Острый геморрой

Острый геморрой - это внезапно возникший и выраженный симптомокомплекс, связанный с геморроидальными «подушечками» анального канала. Чаще всего он проявляется одним из двух сценариев: остро болезненной «шишкой» у края ануса (это тромбированный внешний геморроидальный узел) или резким болезненным выпадением внутренних узлов с отёком и ущемлением. Оба состояния требуют своевременной оценки и правильно выбранной тактики - от консервативных мер до малой операции. Современные клинические источники подчёркивают: вмешиваться следует не «по диагнозу вообще», а по сценарию, времени от начала боли и выраженности симптомов. [1]

Острая боль при тромбозе наружного узла, как правило, достигает пика к 48-72 часам от начала и затем постепенно стихает. Именно поэтому «окно» для хирургического удаления тромбированного узла ради быстрого обезболивания ограничено первыми сутками-трое суток; позже чаще разумна выжидательно-консервативная тактика. Этот практический принцип встречается в руководствах и клинических обзорах и лежит в основе принятия решений в кабинете хирурга или в отделении неотложной помощи. [2]

При остром пролапсе внутренних узлов с отёком и ущемлением консервативные меры (обезболивание, противоотёчная позиция, возвышение таза, осмотические слабительные) могут снять симптомы, но при выраженном ущемлении и некрозе показана экстренная хирургическая помощь. Современные обзоры по «острым геморроидальным кризам» описывают алгоритм эскалации - от местных мер до геморроидэктомии. [3]

Важно помнить: алая кровь при дефекации - частый спутник острых состояний, но «списывать» её только на геморрой нельзя. При обильном кровотечении, анемии, возрастных факторах риска и сопутствующих лекарствах (антикоагулянты, антиагреганты) нужны осмотр и, при показаниях, эндоскопия. [4]

Коды по МКБ-10 и МКБ-11

В МКБ-10 (базовая версия ВОЗ) геморрой кодируется блоком I84 («Геморрой») с детализацией по внутрішним, наружным и смешанным узлам и по осложнениям (кровотечение, тромбоз, выпадение, ущемление). В национальных клинических модификациях может использоваться блок K64 для геморроидальной болезни и перианального венозного тромбоза - это особенность классификации, а не противоречие. Если фиксируется симптом без уточнённой причины (например, «кровотечение из ануса и прямой кишки»), применяют K62.5 до выяснения диагноза. [5]

В МКБ-11 геморрой расположен в рубрике DB60 Haemorrhoids с подразделением по степеням (DB60.0-DB60.3), а также кодами без уточнения (DB60.Z). Для сопутствующих проявлений доступны коды клинических состояний, например ME24.A1 («Кровотечение из ануса и прямой кишки») и ME24.A3 («Гематохезия»), которые при необходимости пост-координируют с первичным кодом геморроя. Это позволяет одновременно отразить и «острую» клинику, и нозологию. [6]

Таблица 1. Коды МКБ для острого геморроя и связанных проявлений

Система	Код	Что описывает и когда ставят
МКБ-10 (ВОЗ)	I84.*	Геморрой (внутренний/наружный/смешанный; с кровотечением, тромбозом, выпадением)
МКБ-10 (ВОЗ)	K62.5	Кровотечение из ануса и прямой кишки (симптом до уточнения причины)
МКБ-11	DB60.0-DB60.3	Геморрой I-IV степени (указать стадию)
МКБ-11	DB60.Z	Геморрой неуточнённый
МКБ-11 (клинические проявления)	ME24.A1; ME24.A3	Кровотечение из ануса/прямой кишки; гематохезия (при пост-координации с DB60.*)
По навигаторам МКБ-10/МКБ-11. [7]

Эпидемиология

Геморроидальная болезнь - одно из самых частых проктологических состояний у взрослых. Точных оценок доли острых эпизодов немного, но известно, что обращаемость по поводу острого тромбоза наружного узла и острого болезненного пролапса внутренних узлов составляет значимую часть визитов в неотложную колопроктологию. Наличие «окна» в 48-72 часа для хирургического облегчения боли при тромбозе определяет паттерн обращений. [8]

По данным крупных серий, офисные методики (лигирование латексными кольцами, инфракрасная коагуляция, инъекционная склеротерапия) остаются основой амбулаторной помощи при симптомных внутренних узлах, тогда как осторожно отобранная геморроидэктомия показана при смешанных узлах III-IV степени, тромбозе с осложнениями и неудаче офисных методов. Обновлённое руководство Американского общества колоректальных хирургов 2024 года формулирует эти показания как «сильную рекомендацию при высоком качестве доказательств». [9]

В последние годы растёт внимание к минимально инвазивным альтернативам и комбинациям методик (например, склеротерапия полидоканолом плюс лигирование), что может снижать кровотечения и рецидивы у отобранных пациентов; однако для «острой» фазы ключевыми остаются боль, время от начала и признаки осложнений. [10]

В амбулаторной практике молодые пациенты чаще приходят с тромбозом наружного узла и трещиной, тогда как у пожилых чаще наблюдают острые эпизоды кровотечения при внутренних узлах на фоне антикоагулянтов/антиагрегантов и сопутствующей патологии. Это влияет на выбор тактики и мониторинга. [11]

Причины

Базовый механизм - «скольжение» и перегрузка геморроидальных подушечек: натуживание, длительное сидение в туалете, подъём тяжестей с задержкой дыхания, хронический кашель, запоры и диарея. На этом фоне острый эпизод запускают микротромаобразование в наружном сплетении или отёк/ущемление внутренних узлов. [12]

Тромбоз наружного узла может возникнуть после эпизода сильного натуживания, длительной поездки сидя, интенсивной тренировки, у беременных и в послеродовом периоде. Местная травма и переполнение сосудистых синусоид создают условия для образования плотного болезненного «синюшного» узла. [13]

Острый пролапс внутренних узлов чаще связан с внезапной нагрузкой (запор, подъём тяжестей) и проявляется резкой болью, отёком и невозможностью вправления. При продолжающемся ущемлении возможно изъязвление и некроз - ситуации, требующие экстренной оценки. [14]

Сопутствующие факторы, усиливающие эпизод: антикоагулянты и антиагреганты (увеличивают кровоточивость), нестероидные противовоспалительные (раздражение слизистой), ожирение и гиподинамия (внутрибрюшное давление). Коррекция этих факторов уменьшает риск затяжного течения. [15]

Факторы риска

К немодифицируемым относят возраст-зависимую слабость соединительно-тканного каркаса и беременность/послеродовый период (механическое давление, гормональные влияния, запоры). Это фон, на котором острый эпизод развивается легче и протекает тяжелее. [16]

Модифицируемые факторы: запоры и «сухой» стул, длительное сидение в туалете, подъёмы с задержкой дыхания, хронический кашель, низкая физическая активность и ожирение. Удаление этих «усилителей» снижает частоту обострений и улучшает исходы после процедур. [17]

Лекарственные факторы: антикоагулянты/антиагреганты (кровоточивость), опиоиды и антихолинергические препараты (запор), железо (утяжеление стула). При острых эпизодах целесообразны временные корректировки по клиническим правилам безопасности. [18]

Поведенческие привычки (смартфон в туалете, «досидеть до результата») удлиняют визит и повышают давление на подушки. В острой фазе это особенно болезненно и тормозит восстановление - простой отказ от гаджетов сокращает «механическое» время нагрузки. (Общий принцип - не «сидеть», а «заходить по позыву».) [19]

Патогенез

При тромбозе наружного узла формируется внутрисосудистый сгусток в подкожном венозном сплетении у края ануса. Быстро нарастают отёк, воспаление и ишемия поверхностных тканей - поэтому боль интенсивная и мешает сидеть и спать. С течением времени происходит частичный лизис тромба, что объясняет естественное уменьшение боли после 3-5 суток. [20]

При остром пролапсе внутренних узлов ключевую роль играют «скольжение» слизистой и механическое ущемление ниже зубчатой линии: венозный отток затрудняется, развивается отёк, слизистая мацерируется и может изъязвляться. На этом фоне возможна вторичная инфекция и некроз - показание к экстренному вмешательству. [21]

Для острых кровотечений (без пролапса) важны сосудистые факторы: хрупкость стенки синусоид, локальные разрывы при натуживании, действие антикоагулянтов. В большинстве случаев кровотечение самоограничивается, но при сочетании с лекарствами и коморбидностью может потребовать процедурного гемостаза. [22]

Наконец, болевой компонент поддерживается спазмом внутреннего анального сфинктера и локальным воспалением. Это объясняет, почему тёплые сидячие ванночки и мягкие местные анестетики дают субъективное облегчение даже без тотальной «анатомической» коррекции. [23]

Симптомы

Для тромбированного наружного узла характерны внезапная интенсивная боль, плотная болезненная «синюшная» шишка у кожного края ануса, боль при сидении и ходьбе. Кровь - не ведущий симптом, возможны следы на бумаге из-за трещинок кожи. Боль достигает пика к 48-72 часам, затем стихает. [24]

Для острого пролапса внутренних узлов - ощущение «выпадения», невозможность вправить, нарастающий отёк, слизистые выделения, зуд и боль, усиливающаяся в положении сидя. При ущемлении боль резкая, возможны некроз и изъязвление - это тревожные признаки, требующие неотложной помощи. [25]

Острое кровотечение чаще проявляется алой кровью на бумаге или в унитазе без сильной боли. При сильном потоке или сгустках, при головокружении, слабости нужна срочная оценка, поскольку «под маской» геморроя могут быть и другие источники. [26]

Общие сопутствующие - чувство неполного опорожнения, зуд, мацерация кожи, усиливающиеся при длительном сидении. Дополнительные вопросы врачу: принимаете ли антикоагулянты, были ли подобные эпизоды, сколько длится боль. [27]

Классификация, формы и «острые сценарии»

В бытовом языке «острый геморрой» - всё, что резко заболело. Клинически различают по сценарию: 1) тромбоз наружного узла, 2) острый пролапс/ущемление внутренних узлов, 3) острое кровотечение. Это важно, потому что «окно» для операции, набор лекарств и цели терапии различаются. [28]

Степени внутренних узлов (I-IV) отражают склонность к пролапсу и права на офисные или хирургические методы, однако в «острой» ситуации ключ - боль, ущемление, некроз, объём крови. Например, при IV степени с ущемлением чаще нужна операция, тогда как при II-III степени в «неострой» фазе достаточно офисных методик. [29]

Отдельно выделяют «острый геморроидальный криз» - зонтичный термин для болезненного пролапса с отёком, искривлением слизистой и угрозой некроза. Алгоритм эскалации в таких случаях описан в современных обзорах. [30]

Таблица 2. Острые сценарии геморроя: что видит пациент и что делает врач

Сценарий	Как выглядит/чувствуется	Первые шаги	Частая тактика
Тромбоз наружного узла	Синюшная болезненная «шишка» у края ануса	Обезболивание, мягкий стул	До 48-72 ч - возможна эксцизия; позже - консервативно [31]
Острый пролапс внутренних узлов	Выпадение, отёк, боль, не вправляется	Обезболить, попытка мягкого вправления	При ущемлении/некрозе - экстренная операция [32]
Острое кровотечение	Алая кровь, боль минимальна	Оценка лекарств и факторов риска	Офисные методики/наблюдение по показаниям [33]

Осложнения и последствия

При тромбозе наружного узла возможны изъязвление над тромбом, вторичное инфицирование, формирование кожной складки («тега»), которая может мешать гигиене. Лечение позволяет сократить время боли и снизить риск хронического дискомфорта. [34]

При ущемлении внутренних узлов - риск некроза и кровотечения, что требует экстренной оценки и часто хирургической помощи. Задержка с лечением ухудшает заживление и увеличивает длительность нетрудоспособности. [35]

Обильное кровотечение на фоне антикоагулянтов/антиагрегантов может привести к падению гемоглобина и госпитализации. Решение о временной корректировке препаратов принимают по клиническим правилам безопасности, чтобы не увеличить риск тромботических событий. [36]

После любой операции возможны боль, кровотечение, задержка мочи, редко - стеноз анального канала. Снижение рисков обеспечивают правильный отбор показаний, современное обезболивание, мягкий стул и отказ от длительного «сидения» в туалете. [37]

Когда обращаться к врачу

Срочно - при сильной боли, нарастающем отёке и невправимом пролапсе, при признаках некроза (потемнение, изъязвление), при обильной алой крови со сгустками, при головокружении и слабости. Это ситуации, в которых самолечение опасно. [38]

В ближайшее время - если болит уже более 24-48 часов и мешает сидеть и спать, если на фоне консервативных мер нет улучшения, если появились признаки инфекций или выраженного дерматита. Ранняя оценка помогает «поймать» окно для малой операции при тромбозе. [39]

Обязательно - если принимаете антикоагулянты/антиагреганты и заметили кровь, если старше 50 лет и раньше не было колоноскопии, если есть семейная история колоректального рака. Врач исключит другие источники и подберёт безопасную тактику. [40]

При умеренной боли и небольшом узле, начавшихся более 3-4 дней назад, часто достаточно консервативной схемы под контролем врача - с плановой дооценкой и коррекцией факторов риска. [41]

Диагностика

Шаг 1. Беседа и осмотр. Врач уточняет время начала боли (важно для «окна» 48-72 часа), характер стула, натуживание, лекарства, беременность/послеродовый статус. Наружный осмотр и пальцевое исследование выявляют тромбированный наружный узел, отёчный пролапс, кожные теги, трещины. [42]

Шаг 2. Аноскопия. Позволяет увидеть внутренние узлы, оценить кровоточащие участки, исключить иные причины (например, проктит). Она обязательна перед офисными методами и полезна даже в острой фазе при переносимости болевого синдрома. [43]

Шаг 3. Лаборатория по показаниям. При заметном кровотечении или приёме антикоагулянтов/антиагрегантов - общий анализ крови, коагулограмма, базовая биохимия. Это управляет безопасностью офисных процедур и решением о коррекции лекарств. [44]

Шаг 4. Эндоскопия/визуализация - не рутинно. При типичном тромбозе наружного узла или локальном пролапсе без «красных флагов» достаточно клиники. Если есть обильная кровь, анемия, возрастные риски - переходят к алгоритмам нижнего желудочно-кишечного кровотечения (колоноскопия после стабилизации, при продолжающемся кровотечении - компьютерная томографическая ангиография). [45]

Таблица 3. Диагностика при «остром геморрое»: что обязательно, а что - по показаниям

Элемент	Цель	Когда нужен
Осмотр + пальцевое исследование	Подтвердить сценарий, оценить отёк/ущемление	Всегда, при любой «острой шишке»
Аноскопия	Увидеть внутренние узлы/источник крови	Перед офисными методами; при переносимой боли
Лаборатория	Оценить риск и кровопотерю	При крови, лекарствах риска, коморбидности
Эндоскопия/КТА	Исключить другие источники	При обильной крови, анемии, «красных флагах»

Дифференциальная диагностика

Тромбоз наружного узла vs анальная трещина. При тромбозе - «шишка» у края ануса и постоянная боль, усиливающаяся при сидении; при трещине - «лезвийная» боль именно при дефекации и сразу после неё, часто без заметной шишки. Осмотр обычно ставит точку. [46]

Острый пролапс внутренних узлов vs ректальная слизистая при полипе/проктите. При геморрое выпадают подушки, часто по окружности, с типичной локализацией; при воспалении - больше слизь и диффузная болезненность. Аноскопия различает эти ситуации. [47]

«Геморрой» vs ректальные вариксы при портальной гипертензии. Визуально они могут быть похожи, но это другая анатомия и тактика. При заболеваниях печени не стоит ограничиваться самолечением - нужен осмотр специалиста, иногда эндоскопия. [48]

Алая кровь при геморрое vs другие источники. При больших объёмах крови, сгустках, слабости алгоритм ведения такой же, как при остром нижнем желудочно-кишечном кровотечении: сначала безопасность, затем поиск источника (вплоть до КТА/колоноскопии). [49]

Лечение

Базис в первые часы - обезболивание и мягкий стул. Комбинируют парацетамол и, при отсутствии противопоказаний, короткий курс нестероидных противовоспалительных; добавляют осмотические слабительные (лактулоза или макрогол), чтобы исключить натуживание. Тёплые сидячие ванночки и краткие холодовые аппликации дают субъективное облегчение боли и отёка. Эти меры уместны при любом остром сценарии как «фон» к дальнейшим решениям. [50]

Тромбоз наружного узла: «окно» 48-72 часа. Если боль началась недавно (до 48-72 часов) и выражена, обсуждают эксцизию тромбированного узла под местной анестезией (эллиптическое иссечение узла вместе с кожей и веной). Это быстрее снимает боль и уменьшает дни нетрудоспособности по сравнению с выжиданием. Если пациент обратился позже, когда боль уже пошла на спад, преимущество эксцизии уменьшается - чаще выбирают консервативную тактику. [51]

Технически предпочтительна полная эксцизия узла, а не простой разрез и эвакуация сгустка: разрез даёт более высокий риск рецидива боли и повторного тромбирования. Операция выполняется амбулаторно, под местной инфильтрационной анестезией, с наложением шва по показаниям и кратким курсом обезболивания. Гигиена - душ после стула, мягкая промокательная сушка. [52]

Острый пролапс/ущемление внутренних узлов. Начинают с обезболивания, возвышенного положения таза, осмотических слабительных, местных анестетиков; пытаются мягкое вправление охлаждённой марлевой салфеткой, иногда с использованием осмотических средств на слизистую. Если вправить не удаётся, есть некроз/изъязвление - показана экстренная геморроидэктомия. Выбор техника зависит от опыта хирурга; цель - устранить ущемлённые ткани и восстановить кровоток. [53]

Острое кровотечение из внутренних узлов. При умеренной алой крови и стабильности достаточно консервативных мер и в ближайшие дни - офисная методика (чаще лигирование латексными кольцами) после аноскопии. При приёме антикоагулянтов/антиагрегантов решение индивидуализируют, временно корректируя препараты по правилам безопасности. В редких случаях массивного геморроидального кровотечения возможен эндоскопический гемостаз. [54]

Офисные методы после стихания острой боли. Для внутренних узлов II-III степени на первом месте остаются лигирование латексными кольцами (высокая эффективность при пролапсе) и инфракрасная коагуляция (комфортнее, но чаще требует повторов). Склеротерапия (включая полидоканол) - опция у ранних стадий, у пациентов с повышенным риском кровотечения и в сочетании с лигированием. Выбор метода - по симптомам и анатомии. [55]

Хирургические методы при смешанных узлах/высоких степенях. Обновлённые рекомендации 2024 года выделяют эксцизионную геморроидэктомию как стандарт для отобранных пациентов с внешним компонентом и смешанными узлами III-IV степени. Допплер-направляемая лигатура геморроидальной артерии и степлированная геморроидопексия возможны у части пациентов, но при острых кризах чаще необходима именно традиционная эксцизия. [56]

Лазерная геморроидопластика (LHP) и новые подходы. В отобранных случаях лазерная техника даёт меньше ранней боли по сравнению с лигированием и некоторыми другими методами, но её роль в «острой» фазе ограничена и обсуждается после стабилизации. Выбор технологии опирается на доступность и опыт центра. [57]

Беременность и послеродовый период. У беременных при тромбозе наружного узла, если боль значительна и срок меньше 72 часов, допустимо амбулаторное иссечение в условиях, согласованных с акушером. В остальных случаях - консервативные меры, профилактика запора, щадящая гигиена. При внутренних узлах вмешательства по возможности откладывают до послеродового периода, если нет осложнений. [58]

Послеоперационный уход и профилактика рецидива. Независимо от метода: ежедневная клетчатка 25-35 граммов, достаточная вода, осмотические слабительные по необходимости, короткие визиты в туалет без гаджетов, уход за кожей (барьерные кремы по переносимости). Этот «поведенческий фундамент» снижает риск повторных обострений и делает результат процедур устойчивее. [59]

Таблица 4. Методы лечения острых состояний: что, когда и зачем

Ситуация	Метод	Суть и цель	Комментарии
Тромбоз наружного узла ≤ 72 ч	Эксцизия узла	Быстро снять боль, сократить нетрудоспособность	Предпочтительнее полной эксцизии, а не «разреза и эвакуации» [60]
Тромбоз наружного узла > 72 ч	Консервативно	Боль уже снижается естественно	Обезболивание, осмотики, гигиена [61]
Ущемление внутренних узлов	Экстренная операция	Убрать некротизирующиеся ткани, восстановить кровоток	По показаниям; выбор техники - по центру/хирургу [62]
Острое кровотечение	Офисные методы/наблюдение	Контроль симптомов, предотвращение рецидива	Индивидуально на фоне антикоагулянтов/антиагрегантов [63]
Межприступная профилактика	Клетчатка, вода, короткие визиты	Мягкий стул, без натуживания	Основа долгосрочного успеха [64]

Профилактика

Первое - управление стулом: цель - мягкий, оформленный стул без натуживания. Для этого ежедневно набирают 25-35 граммов клетчатки (еда, по необходимости - псиллиум) и поддерживают достаточную гидратацию; при склонности к «сухому» стулу добавляют осмотики. Это снижает давление на подушки и риск микротравм. [65]

Второе - «гигиена визита»: заходить по реальному позыву, не брать телефон, не сидеть дольше нескольких минут, использовать невысокую подставку под ноги для выпрямления аноректального угла. Эти простые правила уменьшают застой крови в подушечках и риск повторных эпизодов. [66]

Третье - контроль провокаторов: лечение хронического кашля, техника подъёмов без задержки дыхания, ежедневная ходьба, работа с массой тела. Для беременных - профилактика запора и щадящий режим, согласованный с акушером. [67]

Четвёртое - лекарственная гигиена: обсудить с врачом длительные курсы нестероидных противовоспалительных, корректно вести антикоагулянты/антиагреганты, предупреждать запор на опиоидах (осмотики «с первого дня»). [68]

Таблица 5. «Антиобострительный» чек-лист на каждый день

Цель	Конкретный шаг	Индикатор успеха
Мягкий стул	Клетчатка + вода; осмотики при необходимости	Нет натуживания
Короткий визит	Телефон за дверью; ≤ 3-5 минут	Меньше боли/зуда после стула
Меньше «всплесков давления»	Лечить кашель, техника подъёмов	Нет провокаций боли
Гигиена	Душ после стула, мягкая сушка	Нет мацерации кожи

Прогноз

При тромбозе наружного узла боль обычно резко снижается уже через несколько дней; эксцизия узла в первые 48-72 часа ускоряет облегчение и возвращение к активности. При позднем обращении консервативная тактика даёт сопоставимый итог, хотя и медленнее по времени обезболивания. [69]

После устранения ущемления внутренних узлов и коррекции поведения большинство пациентов возвращаются к обычной жизни, но без профилактики возможны рецидивы. Офисные методики эффективно контролируют симптомы у узлов II-III степени; при смешанных и высоких степенях более надёжен хирургический вариант. [70]

Риск осложнений после операции невысок при правильном отборе и современном обезболивании. Ключ к хорошему долгосрочному исходу - базовые привычки (стул, визит, активность) и контроль лекарств, влияющих на кровоточивость и консистенцию стула. [71]

Если эпизоды крови повторяются или симптомы «не вписываются» в геморрой, важно не откладывать дообследование, чтобы исключить другие источники. Это особенно актуально с возрастом и на фоне антикоагулянтов/антиагрегантов. [72]

FAQ

У меня внезапно появилась болезненная «шишка» у края ануса. Что делать?
Скорее всего, это тромбированный наружный узел. Если боль началась недавно (до 48-72 часов) и выражена, можно обсудить амбулаторное иссечение узла - это быстрее снимет боль. Если прошло больше, часто достаточно обезболивания, мягкого стула и гигиены. [73]

Опасно ли затягивать с острым пролапсом внутренних узлов?
Да, при ущемлении возможны некроз и изъязвление. Если узел не вправляется, усиливается боль, изменяется цвет - нужна неотложная хирургическая оценка. [74]

Какой офисный метод лучше после острого эпизода?
Для внутренних узлов II-III степени чаще выбирают лигирование латексными кольцами (лучше контролирует пролапс), инфракрасная коагуляция комфортнее, но может требовать повторов; склеротерапия - опция у ранних стадий и при риске кровотечения. Решение индивидуально. [75]

Правда ли, что «разрез и выдавливание тромба» достаточно?
Нет, предпочтительна полная эксцизия тромбированного узла; простой разрез и эвакуация повышают риск рецидива. Это стандарт описан в клинических руководствах и учебниках неотложной помощи. [76]

Можно ли обойтись без операции, если боль сильная?
Иногда - да, но ценой нескольких тяжёлых дней. Если «окно» 48-72 часа ещё открыто и боль значительна, амбулаторная эксцизия обычно быстрее возвращает к нормальной активности. Выбор делается совместно с врачом. [77]