Боль в бедре

Боль в бедре - это не диагноз, а симптом с разными источниками: суставными (остеоартрит, импинджмент и разрывы вертлужной губы), около-суставными (глютеальная тендинопатия/«бурсит большого вертела»), стресс-переломами (особенно шейки бедра у бегунов), аваскулярным некрозом головки бедренной кости, а также нейропатическими болями (мералгия парестетика) и отражённой болью из поясницы. Правильный маршрут: сначала исключить опасное, затем сузить круг вероятных причин по «портрету» боли и только после этого выбирать визуализацию и лечение. [1]

Наиболее частые сценарии в амбулаторной практике - латеральная боль по наружной поверхности бедра (чаще глютеальная тендинопатия/«greater trochanteric pain syndrome»), паховая механическая боль при нагрузке (внутрисуставной источник: остеоартрит, импинджмент), а также ночная или «ступенчатая» боль у спортсменов на фоне роста нагрузок (подозрение на стресс-повреждение). Такая клиническая сортировка экономит время и снижает количество «лишних» обследований. [2]

Особое внимание уделяют факторам риска тяжёлых состояний: длительный или высокий приём глюкокортикостероидов и злоупотребление алкоголем (риск аваскулярного некроза), резкое увеличение беговых объёмов/дефицит питания (риск стресс-перелома), лихорадка и «горячий» сустав (риск септического артрита). Выявление этих маркеров сразу меняет тактику. [3]

«Красные флаги»: когда нужно срочно к врачу

Сильная внезапная боль в паху/бедре с невозможностью опоры после небольшого усилия, ночная боль в покое у бегуна или прогрессия боли на фоне нагрузок - повод заподозрить стресс-перелом шейки/диафиза бедра. При «чистом» рентгене методом выбора является магнитно-резонансная томография, которая выявляет ранние изменения и предотвращает переход к «полноценному» перелому. [4]

Острое горячее, сильно болезненное и малоподвижное тазобедренное сочленение, особенно с лихорадкой и ухудшением самочувствия, - подозрение на септический артрит. Это неотложное состояние: требуется быстрая диагностика (включая пункцию сустава) и старт лечения, чтобы предотвратить необратимое разрушение хряща. [5]

Подострая нарастающая боль в паху/ягодице у человека с недавними высокими дозами стероидов, злоупотреблением алкоголем или серповидноклеточной болезнью - красный флаг аваскулярного некроза головки бедренной кости; на ранних стадиях рентген часто нормален, а магнитно-резонансная томография наиболее чувствительна. [6]

Травма высокой энергии (падение с высоты, ДТП) или деформация конечности требует немедленной визуализации по алгоритмам острой травматической боли в бедре/тазобедренном суставе и оценки на предмет вывиха/перелома. [7]

Быстрая клиническая сортировка

Локализация боли. Латеральная поверхность бедра (область большого вертела) чаще указывает на глютеальную тендинопатию; паховая механическая боль при поворотах и сгибании - на внутрисуставные причины (импинджмент, губа, остеоартрит); диффузная тянущая боль с парестезиями по наружной поверхности - на meralgia paresthetica (ущемление латерального кожного нерва бедра). [8]

Провокаторы и облегчение. Усиление при подъёме по лестнице/лежании на боку - в пользу глютеальной тендинопатии; «стартовая» скованность и боль к концу дня - типичны для остеоартрита; резкая боль при глубоком сгибании/повороте бедра - подозрение на импинджмент/повреждение губы; «ступенчатая» боль после роста беговых объёмов - подозрение на стресс-повреждение. [9]

Системные и поведенческие факторы. Стероиды, алкоголь, гемоглобинопатии - «подсвечивают» риск аваскулярного некроза; ИММ/лихорадка - риск инфекции; резкое похудение/менструальные нарушения у спортсменок - риск стресс-переломов. Эти детали определяют приоритетность и глубину обследования. [10]

Диагностика и визуализация

Первым шагом при хронической боли в области тазобедренного сустава остаются рентгенограммы таза/тазобедренного сустава стоя (AP и целевые проекции). Если снимки «чистые», но сохраняется подозрение на внутрисуставную патологию, следующими методами выбора являются МРТ без контраста или МР-артрография (по клиническому вопросу). Этот алгоритм отражён в ACR Appropriateness Criteria для хронической боли в бедре. [11]

При подозрении на стресс-перелом, когда рентген нормальный, именно МРТ наиболее чувствительна и позволяет рано классифицировать поражение и выбрать безопасный режим нагрузки. Для диафизарных стресс-повреждений у спортсменов МР-картина варьирует от отёка костного мозга до линии перелома. [12]

Если клиника говорит за инфекцию сустава, приоритет - быстрая лабораторная оценка и диагностическая пункция; визуализация (УЗИ/МРТ) дополняет, но не заменяет микробиологическую верификацию. Задержка лечения ухудшает исходы. [13]

При подозрении на аваскулярный некроз головки бедренной кости рентген часто запаздывает; МРТ - «золотой стандарт» для раннего обнаружения, особенно у пациентов на стероидах или при злоупотреблении алкоголем. [14]

Частые причины и что с ними делать

1) Глютеальная тендинопатия / синдром боли большого вертела (GTPS)

Проявляется латеральной болью по наружной поверхности бедра, усиливающейся при ходьбе, подъёме по лестнице и лежании на больном боку. Диагноз клинический; цель визуализации - исключить альтернативы и оценить тяжесть. Первая линия - образование + дозированная программа упражнений на среднюю/малую ягодичные и контроль нагрузки. В рандомизированных исследованиях и консенсусах ISHA образование+упражнения показали лучшие среднесрочные результаты, чем одиночная инъекция стероидов; инъекции возможны как краткосрочная поддержка у отобранных пациентов. [15]

2) Остеоартрит тазобедренного сустава

Типичны механическая боль в паху/ягодице, «стартовая» скованность, ограничение внутренней ротации. База лечения - обучение, аэробные и силовые упражнения, снижение избыточной массы тела, трости/опоры при необходимости; фармакотерапия - по симптомам (топические/пероральные НПВП при отсутствии противопоказаний). NICE не рекомендует рутинно назначать парацетамол/сильные опиоиды и гиалуронаты при остеоартрите. Операция обсуждается при стойкой боли и выраженном ограничении функции. [16]

3) Фемороацетабулярный импинджмент (FAI) и повреждения вертлужной губы

Проявляется паховой болью, щелчками/заклиниваниями и болью при глубоких сгибаниях/ротациях. На старте - консервативная тактика: модификация активности, программа упражнений на контроль таза/кор, гибкость и силу, НПВП по показаниям; реферальные окна к хирургу - при сохранении симптомов и признаках структурного конфликта/повреждения на МРТ/МР-артрографии. [17]

4) Стресс-переломы бедренной кости (чаще шейки)

Риск выше у бегунов с быстрым ростом объёмов, у людей с энергетическим дефицитом/остеопенией. Боль прогрессирует от нагрузки к боли в покое; клинические тесты часто малоинформативны - решает МРТ. Лечение - разгрузка вплоть до исключения осевой нагрузки при «высокорисковых» линиях; хирургия обсуждается при нестабильных паттернах. Ранняя диагностика предотвращает осложнения. [18]

5) Аваскулярный некроз головки бедренной кости

Ранние стадии могут протекать с умеренной паховой болью; позже появляются ограничение движений и коллапс головки. Факторы риска: стероиды, алкоголь, гемоглобинопатии и др. Ранняя МРТ позволяет начать органосохраняющие стратегии у отобранных пациентов; при поздних стадиях обсуждают эндопротезирование. [19]

6) Мералгия парестетика

Жгучая, онемляющая боль/«ток» по наружной поверхности бедра без суставной боли и без хромоты. Чаще связана с компрессией латерального кожного нерва (обтягивающая одежда, ремни, беременность, избыточный вес). Лечение - устранение компрессии, снижение массы тела, НПВП; при резистентности - блокада нерва, редко - хирургия. [20]

Лечение: от простого к сложному

Общее для большинства механических причин: объяснение механики боли, временная модификация нагрузок (ступенчатый возврат к бегу/спорту), упражнения на силу и контроль (ягодичные, кор), корректировка шага/техники и обуви. Такой «пакет» снижает боль и риск хронизации при GTPS, импинджменте и остеоартрите. [21]

Медикаменты: при отсутствии противопоказаний - краткие курсы НПВП; при остеоартрите NICE рекомендует отдавать приоритет немедикаментозным мерам, использовать НПВП/топические средства и избегать рутины с парацетамолом/опиоидами. Инъекции (стероиды) возможны как временная опция при GTPS/внутрисуставной боли, но уступают образованию+упражнениям в стойкости эффекта. [22]

Когда направлять к хирургу: при стойкой симптоматике FAI/разрывах губы на фоне полноценной консервативной программы; при поздних стадиях остеоартрита с выраженным ограничением; при нестабильных стресс-переломах; при прогрессирующем аваскулярном некрозе. Решение принимает мультидисциплинарная команда. [23]

Короткий алгоритм визуализации (взрослый, не травма высокой энергии)

1. Рентген таза/тазобедренного сустава - старт при хронической боли. 2) Если рентген «чистый», но подозрение на внутрисуставной источник - МРТ без контраста или МР-артрография. 3) При подозрении на стресс-перелом и «чистом» рентгене - сразу МРТ. 4) При подозрении на инфекцию - пункция сустава + прицельная визуализация. [24]

Частые вопросы

• Можно ли обойтись без снимков?

При типичном GTPS иногда да; но при стойкой боли, травме, ночной боли или красных флагах рентген обязателен, а при сомнениях - МРТ по критериям ACR. [25]

• Что эффективнее при болях «с боку бедра»: укол или упражнения?

В краткосрочной перспективе инъекция может быстрее облегчить боль, но образование+упражнения дают лучший и более стойкий результат через 6-12 месяцев. [26]

• Когда подозревать стресс-перелом у бегуна?

Когда боль нарастает при каждом выходе, появляется ночная/в покое, а рентген «чистый» - нужна МРТ и пересмотр нагрузки. [27]

• Какие факторы риска у аваскулярного некроза?

Высокие/длительные дозы стероидов, злоупотребление алкоголем, гемоглобинопатии и др.; при таких факторах и паховой боли порог для МРТ должен быть низким. [28]