Боль в дельте

Боль в дельтовидной области - это симптом, а не диагноз. Чаще всего она отражает проблемы структур плечевого пояса: сухожилий ротаторной манжеты и субакромиального пространства (так называемый «субакромиальный болевой синдром»), капсулы плечевого сустава (адгезивный капсулит - «замороженное плечо»), акромиально-ключичного сустава, а также самой дельтовидной мышцы (перегрузка/надрыв). Часть случаев связана с нервами (ущемление подмышечного нерва, синдром четырёхстороннего отверстия) или отдачей из шеи. Правильно описанная локализация (передняя/латеральная/задняя дельта), провокаторы (отведение руки, работа над головой, сон на боку), время и характер боли уже на первом приёме сужают круг причин. [1]

Важно помнить: «боль в дельте» часто ощущается при патологиях ротаторной манжеты, хотя сама дельтовидная мышца может быть интактной. При субакромиальном болевом синдроме боль обычно локализуется по наружной поверхности плеча (латеральная дельта), усиливается при отведении и ночами. Современные руководства подчёркивают приоритет активной, индивидуализированной программы упражнений как базиса лечения, а инъекции глюкокортикостероидов - как краткосрочную опцию. [2]

Отдельная категория - собственно травма/перегрузка дельтовидной мышцы: болезненность при пальпации брюшка мышцы, боль при активном подъёме руки против сопротивления, иногда гематома. Эти повреждения чаще лечатся консервативно (защита, постепенная активизация), восстановление ориентируют на снижение боли и возвращение силы/выносливости. При «надрывном» механизме или выраженной слабости врач исключает сопутствующий разрыв сухожилий манжеты. [3]

Наконец, существуют более редкие, но важные причины: синдром четырёхстороннего отверстия (сдавление подмышечного нерва и задней огибающей артерии плеча), проявляющийся болью в задней/латеральной дельте и утомляемостью при работе над головой; и SIRVA - травма плеча из-за неправильного ввода вакцины слишком высоко (боль, ограничение движений). Их знают меньше, поэтому они нередко диагностируются с задержкой. [4]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Сразу за медицинской помощью - при недавней травме с деформацией плеча, невозможностью активно поднять руку, «щелчком» и быстрым нарастающим отёком: нужно исключить вывих плеча, перелом проксимального отдела плечевой кости или разрыв сухожилия. В острых ситуациях первый шаг - рентген; при необходимости дальнейшей детализации используют КТ/МРТ по алгоритмам ACR (обновления 2024-2025). [5]

Горячий, красный, резко болезненный плечевой сустав с лихорадкой и ограничением движений требует исключения септического артрита: задержка с дренированием и началом антибиотиков ухудшает исходы. В норме субакромиальные тендинопатии «горячего» сустава не дают; сочетание высокой температуры, системной слабости и сильной болезненности - повод срочно в стационар. [6]

Неврологические симптомы - нарастающее онемение наружной поверхности плеча («зона погон»), слабость отведения, заметная атрофия дельтовидной - могут указывать на поражение подмышечного нерва (после вывиха, удара, при компрессии в четырёхстороннем отверстии). При подозрении на острый нейродефицит маршрут к специалисту ускоряют. [7]

Сильная боль и «деревянистая» скованность, быстро прогрессирующее ограничение как активных, так и пассивных движений, особенно у людей 40-65 лет или с сахарным диабетом, заставляют думать об адгезивном капсулите. Раннее распознавание помогает правильно выстроить ожидания: полное обездвиживание не показано, а активная реабилитация - основа. [8]

Частые причины боли в дельтовидной области

Субакромиальный болевой синдром / ротаторная манжета. Боль по латеральной дельте, болезненная дуга подъёма руки, ночные боли на «больном» боку - классический профиль. Первая линия - образование пациента, корректировка нагрузки, физиотерапия с упором на силу/контроль лопатки и эксцентрические/концентрические упражнения ротаторной манжеты. Инъекции ГКС дают облегчение на 6-12 недель, но устойчивый эффект обеспечивают упражнения; сочетание методов повышает шансы на улучшение. [9]

Адгезивный капсулит («замороженное плечо»). Постепенно нарастающая боль и глобальная скованность (пассивные движения ограничены так же, как активные). Покой/иммобилизация неэффективны; ключ - дозированная, регулярно прогрессирующая реабилитация, иногда в сочетании с внутрисуставными инъекциями для «окна» к упражнениям. Современные дорожные карты (BESS 2025) и обзоры подчёркивают важность ожиданий и этапности. [10]

Собственно дельтовидная мышца: перегрузка/надрыв. Боль при пальпации мышечного брюшка, усиление при активном отведении против сопротивления, локальный отёк/гематома указывают на мышечное повреждение. Начальная тактика - защита и постепенная активизация; у спортсменов особое внимание уделяют выносливости и контролю утомления плеча перед возвратом к игре. Важно исключить сопутствующее повреждение манжеты. [11]

Нервные причины. Синдром четырёхстороннего отверстия (сдавление подмышечного нерва и задней огибающей артерии) даёт тупую боль в задней/латеральной дельте, усиливающуюся при работе над головой, иногда - «усталость» и слабость дельты; у атлетов-«оверхед» встречается чаще. Диагноз основан на клинике, МРТ/УЗИ и исключении других причин; лечение - разгрузка, работа над биомеханикой, при резистентности - хирургия. [12]

SIRVA (плечевая травма при неправильном введении вакцины). Редко, но встречается: при инъекции слишком высоко в плечо травмируется бурса/капсула - появляется стойкая боль и ограничение движений в ближайшие часы-дни после прививки. Ведение - как при воспалительных поражениях плеча: противовоспалительная терапия, реабилитация; при упорстве - инъекции, крайне редко - операция. Вакцина остаётся безопасной; проблему предотвращает правильная техника укола. [13]

Как врач проводит диагностику: от осмотра до обследований

Первый шаг - анамнез и осмотр: где болит (передняя/латеральная/задняя дельта), что провоцирует (подъём, резкие махи, сон на боку, работа над головой), ночные боли, «щелчки», ощущение нестабильности, неврологические симптомы. Простые функциональные тесты (болезненная дуга, «неер/хокинс», силы наружной ротации и отведения, пассивная внешняя ротация/отведение) помогают различать субакромиальную боль, манжету, капсулит и нервные причины. [14]

В острых травмах базовая визуализация - рентген в нескольких проекциях; при «чистом» снимке и высокой настороженности на повреждения мягких тканей решают вопрос о МРТ/УЗИ. При нетравматической боли и отсутствии «красных флагов» визуализация на старте не всегда нужна; ей предшествует 6-12 недель качественной консервативной программы. Алгоритмы ACR 2024-2025 помогают избежать как ненужных исследований, так и пропусков значимых травм. [15]

При подозрении на поражение подмышечного нерва ориентируются на карту чувствительности («эполет») и силу дельтовидной/малой круглой; ЭНМГ/УЗИ нерва и МРТ плеча/четырёхстороннего отверстия подтверждают диагноз и планируют лечение. Если картина «замороженного плеча», важнее грамотная реабилитация и контроль боли, чем «отдых» и длительная фиксация. [16]

SIRVA диагностируют по связи с прививкой (в течение 48-72 часов, длительная боль/скованность, иногда ночные боли) и исключению альтернатив. Тактика - по клинике; ключ - информирование пациентов и правильное выполнение инъекций, что подтверждают систематические обзоры 2023-2025 годов. [17]

Самопомощь и первая линия лечения (если нет «красных флагов»)

Разгрузить - не обездвижить. На 1-2 недели уменьшите провокаторы (работа над головой, тяжёлый подъём, сон на «больном» боку), но ежедневно выполняйте мягкие движения в комфортной амплитуде. Длительная иммобилизация ухудшает прогноз, особенно при адгезивном капсулите. Короткая шина-повязь допустима лишь как «скорую помощь» на пару дней после травмы. [18]

Местные НПВС (гели/кремы) уместны при острой мышечно-скелетной боли; таблетки - короткими курсами и с учётом рисков ЖКТ/ССС. Лед/тепло - по переносимости (лёд при острой травме, тепло - при мышечных спазмах). Эти меры - «подушка», пока запускается программа упражнений. [19]

Упражнения - основа. При субакромиальной боли и тендинопатии манжеты доказан эффект физиотерапии с прогрессией: контроль лопатки → изометрия в безболевой зоне → эксцентрические/концентрические нагрузки → функциональные задачи. Добавление мануальной терапии к программе сопротивлений может усилить долгосрочный эффект. Критерии прогрессии: боль ≤3/10 во время и без «отката» завтра. [20]

Возврат к спорту/работе. У спортсменов-«оверхед» (волейбол, плавание, метания) особый упор - на выносливость плечевого пояса и технику; возврат привязывают к критериям (амплитуда ≈ симметрична, сила/выносливость ≥80-90% от здоровой стороны, нет ночной боли). Поспешный возврат на фоне утомления повышает риск рецидива. [21]

Когда нужны инъекции, процедуры и операция

Субакромиальная зона. Инъекции ГКС дают краткосрочное (6-12 недель) облегчение и помогают «открыть окно» для упражнений; долговременный результат обеспечивается именно реабилитацией. При хронических болях лучше работают комбинированные стратегии (упражнения ± мануальные техники), чем «инъекции вместо ЛФК». Хирургия при изолированном «импиджменте» без разрыва манжеты показаний имеет немного. [22]

Адгезивный капсулит. Полная «заморозка» плеча шиной не рекомендуется. Рассматривают внутрисуставные инъекции для снятия боли и ускорения прогресса упражнений; гидродилатация и манипуляция под анестезией - опции для резистентных случаев в специализированных руках. Решение индивидуализируют согласно современным путеводителям. [23]

Дельтовидная мышца (надрыв). Оперируют крайне редко - в основном при сочетанных повреждениях сухожилий/отрывных повреждениях. Большинству помогают поэтапная реабилитация, контроль нагрузки и коррекция техники; у профессионалов - возврат по критериям готовности, а не по календарю. [24]

Нейрогенные причины. При синдроме четырёхстороннего отверстия стартуют с разгрузки и корректировки биомеханики; при стойком нейродефиците/болевом синдроме обсуждают декомпрессию. Важна дифференциация с другими источниками латеральной/задней дельтовидной боли (манжета, капсулит, AC-сустав). [25]