных смесей густым прикормом (овощные пюре и каши) домашнего приготовления может ухудшить степень сбалансированности рациона. Это требует расчета обеспеченности.

[1], [2], [3],