Затянувшаяся латентная фаза родов

Латентная фаза родов - это время между началом родовой деятельности и началом активной фазы (подъем кривой, обозначающей раскрытие шейки матки). Средняя продолжительность латентной фазы у первобеременных женщин составляет 8,6 ч, у повторнородящих - 5,3 ч.

О затянувшейся латентной фазе можно говорить в случаях, когда ее продолжительность составляет 20 ч у первородящих и 14 ч - у повторнородящих женщин.

Диагностика затруднена определением времени начала родовой деятельности и начала активной фазы. Во многих случаях выявить различия между ложными родами и латентной фазой родов трудно. Кроме того, иногда трудно решить, является ли это затянувшейся латентной фазой или ранней вторичной остановкой раскрытия шейки матки.

Проблема проведения дифференциальной диагностики между латентной фазой родов и ложными родами не играет решающей роли до тех пор, пока акушер избегает таких активных вмешательств, как амниотомия или стимуляция родовой деятельности. Выжидательная тактика не приносит вреда ни ребенку, ни матери. В противоположность этому вмешательство может привести к целому ряду осложнений и, следовательно, к перинатальной и материнской заболеваемости.

Самым адекватным признаком начала родов необходимо считать сглаживание и раскрытие шейки матки.

Более важное значение имеет проведение дифференциальной диагностики между затянувшейся латентной фазой и ранней вторичной остановкой раскрытия шейки матки. Первое состояние является неопасным, тогда как второе - связано со значительным риском несоответствия размеров плода тазу роженицы. С постановкой диагноза проблем обычно не бывает, если за беременной проводилось наблюдение в течение нескольких часов в родильном доме, в результате чего был зарегистрирован четкий подъем кривой раскрытия шейки матки. Проблемы возникают, как правило, в тех случаях, когда беременные поступают с раскрытой на 3-4 см шейкой матки, с выраженным сглаживанием шейки матки, регулярными сокращениями ее, но в течение следующих нескольких часов дальнейшего раскрытия не происходит. У этих беременных возможна вторичная остановка раскрытия шейки матки или затянувшаяся латентная фаза. Поскольку при таком стечении обстоятельств дифференциальный диагноз невозможен, то лучше всего, допустив худшее (вторичная остановка раскрытия шейки матки), начать проведение необходимых диагностических и терапевтических мероприятий.

Частота. Затянувшаяся латентная фаза наблюдается у 1,45 % первородящих и у 0,33 % повторнородящих женщин.

Причины. Наиболее частым этиологическим фактором (около 50 % случаев), обусловливающим затянувшуюся латентную фазу у первородящих женщин, является раннее и излишнее применение седативных и обезболивающих средств во время родов. В подобных случаях восстановление нормального течения родов обычно происходит после прекращения действия этих лекарственных средств. Второй причиной развития осложнения у первородящих женщин служит недостаточная степень зрелости шейки матки в начале родов. Шейка остается плотной, несглаженной и нераскрытой.

Наиболее распространенная причина затянувшейся латентной фазы у повторнородящих женщин - развитие ложных родов. Если они наблюдаются приблизительно у 10 % первородящих женщин с первоначальным диагнозом затянувшейся латентной фазы, то у многорожавших с тем же диагнозом они отмечаются более чем в 50 % случаев. Различие в частоте ложных родов свидетельствует о том, насколько тяжело установить начало родов у повторнородящих женщин.

У 75% рожениц с этой аномалией после окончания латентной фазы продолжается нормальная родовая деятельность, завершающаяся нормальными родами. У меньшего числа женщин после окончания затянувшейся латентной фазы развивается другая аномалия - вторичная остановка раскрытия шейки матки (у 6,9 % рожениц) или продолжительная активная фаза (у 20,6 %). При присоединении других аномалий родовой деятельности прогноз является неблагоприятным, так как довольно часто (примерно в SO % случаев) требуется операция кесарева сечения. Наконец, приблизительно у 10 % рожениц с затянувшейся латентной фазой имеют место ложные роды.

Ведение родов при затянувшейся латентной фазе родов

Существует два подхода к ведению беременных с затянувшейся латентной фазой: 1) соблюдение покоя и 2) стимуляция родовой деятельности окситоцином. Оба метода позволяют получить приблизительно одинаковые результаты, помогая устранить имеющиеся нарушения родовой деятельности примерно в 85 % случаев.

При выборе метода ведения необходимо учитывать степень усталости и беспокойства роженицы, главную причину данного осложнения (передозировка седативных средств, незрелая шейка матки), а также предпочтительность использования того или другого метода как для матери, так и для акушера.

Если решено избрать методом ведения соблюдение покоя (лечебный сон), беременной следует внутримышечно ввести 0,015 г морфина с последующим назначением секобарбитала.

Морфин. Большой опыт клинического применения морфина показал, что препарат обладает несомненными достоинствами. Морфин обеспечивает глубокое обезболивание, не сопровождающееся амнезией, не вызывает сенсибилизации миокарда к катехоламинам, не нарушает кровотока и его регуляции в головном мозге, сердце, почках, не оказывает токсического действия на печень, почки и другие органы. Внутримышечное введение морфина, наряду с подкожным, обеспечивает оптимальную длительность его действия, тогда как после его внутривенного введения период полувыведения (Т_1/2) составляет всего около 100 мин. Морфин частично связывается с белками плазмы. Пороговое анальгетическое действие препарата развивается при концентрации свободного морфина в плазме крови 30 нг/мл. Из организма морфин выводится главным образом через почки, преимущественно в виде глюкуронида. В экспериментах установлено, что активность морфина может изменяться в 7 раз в зависимости от времени суток и фазы менструального цикла.

Морфин и другие морфиноподобные препараты могут проникать через плаценту. Было установлено, что после внутримышечного введения матери 2 мг морфина на 10 кг массы тела величина соотношения концентраций препарата в организме плода и в организме матери увеличивается на протяжении приблизительно 1/2 ч. У матери максимальная концентрация морфина в плазме крови была достигнута через 1 ч после этой инъекции. Морфин проникает в грудное молоко лишь в небольших количествах, и при лечебных дозах они не оказывают значительного влияния на ребенка.

Промедол - отечественный синтетический аналог меперидина - в 5-6 раз менее активен, чем морфин, при различных способах введения. Промедол более безопасен для плода. Но следует помнить, что после введения промедола (меперидина) во время родов у плода могут развиться вредные эффекты, зависящие от времени введения препарата матери. Поэтому во время родов наркотические аналгезирующие средства следует вводить только в 1-й половине I периода родов или в том случае, если рождение ребенка должно произойти на протяжении следующего часа. Более того, промедол дает некоторый родостимулирующий эффект, благоприятно влияет на кровообращение в беременной матке, что позволяет рассматривать его как средство выбора в акушерской клинике.

Секобарбитал натрия (секонал) - барбитурат короткого действия. Снотворное действие при однократном введении оказывает 100-200 мг препарата. Выпускается в виде таблеток по 100 мг, эликсира по 4 мг/мл и в инъекциях по 250 мг. Секобарбитал оказывает короткое снотворное действие (менее 4 ч).

Лечение указанными препаратами является эффективным: подавляющее большинство женщин засыпают в пределах 1 ч после его начала и просыпаются через 4-5 ч с активной родовой деятельностью или без каких-либо ее признаков. Это может наступать за счет опиоидного торможения выделения окситоцина из задней доли гипофиза под влиянием опиатов, подобных морфину и опиоидных пептидов - бета-эндорфин и аналоги энкефалина.

При таком лечении имеется опасность столкнуться с двумя возможными проблемами. Первая из них заключается в ошибочном назначении большой дозы наркотических средств женщине с уже имеющейся активной фазой родов, которая может через короткий промежуток времени после лечения родить ребенка с признаками угнетения жизнедеятельности. Во избежание этого необходимо внимательно оценить состояние родовой деятельности еще до назначения лекарственной терапии. Если все-таки это произошло, перед родами следует предупредить педиатра, чтобы он был готов при необходимости начать соответствующее лечение новорожденного.

Второй проблемой является назначение небольших доз препаратов, которые часто оказываются неэффективными и ухудшают течение имеющегося осложнения. Рекомендованные выше дозы адекватны для большинства женщин и могут быть уменьшены только у рожениц небольшого роста и с низкой массой тела. У рожениц большей массы доза морфина может достигать 20 мг подкожно. Если через 20 мин после введения морфина наблюдается сократительная деятельность матки, необходимо дополнительно ввести еще 10 мг, при избыточной массе роженицы - 15 мг морфина.

При решении начать стимуляцию родовой деятельности с помощью окситоцина используют его внутривенное капельное введение; при этом родовая деятельность должна находиться под мониторным контролем. Если родовая деятельность уже началась, то для ее перехода в активную фазу могут не потребоваться большие дозы препарата. Введение окситоцина необходимо начинать с. 0,5-1,0 мЕД/мин, постепенно повышая дозу с 20-30-минутными интервалами. У большинства рожениц с латентной фазой родов эффект наблюдается при дозах окситоцина, не превышающих 8 мЕД/мин. Рекомендуется развести 10 ЕД окситоцина в 1000 мл 5 % раствора декстрозы. Введение необходимо производить с помощью специального перфуэора, повышая постепенно дозу каждые 20 мин до развития адекватной родовой деятельности.

Терапевтической ошибкой, которую следует избегать при затянувшейся латентной фазе, является вскрытие плодного пузыря с целью ускорения родовой деятельности. Согласно данным Э. Фридмана (1978), амниотомия в этом случае не приносит успеха.

Кроме того, поскольку прогноз при затянувшейся латентной фазе довольно благоприятный и лечение данного нарушения обычно заканчивается упешно, проведение кесарева сечения в таких случаях не оправдано, если нет других показаний, кроме аномалии родовой деятельности. Здравый смысл в проведении операции кесарева сечения при затянувшейся латентной фазе отсутствует.

[1], [2], [3]