Ведение нормальных родов

Обезболивание нормальных родов

Обезболивание включает следующие виды анестезии: региональную анестезию, пудендальный блок, перинеальную инфильтрацию и общую анестезию. Обычно используются опиоиды и местные анестезирующие средства. Эти препараты проникают через плаценту, поэтому их необходимо вводить маленькими дозами в течение часа перед родоразрешением, чтобы избежать токсического влияния на новорожденного (например, депрессия ЦНС и брадикардия). При использовании только опиоидов адекватная аналгезия не обеспечивается, поэтому их применяют совместно с анестезирующими средствами. Региональная анестезия - производится поясничная эпидуральная инъекция местного анестезирующего средства. Эпидуральную анестезию все чаще применяют для родоразрешения, включая кесарево сечение. Этот вид анестезии по существу заменил пудендальную и парацервикальную блокады. Для эпидуральной инъекции используют местные анестезирующие средства (например, бупивакаин), которые имеют более длительную продолжительность действия и более медленное начало воздействия, чем препараты, используемые для пудендальной анестезии (например, лидокаин). Другими формами региональной анестезии являются каудальная инъекция (в сакральный канал), которая используется редко, и спинальная инъекция (в параспинальное субарахноидальное пространство). Спинальную анестезию можно проводить при кесаревом сечении, но реже ее используют при влагалищном родоразрешении, потому что она имеет короткое действие (нежелательно во время родов); имеется небольшой риск появления головной боли в послеоперационном периоде.

При применении спинальной анестезии пациенты должны находиться под постоянным наблюдением, необходим контроль показателей жизненно важных функций каждые 5 мин для выявления и лечения возможной гипотензии.

Пудендальная анестезия редко применяется изза широкого распространения эпидуральной аналгезии. Пудендальная анестезия заключается в локальном введении анестетика через влагалищную стенку таким образом, чтобы анестетик обволакивал пудендальный нерв. При этой анестезии обезболиванию подвергаются низкие участки влагалища, промежность и нижняя треть вульвы; верхние участки вульвы не обезболиваются. Пудендальная анестезия является безопасным, простым методом для неосложненных спонтанных влагалищных родов, если женщина желает сама тужиться или если роды прогрессируют и нет времени для эпидуральной анестезии.

Инфильтрацию промежности обычно проводят анестезирующим средством. Этот метод не столь эффективен и используется реже пудендальной анестезии. Парацервикальную анестезию все реже применяют в родах, потому что она вызывает брадикардию у плода более чем в 15 % случаев. Такая анестезия чаще используется при абортах в 1-м или в начале 2-го триместра беременности. Техника заключается во введении 5-10 мл 1 % раствора лидокаина в положениях на 3 и 9 ч парацервикально; болеутоляющий эффект короткодействующий.

Общее обезболивание выполняется с использованием ингаляционных анестетиков (например, изофлуран) и может быть причиной депрессии у матери и плода; поэтому эти препараты не рекомендуются для обычного родоразрешения.

Редко используется закись азота 40 % с кислородом для аналгезии во время влагалищного родоразрешения до такой глубины, чтобы мог сохраняться контакт с пациенткой. Тиопентал натрия назначается внутривенно совместно с другими препаратами (например, сукцинилхолин, закись азота с кислородом) для общей анестезии при кесаревом сечении; использование одного тиопентала натрия не обеспечивает адекватную аналгезию. Тиопентал натрия оказывает короткое действие. При применении препарата происходит его концентрация в печени плода, предотвращая накопление в ЦНС; высокие дозы препарата могут вызвать депрессию новорожденного. Иногда используют диазепам; однако большие дозы препарата, введенные внутривенно беременным женщинам перед родоразрешением, могут привести к гипотонии, гипотермии, низким показателям по шкале Апгар, ухудшить метаболические реакции на холодовой стресс и привести к неврологической депрессии у новорожденного. Применение этих препаратов ограничено, но они используются при наложении акушерских щипцов, при родоразрешении в тазовом предлежании, при двойне и при операции кесарева сечения.

[5], [6]

Пособия в родах

Проводится влагалищное исследование для определения позиции и положения головки плода. При полном сглаживании и открытии шейки матки женщину просят тужиться с каждым сокращением, чтобы головка прошла по родовому каналу и появилась через вульву. Когда приблизительно 3 или 4 см головки появляются из половой щели у нерожавших (несколько меньше у многорожавших), то применяются способы, помогающие облегчить родоразрешение и уменьшить риск разрыва промежности. Врач при необходимости помещает левую руку на головку ребенка, чем предотвращает преждевременное разгибание головки, и это способствует более медленному ее продвижению. Одновременно врач помещает согнутые пальцы правой руки на промежность, охватывая ими раскрытую половую щель. Для продвижения головки врач может произвести давление в области надбровных дуг, лба или подбородка (модифицированный прием Ритгена). Врач акушергинеколог регулирует продвижение головки, чтобы произвести медленное, безопасное родоразрешение.

Щипцы или вакуум-экстрактор часто применяются при родоразрешении во втором периоде родов, когда роды пролонгируются (например, когда мать слишком утомлена, чтобы полноценно тужиться). Щипцы могут применяться также в случаях, когда эпидуральная анестезия снимает потуги. Местная анестезия обычно не влияет на потуги, поэтому щипцы или вакуум-экстрактор обычно не применяются, если нет осложнений. Показания для щипцов и вакуум-экстрактора идентичные.

Эпизиотомию выполняют только в случаях угрожающего разрыва промежности, и если промежность мешает нормальному родоразрешению, обычно ее выполняют у первородящих женщин. Если эпидуральная аналгезия неадекватна, может применяться локальная инфильтративная анестезия. Эпизиотомия предотвращает чрезмерное растяжение и возможный разрыв перинеальных тканей, включая предшествующие разрывы. Разрез легче восстановить, чем разрыв. Самый типичный разрез по средней линии, от задней спайки по направлению прямой кишки. Возможен разрыв данного разреза с захватом сфинктера или прямой кишки, но если это быстро диагностируется, то такой разрыв успешно восстанавливается и подвергается хорошему заживлению.

Разрывы эпизиотомной раны с захватом прямой кишки можно предотвратить, сохраняя головку плода в хорошо согнутом положении, пока затылочный бугор не подойдет под лонную дугу. Выполнение эпизиопроктотомии (преднамеренное рассечение прямой кишки) не рекомендуется, потому что существует высокий риск ректовагинального свища.

Другим типом эпизиотомии является медиальнолатеральный разрез, сделанный от середины задней спайки под углом 45° с обеих сторон. Этот тип эпизиотомии не распространяется на сфинктер или прямую кишку, но рассечение вызывает большую боль в послеродовом периоде и требуется больше времени для его заживления, чем при эпизиотомии по средней линии. Таким образом, для эпизиотомии отдается предпочтение разрезу по средней линии. Однако на современном этапе использование эпизиотомии уменьшается из-за высокого риска разрыва сфинктера или прямой кишки.

После рождения головки тельце младенца захватывают так, чтобы плечики находились в передне-заднем положении; нежное давление на головку плода способствует расположению переднего плечика под симфизом. Если имеется обвитие пуповины вокруг шеи, то пуповина может быть пережата и рассечена. Головка мягко поднимается вверх и из промежности появляется заднее плечико, остальная часть туловища извлекается без труда. Нос, рот и глотку аспирируют шприцем, чтобы удалить слизь и жидкость и облегчить дыхание. Накладываются два зажима на пуповину, пуповина рассекается, и на культю накладывается пластмассовый зажим. Если подозреваются нарушения со стороны плода или новорожденного, то сегмент пуповины еще раз лигируется так, чтобы можно было произвести забор артериальной крови для исследования газов. В норме рН артериальной крови составляет 7, 157, 20. Ребенка помещают в нагретую кроватку или на живот матери для лучшей адаптации.

После рождения ребенка врач помещает руку на брюшную стенку в области дна матки для выявления ее сокращений; плацента отделяется в течение 1-го или 2-го сокращения, часто отмечаются кровянистые выделения из-за отделившейся плаценты. Женщина должна тужиться, чтобы помочь рождению плаценты. Если она тужиться не может и если наблюдается существенное кровотечение, то плаценту можно эвакуировать путем давления руками на брюшную стенку и при выполнении нисходящего давления на матку. Эту манипуляцию можно выполнять, только если матка плотная и хорошо сократилась, потому что давление на вялую матку может способствовать ее вывороту. Если эта процедура не эффективна, то врач надавливает кулаками на брюшную стенку в области углов матки далеко от плаценты; потягиваний за пуповину избегают, потому что это может способствовать вывороту матки. Если плацента не отделилась в пределах 45-60 мин, то проводят ручное отделение и выделение плаценты; врач вводит всю руку в полость матки, отделяя плаценту, а затем извлекает ее. В таких случаях нужно подозревать плотное прикрепление плаценты (плацента accreta).

Плаценту следует осмотреть с целью выявления дефектов, потому что фрагменты, оставленные в матке, могут вызвать кровотечение или инфекцию. Если плацента выделилась не полностью, то производят ручное обследование полости матки. Некоторые акушеры исследуют матку после каждого родоразрешения. Однако это не рекомендуется в повседневной практике. Сразу после выделения плаценты назначается окситотическое средство (окситоцин 10 ЕД внутримышечно или в виде инфузии 20 ЕД/1000 мл солевого раствора со скоростью 125 мл/ч). Это может улучшить сократительную способность матки. Окситоцин нельзя применять внутривенно болюсно, потому что может развиться аритмия сердца.

Необходимо осмотреть родовые пути с целью выявления разрывов шейки матки, имеющиеся разрывы, эпизиотомическую рану ушивают. Если мать и младенец здоровы, то они могут находиться вместе. Многие матери желают кормление грудью начать вскоре после родоразрешения, и это должно поощряться. Мать, ребенок и отец должны оставаться вместе в теплой, отдельной палате в течение часа или более длительное время. После этого ребенка можно поместить в детскую палату или оставить с матерью в зависимости от ее желания. В течение 1-го часа после родов мать должна находиться под тщательным наблюдением, которое включает контроль сокращений матки, проверку количества кровянистых выделений из влагалища, измерение АД. Время от рождения плаценты до 4 ч послеродового периода называется 4-й стадией родов; большинство осложнений, особенно кровотечения, встречается в это время, и поэтому необходимо тщательное наблюдение за пациенткой.

[7]