Вторичная остановка раскрытия шейки матки

Вторичная остановка раскрытия шейки матки может регистрироваться, когда в период максимального подъема на кривой Фридмана в активной фазе родов раскрытие прекращается на 2 ч или более.

Диагностика

Для постановки диагноза вторичной остановки раскрытия шейки матки требуется проведение не менее двух влагалищных исследований с интервалом в 2 ч, подтверждающих отсутствие раскрытия за этот период времени. Остановка должна быть зарегистрирована во время фазы максимального подъема на кривой раскрытия шейки, чтобы не спутать ее с затянувшейся латентной фазой (нарушение, которое происходит, когда фаза максимального подъема еще не началась) или затянувшимся замедлением (нарушение, отмечаемое, когда фаза максимального подъема уже закончилась).

[1], [2]

Частота

Наиболее частым нарушением, наблюдающимся во время активной фазы родов, является вторичная остановка раскрытия шейки матки, которая наблюдается у 6,8 % первородящих и у 3,5 % повторнородящих. По данным Э. Фридмана и соавт. (1978), она наблюдается несколько чаще - 11,7 % для первородящих и 4,8 % для повторнородящих женщин. Во всяком случае данная аномалия родовой деятельности чаще встречается у первородящих женщин и нередко является компонентом таких ситуаций, когда одновременно наблюдается несколько аномалий родовой деятельности.

Причины

При вторичной остановке раскрытия шейки матки примерно в 50 % случаев этиологическим фактором является несоответствие размеров плода и таза роженицы. Столь высокая частота несоответствия заставляет проводить строгую оценку соотношения размеров плода и таза матери в каждом случае при обнаружении этой аномалии родовой деятельности. Другим этиологическим фактором является неправильное положение головки плода, а также излишний наркоз и регионарная анестезия. Довольно часто наблюдается сочетание двух или более из указанных факторов, включая и несоответствие.

[3], [4], [5], [6], [7]

Прогноз

Высокая частота несоответствия размеров плода и таза у рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки матки заставляет с осторожностью высказываться о прогнозе этих состояний. С помощью пельвиметрии можно определить наличие абсолютного несоответствия размеров у 25-30 % женщин с этой аномалией родовой деятельности. После достаточно активной попытки нормализовать течение последней выясняется, что еще у 10-15 % рожениц (у большинства из которых имеется пограничное несоответствие размеров плода и таза матери) не наблюдается эффекта лечения и они требуют окончания родов путем кесарева сечения. У остальных рожениц (приблизительно 55 %) роды заканчиваются через естественные родовые пути.

Ведение родов начинают с определения соотношения размеров плода и таза роженицы для подтверждения наличия несоответствия и исключения ненужной и потенциально опасной стимуляции родовой деятельности.

Наиболее важным клиническим приемом, применяемым для оценки соотношения размеров плода и таза матери (существующие методы оценки диспропорции размеров плода и таза матери - рентенопельвиометрия, эхография, ядерно-магнитный резонанс и др. - недостаточно чувствительны), является проба, предложенная Гиллисом и Мюллером. Для ее выполнения акушер проводит влагалищное исследование перед схваткой или в самом ее начале. При достижении пика схватки делается попытка протолкнуть предлежащую часть плода в малый таз посредством надавливания свободной рукой на дно матки. В то же время рукой, введенной во влагалище, стараются определить возможное опускание в малый таз роженицы предлежащей части плода при толчкообразном надавливании свободной рукой врача на брюшную стенку в области дна матки. Если предлежащая часть продвигается очень незначительно или вовсе неподвижна, то вероятность наличия несоответствия между размерами плода и таза матери весьма высока. Если же предлежащая часть легко продвигается в малый таз, то несоответствие маловероятно.

У рожениц со вторичной остановкой родов и ограниченной подвижностью плода при пробе Гиллиса-Мюллера рекомендуют произвести оценку с помощью рентгенографической пельвиметрии, что дает возможность диагностировать абсолютное несоответствие размеров плода и таза матери и исключить дальнейшие попытки родоразрешения через естественные родовые пути приблизительно у 1/3 рожениц со вторичной остановкой раскрытия шейки матки. Еще у 1/3 рожениц отмечаются пограничные показатели, у 1/3 несоответствие размеров отсутствует. При подтверждении клинического несоответствия необходимо без дальнейшей отсрочки произвести родоразрешение путем кесарева сечения.

При соответствии размеров таза и головки плода (положительная проба Гиллиса-Мюллера, пельвиметрия) требуется стимуляция родовой деятельности с применением внутренней гистерографии, прямой электрокардиографии плода и определения актуального рН из головки плода. У большинства этих рожениц отмечается сниженная активность матки и разумное применение окситоцина позволяет устранить нарушения, связанные с остановкой родовой деятельности, а также добиться нормального рождения плода.

У некоторых рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки и нормальными или пограничными результатами пельвиметрии (как при пробе Гиллиса-Мюллера, так и при рентгенологическом исследовании) наблюдается достаточно хорошая родовая деятельность (схватки каждые 2-2,5 мин длительностью 60 с; давление на высоте схватки более 50 мм рг. ст.). Существуют противоречивые мнения о ведении таких беременных.

Некоторые акушеры при данной патологии считают активность матки вполне удовлетворительной, а дополнительную стимуляцию нежелательной и даже иногда опасной. По мнению других, активность матки снижена, поскольку она не приводит к достаточному раскрытию шейки матки; при отсутствии диспропорции между размерами таза и головки плода у этих рожениц во многих случаях возможна успешная осторожная (!) стимуляция, так как применение окситоцина у рожениц с достаточно эффективной родовой деятельностью может быть опасным и должно осуществляться с чрезвычайной осмотрительностью.

Лечение необходимо начинать с введения окситоцина 0,5 мЕД/мин, и если при тщательной оценке не будет обнаружено признаков гиперстимуляции или угрожающего состояния плода, можно периодически повышать дозу препарата на 0,5 мЕД/мин с интервалом 20 мин. В таких случаях не следует превышать максимальную дозу 0,5 мЕД/мин.

При данном ведении рожениц возникает вопрос - как долго и в каком количестве следует вводить окситоцин для повышения активности родовой деятельности. Почти у всех рожениц эффект наблюдается в пределах 6-часового периода стимуляции, хотя у 85 % положительная реакция отмечалась уже в первые 3 ч. Положительная реакция в ответ на стимуляцию характеризуется появлением подъема на кривой раскрытия шейки матки. Поэтому 3-часовой период нормальной активности матки (после остановки) создает достаточные условия для восстановления родовой деятельности у рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки, получающих лечение окситоцином.

Если по прошествии 3-часового периода стимуляции и более активной родовой деятельности не происходит дальнейшего раскрытия шейки матки, последующие попытки добиться родоразрешения через естественные родовые пути являются необоснованными и роды следует закончить операцией кесарева сечения.

При хорошем эффекте от стимуляции окситоцином подъем на кривой раскрытия шейки матки после остановки может быть таким же или даже выше, чем до нее. В этих случаях прогноз благоприятный и имеются все возможности для проведения влагалищных родов.

При отсутствии реакции на окситоцин или подъеме на кривой раскрытия шейки матки меньшем, чем до остановки, необходимо серьезно переоценить ситуацию, так как во многих подобных случаях при первой оценке было пропущено несоответствие между размерами плода и таза матери. Следует повторить прием Гиллиса-Мюллера и внимательно проанализировать рентгенограммы и результаты пельвиметрии для установления источника ошибки. Как правило, обычно выявляется диспропорция между размерами таза и головки плода и необходимо произвести операцию кесарева сечения.

Имеются некоторые различия в природе и исходе вторичной остановки раскрытия шейки матки в зависимости от времени развития ее в процессе родов. Действительно, ранняя остановка нередко связана с несоответствием размеров плода и таза матери и требует хирургического вмешательства гораздо чаще, чем остановка, появившаяся в активной фазе родов. Кроме того, когда при ранней остановке наблюдается хорошая реакция на стимуляцию окситоцином, то подъем кривой раскрытия шейки матки после остановки обычно выше отмеченного до нее, и имеется отличный шанс для проведения влагалищных родов. Другими словами, нечасто ранняя остановка поддается коррекции, но те случаи, при которых наблюдается хорошая реакция на окситоцин, имеют благоприятный прогноз.

При повторной остановке раскрытия шейки матки необходимо закончить роды кесаревым сечением, если только не удается установить наличие других факторов, кроме несоответствия (эпидуральная анестезия, передозировка седативных средств), которые могли бы послужить причиной повторной остановки.

[8], [9], [10], [11], [12]