Здоровье ребенка: факторы поддержки и обеспечения оптимального развития

Любовь и психологическая поддержка

Самой главной и эссенциальной потребностью ребенка, необходимейшим условием его благополучия является наличие матери и ее любви. Мать - второй по счету микромир в его жизни. Первым была полость матки, где происходили его формирование и рост. Мать дает ребенку все необходимое для развития - и пищу, и тепло, и радость общения. Только у груди матери, общаясь с нею взглядом и улыбкой, ребенок счастлив, активен и любознателен.

Только в таких условиях имеется полная и глубокая релаксация, при которой максимально активированы анаболические, ростовые процессы и процессы дифференцировки. Отсутствие матери; исчезновение сигналов ее близости - запаха, голоса, ее особенного лица, глаз и улыбки - это признаки катастрофы, риска для самого существования. Ребенок, отлученный от матери или лишившийся ее внимания и ласки, сразу теряет потенциал нормального роста. Его нервно-эндокринные механизмы «переключены» на страх, тревогу или поиск убежища. Даже если эта «темная полоса» в его жизни будет длиться недолго, ее последствия для развития могут остаться необратимыми. Все эти положения носят широкий и почти вневозрастной характер, но, тем не менее, для новорожденного и грудного ребенка связи с матерью гораздо более естественно и напряженно сопряжены с вопросами здоровья и выживания. Очень ярко это подтверждается усилением связи ребенка с матерью с помощью перинатальных технологий типа технологии «кенгуру», при которой практикуется увеличение времени постоянного кожного контакта новорожденного и матери. Оказалось, что такой метод ведения маловесных новорожденных обеспечивает существенные дополнительные возможности снижения заболеваемости и смертности.

Позднее спектр состояний стресса будет расширяться. Его причинами могут становиться боль, внезапное охлаждение, появление незнакомого человека и многое другое. Сейчас получены доказательства того, что стрессы матери во время беременности улавливаются и усиливаются собственной эндокринной системой плода, приводя к внутриутробной задержке роста и развития. Очевидно, что чем меньше возраст и степень зрелости ребенка, тем более значимым могут быть и негативные последствия стресса. Описывая механизмы формирования стрессорной реакции у новорожденного ребенка, К. F. S. Аrnand и F. М. Sсаlzо (2000) подчеркивают значение возникающего при этом экситотоксического повреждения растущих нейронов, выраженного усилением апоптоза клеток головного мозга. Исходом является возникновение характерного симптомокомплекса, куда входят:

• тревожность;
• изменения порогов болевой чувствительности (ниже или выше);
• низкая способность к концентрации внимания;
• снижение обучаемости и памяти;
• двигательная гиперактивность;
• асоциальное и аутодеструктивное поведение.

У детей школьного возраста и подростков неблагоприятная обстановка в семье, конфликты в школе или детской компании также могут быть причиной и острых, и хронических стрессовых состояний. Их характерными проявлениями могут стать сочетание повышенного аппетита с замедлением роста и весовых прибавок, ослаблением памяти и концентрации внимания. Такие симптомы входят в комплекс «психосоциальной депривации» и нередко требуют наблюдения у психолога.

Создание и поддержание оптимальных режимных условий. Определяющими для очень многих качественных свойств развития детей даже при наличии наилучших условий контакта матери и ребенка и при самом полноценном питании являются два компонента режима. Это организация сна и физическая активность ребенка.

Сон, развитие и здоровье ребенка

Глубокий полноценный и достаточный по времени сон (в сумме ночной и дневной) является необходимым условием поддержания работоспособности клеток головного мозга. В часы сна осуществляется весь комплекс восстановительных процессов и усвоение энергетических и трофических веществ. Выявлена тенденция к накоплению трофических и энергетических нутриентов (например, аденозина и некоторых аминокислот) в тканях мозга в периоды бодрствования и их быстрая утилизация со снижением концентраций во время сна. Аналогией в нашей жизни является необходимость регулярной зарядки аккумуляторных батарей в технических устройствах, например в мобильных телефонах. Сон в жизни и в развитии ребенка имеет не меньшее значение, чем прием пищи или воды. Это хорошо понимали педагоги прошлого. Так, Джон Локк, британский педагог и философ XVII века, писал: «Каждому ученику необходимы физические упражнения, игра, и полный восстанавливающий сон - великий источник жизненных сил в природе».

В то же время внимание взрослых к детскому сну обычно крайне недостаточно. Существенная часть детей страдают от недостаточности длительности или качества сна. По данным американских исследователей, до 13% старших школьников страдают от недостаточности сна с формированием клинических признаков синдрома «хронической депривации сна», весьма напоминающего собой синдром хронической усталости.

Даже небольшой, но регулярный дефицит сна может стать причиной отставания в развитии функций головного мозга. Главный результат сокращенного, неполноценного (поверхностного) или прерываемого сна - нарушение качества последующего бодрствования и всего, что с ним связано - настроения, поведения, контактности с окружающими, снижения внимания и памяти. Аналогичные явления очень широко представлены в жизни взрослых. Есть исследования, показавшие колоссальные объемы потерь человеческих жизней и экономических ресурсов, связанных только с дефицитом сна, реализуемого в форме так называемого «человеческого фактора» при возникновении транспортных катастроф, аварий на промышленных и военных объектах, сопровождающихся снижением производительности труда, качества исследовательской или педагогической работы. Выборка детей с наиболее высокими показателями К? показывает большую длительность сна в этой группе относительно контрольной группы с менее высокими уровнями 10. И напротив, всякое улучшение сна у детей с уже сложившимся синдромом дефицита внимания и гиперактивности приводит к положительному эффекту, нередко превышающему эффективность лекарственной терапии. Систематические нарушения целостности сна или сокращение часов, отводимых на сон, находят отражение и в соматических заболеваниях. Прежде всего на дефицит сна (после памяти, интеллекта и настроения) реагирует система иммунитета - ребенок начинает часто болеть, течение заболеваний становится более затяжным и тяжелым. Экспериментальные животные, искусственно лишенные сна, погибают от генерализованных инфекций. Вот почему очень важно контролировать достаточность времени сна. Нужно помнить, что девочки и девушки нуждаются в большей длительности сна, чем мальчики и юноши. Кроме того, в начале пубертата и до его завершения подросткам свойственно более позднее по времени суток включение физиологических механизмов сна (синдром запаздывающего сна подростка). Особое значение имеет полноценность сна для новорожденных и детей раннего возраста, а также в периодах интенсивного роста.

Созданы целые разделы педиатрической неврологии и оториноларингологии, посвященные нарушениям дыхания во сне. Нерегулярность ночного дыхания, храпение или сочетание храпения с паузами дыхания создают весьма значимые гипоксические эпизоды и являются причинами формирования устойчивых состояний дефицита внимания, снижения памяти и обучаемости.

В последние годы раскрыты биологические ассоциации ночного сна и светового режима. Световой режим непосредственно определяет суточные ритмы эндокринной системы, прежде всего шишковидной железы и подчиненных ей отделов, поэтому синхронизация освещенности с периодами сна и бодрствования приобретает особое значение. Сон ребенка в ярко освещенном помещении может стать мощным фактором, нарушающим оптимальное развитие.

Физическая активность ребенка

Физическая нагрузка является универсальным общим стимулятором развития и здоровья в любом периоде детства.

Объем и функциональные возможности мышечной ткани в значительной мере характеризуют качество и степень оптимальности всего процесса соматического и физического развития. С другой стороны, активные процессы роста и дифференцировки мышечного аппарата играют определенную координирующую и детерминирующую роль по отношению к развитию всех систем обеспечения жизнедеятельности - сердечно-сосудистой, дыхательной, вегетативной нервной системы, систем метаболизма и энергообеспечения. Становление координации движений и тонкой моторики определяется через формирование мышечного и опорно-двигательного аппарата, а с другой стороны, является стимулом к совершенствованию корковых отделов двигательного анализатора и развития функций головного мозга в целом. На основании этих связей появляются возможности управления развитием центральной нервной системы и функций многих органов через активацию двигательной сферы. Мышцы и их нормально организованная деятельность - один из самых реальных ключей к активному управлению формированием здоровья как в самом детстве, так и на последующие периоды жизни.

Физическая нагрузка оказывается эссенциальным внешним компонентом обеспечения остеогенеза в любые возрастные периоды жизни, равно как любая произвольная или вынужденная иммобилизация или просто гипокинезия являются факторами резорбции костей и возникновения остеопении. Достаточность физической нагрузки для детей и подростков по своей значимости для процессов остеогенеза сопоставима с ролью пищевой обеспеченности кальцием и является одним из условий долгосрочной защиты от остеопороза взрослого человека. Основными проводниками влияний нагрузки на рост костей являются механосенсоры костной ткани. Как пишет Charles Turner (2004): «Механическая нагрузка, активирующая механосенсоры, должна быть прежде всего вертикальной, импульсной и краткосрочной». Наиболее эффективны бег и прыжки (но не плавание и велосипед).

В последние годы особое внимание привлекает роль физической активности как средства профилактики ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии и атеросклероза сосудов. Понимание механизмов этой связи длительно было упрощенным, и их трактовка сводилась к балансу энергетических затрат и притока энергии, т. е. энергетической ценности суточного рациона. Сегодня это не подвергается сомнению, и регулирование баланса энергии через физические нагрузки и контроль массы тела остаются главной рекомендацией для профилактики ожирения. Вместе с тем связи физической нагрузки со здоровьем оказались значительно более сложными, и профилактическая роль этой нагрузки оказалась достаточно велика и очень значима даже для людей, имеющих нормальную и сниженную массу тела. Поэтому простой подсчет калорийности потребленной пищи, очевидно, не исчерпывает сложности проблемы. Нельзя исключить, что существенную роль играет сам факт мышечного движения и та импульсация, которая при этом срабатывает на уровне интегрального метаболома.

Меры по созданию обогащенной среды развития или стимуляция развития. Недостаточно стимулируемые системы, рецепторы или органы могут оказаться в неблагоприятном положении по трофическому обеспечению. С течением времени их рост может трансформироваться в процессы атрофии и инволюции.

Стимуляции подлежат слух, зрение, вестибулярный аппарат, рецепторы кожи, проприоцепторы мышц, желудочно-кишечный тракт и т. д. Однако самая большая связь между стимуляцией и развитием свойственна головному мозгу. Приток информации дает прямой морфогенетический эффект на структуры головного мозга. При этом имеет место выраженная «прицельность» действия стимулов на процессы роста и дифференцировки структур мозга. Заучивание стихов или изучение иностранных языков будут стимулировать морфогенетические перестройки в одних зонах, а обучение вождению автомобиля - совсем в других. Если суммарной стимуляции будет недостаточно, то вместо роста и дифференцировки нейронов начнут осуществляться обратные процессы - рассасывание клеток с формированием зон атрофии и кист в веществе мозга. Ребенок, лишенный ласкового общения, не может своевременно и полно овладеть членораздельной речью и формами невербального общения с другими детьми и взрослыми (феномен истинных «Маугли», а не героя Р. Киплинга). Дальше этот механизм стимуляции должен поддерживаться средствами воспитания, обучения, творчества, уроками социализации и т. д. При хорошем здоровье, адекватном питании, полноценном сне и хорошей двигательной активности мозг ребенка практически неутомим и ненасыщаем. Отсюда и огромные потребности в общении, познании, новых впечатлениях и новом опыте. Отсюда и появление современных школ раннего и интенсивного обучения, и возрастающее понимание роли семьи и матери в организации новых знаний и впечатлений.

Создание навыков и стереотипов поведения, ориентированных на сохранение здоровья. Все перечисленное выше в процессе жизни и развития должно быть трансформировано из продиктованных или навязанных ребенку правил питания, режима, поведения в сформированные потребности. По мере того, как ребенок освобождается от непрерывной опеки взрослых, именно эти стереотипы должны стать определяющими для формирования и поддержания здоровья. Среди них особое значение имеют навыки безопасного поведения, соблюдение правил гигиены, навыки правильного выбора блюд и продуктов питания в школьном буфете, магазине, кафе, потребность в двигательной активности, тяга к чтению. Но, пожалуй, самое критическое значение для современных детей имеет их готовность сказать «нет» курению, алкоголю, наркотикам, небезопасному сексу, губительным пристрастиям в питании.

Создание таких поведенческих стереотипов ничуть не менее важно для сохранения популяционного здоровья, чем обеспечение полноценным питанием и другими эссенциальными условиями нормального развития. Что же касается возрастных периодов, наиболее чувствительных к проведению воспитательных мер, то они не будут совпадать с критическими периодами для формирования биологического здоровья. Их распределение наглядно демонстрирует особую важность валеологического воспитания в дошкольно-школьном и подростковом возрасте.

Вклад различных возрастных периодов в формирование «поведенческого» здоровья:

• предконцепционный и внутриутробный периоды - 0%;
• ранний возраст - 10%;
• дошкольный и младший школьный возраст - 35%;
• препубертат и пубертат - 55%.

Питание и здоровье ребенка

К ведущим механизмам нутритивного обеспечения здоровья можно отнести следующие:

• поддержание нормальной или оптимальной тканевой трофики и регенерации при адекватном уровне депонирования; отсюда вытекают:
• достаточность пищевого обеспечения для поддержания функций внутренних органов, физической, интеллектуальной и социальной активности;
• достаточность иммунологической защиты;
• достаточность детоксикационных функций;
• антиоксидантный эффект - подавление острого и хронического воспаления, включая инфекционное, аллергическое, иммунное, нейрогенное и воспаление сосудистой стенки при атеросклерозе;
• антимутагенное действие - стабилизация структуры ДНК - защита от разрывов, метилирования и окисления цепей со снижением риска аутоиммунных и опухолевых заболеваний.

Питание ребенка выполняет те же функции, что и у взрослого, но дополнительно является «материальным» обеспечением процессов роста и развития. Ребенок «строит» себя из пищи, и конструкция организма сможет стать совершенной только при обеспечении самым широким и полным набором «материалов» или «деталей», поставляемых с пищей. Это называется адекватным, многокомпонентно сбалансированным питанием. Таким питанием должна быть обеспечена женщина при подготовке к беременности, а затем во весь период беременности и кормления грудным молоком. После окончания грудного вскармливания появляются проблемы оптимальности собственного питания ребенка, вплоть до окончания его роста и развития.

Вопросы питания - одни из самых ключевых, но и наиболее сложно решаемых в профилактической педиатрии. Можно утверждать, что из числа причин, относительно управляемых медициной, неоптимальное питание - одна из главных причин неблагополучия в развитии и здоровье как самих детей, так и вырастающих из них взрослых. Многие тяжелые и даже инвалидизирующие заболевания детей, взрослых, в том числе людей пожилого возраста, имеют корни не в наследственности, не в экологических катастрофах, а только в плохом питании выносивших их матерей или в другие периоды предыдущей жизни, но чаще всего в детстве или юности. Настало время собирать факты и формулировать концепции специального направления в нутрициологии - диетологии развития.

Диетология растущего организма принципиально отлична от диетологии взрослого человека. Это отличие мы подчеркиваем термином «диетология развития». Самые специфические ее особенности относятся к периодам наивысшей динамичности процессов роста - внутриутробному, затем к раннему возрасту и последующим периодам детства, в которых происходит интенсивное наращивание длины тела или увеличение темпа дифференцировки тех или иных органов или клеток. А поскольку эти процессы имеют место в течение всего детского возраста, вплоть до завершения роста и полового созревания, то и критичность пищевого обеспечения также свойственна всему детству.

Диетология развития - учение о сбалансированном, адекватном и функционально полноценном питании плода, ребенка и подростка, ориентированном не только на сохранение здоровья и активной жизнедеятельности, но и на оптимальную реализацию программы развития и достижение в процессе развития критических параметров массы тканей и органов, полноты и зрелости их дифференцировки, формирование максимальных адаптационных возможностей и функционального совершенства организма на ближайшие и отдаленные сроки предстоящей жизни.

Основной биологический смысл диетологии развития заключается в том, что особенности детского питания имеют значимые влияния на формирование «отдаленного» здоровья, фенотипических индивидуальных особенностей строения и функций различных систем и органов, включая интеллект, психику, способность к социализации, риск острых и хронических заболеваний, а также сроки дебютов заболеваний взрослого возраста. Радикальный перелом в структуре нутрициологического мышления произошел в связи с накоплением трех очень разных баз данных. Первая - материалы по сравнительному катамнезу качества жизни, частоты и тяжести заболеваний детей и взрослых, выращенных на исключительно грудном или искусственном вскармливании. Вторая - база, содержащая сведения об эпидемиологии хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, на основании которых была подтверждена связь величины риска этих заболеваний и сроков их возникновения с массой тела при рождении, т. е. величины, производной от состояния питания женщины перед беременностью и в ходе беременности. Третья база данных повествует о существенной роли различных пищевых дефицитов беременности в возникновении врожденных пороков развития. Эти наблюдения были надежно подтверждены как в эксперименте, так и в клинической эпидемиологии.

Влияние отдаленных эффектов на здоровье человека факторов, действовавших внутриутробно или в раннем возрасте, получало разные терминологические обозначения, но наиболее адекватным оказалось «программирование».

«Программирование развития - по A. Lucas (1991) - физиологически значимое событие или воздействие, приводящее к долговременным изменениям функциональных свойств и возможностей. Программирование возникает вследствие усиления или недостаточности стимуляции роста или при нарушении развития каких-то соматических структур.»

Следуя за уже закрепившимся в литературе термином «внутриутробное программирование», можно говорить о программировании свойств здоровья и фенотипа на всем протяжении детства с первостепенным участием в этом программировании питания. Сравнительно недавно были выяснены принципиальные механизмы основных эффектов питания, ориентированных на долгосрочные изменения развития и фенотипов здоровья.

Главным теоретическим фундаментом для понимания этих механизмов стали:

1. учение о существенном генотипическом варьировании реакций на различные свойства и компоненты пищи (нутриенты), выраженных индивидуальных различиях в физиологических потребностях компонентов пищи и риске возникновения токсических эффектов на прием тех или иных пищевых веществ; это учение получило название нутригенетики;
2. представление о постоянно текущих взаимодействиях между нутриентами и генами (нутригеномика, или нутриционная эпигенетика), о специфической для большинства нутриентов ориентации на экспрессию или супрессию тех или иных генов с последующим изменением структур функциональных белков, ферментов, гормонов или рецепторов;
3. открытие роли витаминов как стабилизаторов структуры ДНК и, соответственно, дефицитов витаминов как дестабилизаторов структуры ДНК и генетических механизмов регуляции, что может приводить к повышению риска различных заболеваний, прежде всего неопластической и аутоиммунной природы (Bruce N., 2001).

Нутригенетика имеет уже длительную историю существования. Клиницисты знают группы заболеваний с резко измененной чувствительностью к тем или иным макро- или микронутриентам. Достоянием последних двух десятилетий становится дополнение нутригенетики представлениями, ассоциированными с нутригеномикой.

Основные концепции нутригеномики (Kaput J., Rodrigues R., 2004):

1. экспрессия генов, как и структура ДНК, может изменяться под влиянием нутриентов или биоактивных веществ пищи;
2. питание может быть фактором риска для определенных заболеваний и нарушений развития у определенных индивидуумов;
3. возникновение хронических заболеваний и нарушений развития, их тяжесть и прогрессирование могут определяться наличием нутриент-регулируемых генов или их мононуклеотидных полиморфизмов.

Таким образом, отсутствие какого-либо из эссенциальных пищевых веществ непосредственно через изменения ДНК или экспрессию гена может привести к пожизненным изменениям в свойствах роста или качестве дифференцировки, а затем и нарушениям функциональных возможностей тканей или органов, регулируемых этим геном или ДНК. В настоящее время выявлены конкретные гены, реагирующие с определенными витаминами, витаминоподобными веществами, а также с микроэлементами, очерчены вытекающие отсюда последствия для развития и свойств здоровья.

Механизмы программирования здоровья через питание могут быть и более простыми. Например, недостаточность любого из эссенциальных нутриентов может «компенсироваться» путем его замены на относительно близкий по химическим свойствам, но, тем не менее, менее адекватный нутриент. Такая подмена обязательно скажется на свойствах ткани, органа и жизнеспособности ребенка и взрослого. Примером могут служить интенсивное всасывание и накопление свинца вместо отсутствующего в питании железа, включение стронция в костную ткань при дефиците кальция, включение омега9-жирных кислот в мембраны мозговых клеток ребенка при отсутствии в рационе беременной женщины полиненасыщенных жирных кислот класса омегаЗ. Физиологическая неадекватность таких компенсаторных подмен еще раз подчеркивает уникальность полной сбалансированности пищевого рациона. Формирующиеся во внутриутробном периоде адаптации физиологических систем и гормонально-рецепторных соотношений к особенностям питания имеют долговременные последствия для здоровья. Эти физиологические «запечатления» внутриутробного периода и раннего детства могут стать очень значимыми программаторами для последующих периодов жизни.

Самое непосредственное отношение к долговременным свойствам здоровья и качеству жизни имеют темповые характеристики роста и развития как во внутриутробном периоде, так и в детские годы. Ключевыми факторами ускоренного или замедленного роста и развития являются уровни белкового и энергетического питания (энергетическая ценность рациона по отношению к затратам энергии). Значительные и длительные процессы брадигенеза формируют не просто замедленный темп роста, но и риск нереализации всей полноты роста и дифференцировок со снижением всех функциональных возможностей на последующие возрастные периоды. Определенный риск представляет собой и ускоренный рост при избыточности питания, а также выраженная неравномерность в темпе роста и созревания (измененная траектория роста).

Низкий уровень резервов пищевых веществ у многократно рожающих женщин при коротких интервалах между родами существенно снижает степень жизнеспособности следующего новорожденного.