Боль в заднем проходе

Боль в заднем проходе - это симптом, а не диагноз. Она может исходить из кожи вокруг ануса, из трещины слизистой, из увеличенных геморроидальных узлов, из воспалённой железы с формированием абсцесса/свища, из прямой кишки при проктите, а также из мышц тазового дна при функциональных болевых синдромах. Правильная оценка начинается с уточнения, когда и как болит (при дефекации, сразу после неё, в покое, ночью), есть ли кровь, выделения, уплотнения, зуд, ощущение «шишки» или инородного тела. [1]

Самые частые причины острой «режущей» боли - анальная трещина и тромбированный наружный геморроидальный узел. Трещина даёт резкую боль при проходе стула и «пульсирующую» боль ещё пару часов, часто с алой кровью на бумаге; тромбированный узел - внезапную болезненную «шишку» у края ануса. Важно отличить эти состояния, потому что подходы к помощи различаются. [2]

Отдельно стоят причины, требующие срочности: абсцесс (скопление гноя) с нарастающей болью, жаром и опухолью около ануса, а также тяжёлый проктит, в том числе инфекционный, передающийся половым путём. Задержка лечения при абсцессе грозит распространением инфекции и формированием свища. При подозрении на сексуально передаваемую инфекцию лечат по эпидемиологическим схемам до получения анализов, чтобы снизить риск осложнений и заразности. [3]

Есть и менее очевидные источники: функциональные синдромы (прокталгия фугакс - секундные «прострелы» в прямой кишке; синдром леватора - тянущая боль дольше 30 минут), кожные дерматозы с трещинками и зудом, лучевой проктит после терапии опухолей, воспалительные заболевания кишечника, реже - опухоли анального канала. При длительных симптомах, ночной боли, выпадении тканей или стойком кровотечении нужна очная оценка. [4]

Опасные причины и «красные флажки»

К «красным флажкам» относят лихорадку, нарастающую боль и припухлость у анального края, болезненность при сидении и ходьбе - это признаки абсцесса, который требует вскрытия и дренирования. Домашние компрессы и антибиотики без дренирования проблему не решают. Современные хирургические рекомендации подчёркивают приоритет своевременной декомпрессии. [5]

Внезапное начавшееся постоянное кровотечение, ощутимое «образование» в анальном канале, изменение формы стула, слизистые выделения, боль и зуд, нарушение удержания стула - повод исключить опухоль анального канала. Даже если у пациента уже бывали трещины или «геморрой», новые и длительные симптомы требуют повторной проверки, чтобы не пропустить другое заболевание. [6]

Острый выраженный проктит (боль, тенезмы, слизисто-кровянистые выделения, гной) у людей с анальным сексом может быть вызван гонококком, хламидией (включая лимфогранулёму венерическую), герпесом, сифилисом или смешанной флорой. До результатов тестов рекомендуют эмпирическую схему с цефтриаксоном и доксициклином и обязательно воздержание от контактов до завершения курса и исчезновения симптомов. Партнёров обследуют и лечат. [7]

Если боль сопровождается выраженной слабостью, похудением, ночной потливостью или стойкой ночной болью - это нетипично для неосложнённой трещины или геморроя и требует расширенной диагностики (включая эндоскопию и визуализацию) по показаниям. Такой подход позволяет вовремя обнаружить воспалительное заболевание кишечника, лучевые повреждения или редкую опухоль. [8]

Наиболее частые причины: как они выглядят и лечатся

Анальная трещина: «лезвие» при дефекации

Анальная трещина - продольная «надрезка» кожи и слизистой у края ануса. Симптомы типичны: резкая режущая боль во время стула и «жжение» на часы после, а также алая кровь на бумаге. Острая трещина чаще связана с запором или травмой жёстким стулом, хроническая - с поддерживающимся спазмом сфинктера и «сторожевым бугорком». [9]

Первая линия помощи: мягкий стул (клетчатка и осмотические слабительные), тёплые сидячие ванночки, местная анестезия и обучение туалетным привычкам. При хронической трещине доказаны местные спазмолитики гладких мышц (нитроглицериновая мазь с низкой дозой, дильтиазем или нифедипин в виде крема) - они снижают тонус сфинктера и помогают заживлению. [10]

Если мази не помогают, рассматривают инъекцию ботулинического токсина во внутренний сфинктер. При рецидивах и тяжёлом течении эффективна латеральная внутренняя сфинктеротомия; современные данные указывают на хороший баланс «заживление-континенция» при «прицельной» (ограниченной длиной трещины) технике. Решение принимает коло проктолог вместе с пациентом. [11]

Важно помнить: похожие по виду симптомы (кровь, боль) могут давать другие болезни. Если трещина не заживает по всем правилам или выглядит необычно (атипичное расположение, неровные края), врач исключит инфекцию, воспалительное заболевание кишечника и опухоль - иногда требуется эндоскопия. [12]

Геморроидальная болезнь и тромбированный наружный узел

Геморрой - это увеличение и симптомное воспаление нормальных сосудистых подушечек анального канала. При внутреннем геморрое доминируют кровотечения и выпадение узлов, при наружном - зуд и дискомфорт; при остром тромбозе появляется внезапная плотная синюшная «шишка» с резкой болью. Анамнез и осмотр - основа диагностики. [13]

Базовая помощь для большинства: клетчатка, питьевой режим по самочувствию, мягчители стула, тёплые ванночки, короткие курсы местных средств по симптомы. При внутреннем геморрое II-III степени эффективна амбулаторная перевязка латексными кольцами; при больших выпадениях и рецидивах обсуждают хирургическое лечение. Выбор метода зависит от симптомов и стадии. [14]

При тромбированном наружном узле в первые 48-72 часа можно выполнить амбулаторное иссечение тромба, что быстро облегчает боль; позже чаще выбирают консервативную тактику, потому что болевой пик проходит. Решение - индивидуально, исходя из времени начала и выраженности симптомов. [15]

Даже при «типичном» геморрое сохраняется настороженность: длительные кровотечения, болезненное уплотнение внутри канала, слизистые выделения и недержание - нехарактерны и требуют исключения других причин, в том числе опухоли и проктита. [16]

Абсцесс и свищ: когда боль «раскаляется»

Аноректальный абсцесс начинается как закупорка и инфицирование железы внутри анального канала. Боль быстро нарастает, становится пульсирующей, усиливается при сидении и дефекации, появляются лихорадка и отёк. Самостоятельно «прогреть» абсцесс не получится - стандарт лечения один: вскрытие и дренирование с последующим наблюдением. [17]

После абсцесса у части пациентов формируется свищ - патологический ход между просветом кишки и кожей. Симптомы: рецидивирующие выделения, зуд, пятна на белье, периодические «подострения». Тактика зависит от расположения хода относительно сфинктеров и рисков нарушения удержания; применяют сфинктеросберегающие методы, лифт-процедуру, сетоны и др. [18]

Антибиотики при неосложнённом поверхностном абсцессе без признаков системной инфекции не заменяют дренирования; их добавляют при целлюлите, иммунодефиците, диабете, обширных флегмонах или глубоких поражениях. Это снижает риск системных осложнений, но не предотвращает образование свища. [19]

Ранний контакт с колопроктологом важен ещё и потому, что рецидивирующие абсцессы и сложные свищи могут быть первым проявлением болезни Крона - тогда стратегия меняется и включает лечение основного воспалительного заболевания кишечника. [20]

Проктит, включая инфекции, передающиеся половым путём

Проктит - воспаление прямой кишки с болью, тенезмами, слизисто кровянистыми выделениями и болезненной дефекацией. Причины разнообразны: инфекции (гонококк, хламидия, в том числе LGV, герпес, сифилис, энтеропатогены), воспалительные заболевания кишечника, лучевая терапия. Тактика строится по этиологии. [21]

Если подозрение на сексуально передаваемую инфекцию высоко, начинают эмпирическую терапию: внутримышечный цефтриаксон и доксициклин, а если выявлена хламидия с кровавыми выделениями и тенезмами - продляют доксициклин до 21 дня, покрывая LGV. На время лечения и до исчезновения симптомов рекомендуют воздержаться от контактов; партнёров обследуют и лечат. [22]

Лучевой проктит обычно проявляется кровянистыми выделениями и болью спустя месяцы после облучения малого таза. Подход включает местные противовоспалительные средства, сукральфатовые клизмы, эндоскопическую коагуляцию телангиэктазий; альтернативные «нетестированные» методы (например, озонотерапия) в рекомендациях не поддерживаются. В сложных случаях показана помощь колопроктолога. [23]

При тяжёлом течении или неясном диагнозе проводят эндоскопию с биопсией и расширенное тестирование на инфекции. Это позволяет точно выбрать терапию и избежать лишних антибиотиков или процедур. [24]

Функциональные аноректальные боли: прокталгия фугакс и синдром леватора

Прокталгия фугакс - внезапные, очень сильные, но кратковременные (секунды-минуты, до 30 минут) приступы «кинжальной» боли в прямой кишке без видимой причины. Синдром леватора - тянущая или давящая боль глубже, длится дольше 30 минут, часто провоцируется сидением, стрессом, напряжением мышц тазового дна. Диагноз - клинический, после исключения органических причин. [25]

Базовая помощь - объяснение природы синдрома, расслабляющее дыхание, тёплые сидячие ванночки, мягкие местные анальгетики. Для синдрома леватора доказаны меры, направленные на мышечный компонент: физиотерапия тазового дна с биологической обратной связью, растяжка и тренировка расслабления. Это уменьшает частоту и длительность приступов. [26]

Некоторым помогают целевые процедуры (например, локальные инъекции ботулинического токсина по показаниям) и методы контроля боли при рецидивах. Выбор зависит от выраженности симптомов и успеха консервативных мер. Важно дать пациенту «план действий» на случай приступа, чтобы снизить тревогу и «замкнутый круг» боли и напряжения. [27]

Всегда держат в уме альтернативы: длительная ночная боль, выделения, узелки или выпадение слизистой не укладываются в функциональные синдромы и требуют дообследования. Такой «фильтр» помогает не пропустить органическую причину. [28]

Как обследуют: что обычно делает врач

Первичный осмотр включает разговор о стуле и диете, лекарствах, сексуальных практиках, недавних путешествиях и процедурах, осмотр кожи и перианальной зоны в покое и при натуживании, мягкое пальцевое исследование прямой кишки. Уже здесь часто видно трещину, тромбированный узел или признаки проктита, а также «опасные» признаки абсцесса. [29]

Если кровит без явной причины или симптомы длятся дольше ожидаемого, врач рекомендует аноскопию/ректороманоскопию, а по показаниям - колоноскопию, чтобы исключить более проксимальные источники крови и воспаления. При подозрении на абсцесс и сложный свищ используют ультразвук, магнитно-резонансную томографию малого таза. Такой маршрут минимизирует пропуски серьёзной патологии. [30]

При подозрении на инфекционный проктит берут мазки на гонококк и хламидию (включая LGV), тесты на сифилис и герпес; при диарее - исследования на кишечные патогены. Лечение часто начинают сразу по типовым схемам, затем уточняют по результатам. Это снижает риск осложнений и передачу инфекции. [31]

Если большинство «опасных» причин исключены, а клиника укладывается в функциональную боль, основную роль играют обучение, физиотерапия тазового дна и контроль провокаторов. Направления на «тяжёлые» обследования в этот момент не дают дополнительной пользы. [32]

Что действительно помогает: краткие сценарии лечения

При трещине - «мягкий стул + расслабить сфинктер»: клетчатка и слабительные, тёплые ванночки, местные анестетики, кремы с нитроглицерином или с блокаторами кальциевых каналов; если не помогает - ботулинический токсин или латеральная внутренняя сфинктеротомия с современным «прицельным» объёмом рассечения. Такой поэтапный подход даёт высокие шансы на заживление и низкий риск проблем с удержанием. [33]

При геморрое - изменить стул и привычки, затем, по показаниям, офисные процедуры (например, латексные лигатуры для внутреннего геморроя), а при рецидивах и больших выпадениях - хирургия. При тромбированном наружном узле раннее иссечение тромба быстро снимает боль; позже чаще выбирают консервативные меры. Решения принимаются индивидуально. [34]

При абсцессе - не тянуть: вскрытие и дренирование с последующим наблюдением и, при необходимости, ведением свища по современным сфинктеросберегающим методикам. Антибиотики - по показаниям (целлюлит, иммунодефицит, диабет и т. п.), но не вместо дренажа. [35]

При инфекционном проктите - эмпирическая антибактериальная схема, покрывающая гонококк и хламидию, с последующей коррекцией по анализам; сексуальное воздержание до окончания курса и исчезновения симптомов, обследование и лечение партнёров. При лучевом проктите - локальные средства и эндоскопические методы коагуляции кровоточащих сосудов, «альтернативы» без доказательств не рекомендуются. [36]

Самопомощь и профилактика

Сделайте стул мягче: добавьте пищевую клетчатку, увеличьте потребление жидкости по жажде, используйте осмотические слабительные при склонности к запору. Это ключ к заживлению трещин и снижению симптомов геморроя. Стремитесь к регулярному, но не вынужденному опорожнению, избегайте «долгого сидения» на унитазе и избыточного натуживания. [37]

Снимайте локальное раздражение: тёплые сидячие ванночки по 10-15 минут несколько раз в день, щадящая гигиена без агрессивных салфеток и мыла, хлопковое бельё, спокойная активность вместо длительного сидения. Эти простые меры уменьшают спазм и болевую гиперчувствительность. [38]

При сексуальных контактах с риском аноректальных инфекций используйте барьерные методы, избегайте контактов до завершения лечения и нормализации симптомов при подтверждённой инфекции, информируйте партнёров. Это снижает риск повторного заражения и осложнений. [39]

Не откладывайте визит, если боль не уходит за 2-3 недели при правильной самопомощи, если кровит или появились уплотнения. Ранняя очная оценка экономит время и избавляет от месяцев хронической боли. [40]

Когда нужно срочно к врачу

Быстрая дифференциальная подсказка