Боль внизу живота у детей

Нижние отделы живота у детей включают правый и левый нижние квадранты (области слепой/сигмовидной кишки, аппендикса, мочеточников, у подростков - придатков матки). Одинаково локализованная боль может быть вызвана кишечными, мочевыми, гинекологическими и «стеночными» (мышечными/нервными) причинами. У малышей дополнительные «маски» - пневмония долей, отит или стрептококковая ангина, которые иногда дают выраженную абдоминальную симптоматику. Поэтому оценка начинается с хорошего сбора жалоб и осмотра с прицельным поиском «красных флагов», а не с «анализов на всё». [1]

Локализация частично помогает: справа внизу чаще думаем об аппендиците (но не только он), слева внизу - о дивертикулите у подростков и взрослых, либо о колитах/камнях мочеточника. У детей дошкольного возраста чаще всего виноваты вирусные гастроэнтериты, запор, мезентериальный лимфаденит; у школьников и подростков добавляются аппендицит, инфекции мочевых путей, кишечные воспаления, а у подростков с маткой - острая тазовая боль (включая перекрут придатков и внематочную беременность при половой жизни). Возраст и сопутствующие жалобы направляют выбор обследований. [2]

Нужно помнить и о «поверхностной» боли брюшной стенки: она часто точечно воспроизводится пальцем и усиливается при напряжении пресса (положительная проба Карнетта). Такое встречается при миофасциальной боли или защемлении кожного нерва и лечится локально, без сложной диагностики. Но сначала врачи исключают внутрибрюшные причины по клинике и базовым тестам. [3]

Современные маршруты в педиатрии «бережно» подходят к визуализации: у детей при подозрении на аппендицит первой линией служит ультразвук, а КТ используют селективно, чтобы минимизировать облучение; при неясности - МРТ. Это отражено в актуальных ACR Appropriateness Criteria и обзорах по детскому аппендициту. [4]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Сразу обращайтесь за неотложной помощью, если есть сильная нарастающая локальная боль, ребёнок не может ходить/встать, «бережёт» живот, появляется ригидность/перитонеальные признаки, многократная рвота, особенно желчью, кровавый стул, высокая лихорадка, выраженная вялость или обезвоживание. Такие сценарии требуют быстрого осмотра и визуализации. Педиатрические рекомендации подчёркивают: обеспечьте адекватное обезболивание на старте - это не скрывает диагноз и не задерживает помощь. [5]

Острая боль справа внизу с тошнотой/рвотой, нередко начавшаяся «около пупка» и мигрировавшая - классика аппендицита. У детей стартовый тест - УЗИ (graded compression), при сомнениях - МРТ; КТ применяют выборочно. Вмешательство не стоит откладывать: по WSES у педиатрических пациентов при подтверждённом неосложнённом аппендиците аппендэктомию рекомендуют в пределах 24 часов; у отобранных можно обсуждать консервативную тактику под наблюдением. [6]

Приступообразная боль, «поджимает ножки», эпизоды бледности, рвоты у малыша 3-24 месяцев - подозрение на инвагинацию. Часто нет «классической триады» (боль + «смородиновый» стул + пальпируемый валик). Диагноз - УЗИ; пневмо-/гидро-редукция под рентген/УЗ-контролем - и диагностическая, и лечебная процедура; при неудаче - операция. Задержка чревата ишемией кишки. [7]

Боль внизу живота + внезапная боль в мошонке у мальчика любого возраста - пока не доказано обратное, перекрут яичка, где счёт идёт на часы. Главное - сразу хирург, а не «ждать УЗИ». Если торсию исключили - думают о перекруте придатка яичка или эпидидимите. Такой же принцип «сначала клиника» действует в международных и австралийских протоколах. [8]

Частые причины по возрасту: от запора и вирусов до ИМП

У малышей и дошкольников самая частая «доброкачественная» причина - запор: спастические боли, «овечий» или редкий стул, боль при дефекации, иногда трещина и «мазки» крови на бумаге. Стандарт лечения - полиэтиленгликоль (PEG): для «разгрузки» 1,0-1,5 г/кг/сут 3-6 дней, затем поддерживающая терапия ~0,4 г/кг/сут с титрацией, плюс поведенческая часть (регулярные «посещения горшка», позиция с подставкой под ноги). Клизмы и свечи - не рутина и не добавляются к PEG. Это базовые рекомендации ESPGHAN/NASPGHAN и современные обзоры. [9]

Вирусные гастроэнтериты вызывают схваткообразную боль, диарею и рвоту. Главный риск - обезвоживание; приём жидкости малыми порциями, пероральные регидратационные растворы и раннее возвращение к обычному питанию - основа помощи. При крови в стуле, высокой лихорадке, сильной боли или вялости ребёнка осматривают очно, чтобы исключить инвагинацию, бактериальную инфекцию и другие причины. [10]

Инфекции мочевых путей (ИМП) у детей дают боль внизу живота/в боку, учащённое и болезненное мочеиспускание, у малышей - лихорадку без очага. Руководство NICE NG224 (2022) регламентирует, какой тест делать (нитриты/лейкоциты, посев), когда лечить эмпирически и кому показано УЗИ почек (например, при атипичном или рецидивирующем течении). Своевременная диагностика снижает риск осложнений. [11]

Мезентериальный лимфаденит - «двойник» аппендицита у детей и подростков: после вирусной инфекции увеличиваются мезентериальные узлы, боль чаще справа внизу, но аппендикс на УЗИ/КТ нормальный. Обычно достаточно покоя, жидкости и анальгетиков, наблюдают 24-48 часов; при ухудшении или сомнениях - повторная оценка. [12]

Важные неотложные и «редкие, но значимые» причины

Инвагинация встречается чаще от 3 до 24 месяцев, но бывает и у старших. Кроме УЗИ-признаков («мишень»), ориентир - волнообразные приступы боли, в промежутках - затишье, а потом - вялость. Пневмо-/гидро-редукция - метод выбора; перфорация и шок - показания к хирургии. После успешной редукции ребёнка наблюдают из-за риска рецидива. [13]

Болезнь Генада-Шёнлейна (IgA-васкулит) может начинаться с боли в животе (вплоть до кровотечения), а сыпь появляется позже. Классика - пальпируемая пурпура на ногах/ягодицах, артралгии, боль в животе; обязательно измеряют давление и делают анализ мочи (поиск гематурии/протеинурии), так как поражение почек бывает «немым». В большинстве случаев лечение симптоматическое и амбулаторное при тщательном наблюдении; при осложнениях - госпитализация. [14]

Меckелев дивертикул у детей чаще проявляется безболезненным ректальным кровотечением, но может давать и боли/непроходимость. Тест выбора при подозрении на кровотечение из Меккеля - сцинтиграфия с технецием-99m (Meckel-скан), чувствительная к эктопической желудочной слизистой (в педиатрии высокая точность). Тактика при симптомном дивертикуле - хирургическое удаление (чаще дивертикулэктомия). [15]

У подростков с маткой острая односторонняя тазовая боль требует исключать перекрут придатков (срочно, с попыткой сохранить яичник) и внематочную беременность при наличии сексуальной активности: алгоритм - β-ХГЧ + трансвагинальное/трансабдоминальное УЗИ. При PID (воспалительных заболеваниях органов малого таза) показано немедленное начало антибиотиков и наблюдение 48-72 часа с переоценкой. [16]

Как обследуют: современный «бережный» алгоритм

Шаг 1 - клиника и безопасность. Врач оценит жизненные показатели, степень обезвоживания, локализацию боли, «перитонеальные» признаки, проведёт ректальную/генитальную часть осмотра по показаниям. Многим детям можно и нужно сразу дать обезболивание (парацетамол/ибупрофен; при сильной боли - опиоид под контролем) - это не ухудшает диагностику. Дальше - базовые анализы: общий анализ крови/СРБ (по показаниям), анализ мочи, у подростков с маткой - β-ХГЧ. [17]

Шаг 2 - правильная визуализация. При подозрении на аппендицит у ребёнка УЗИ - первая линия (ACR), при неясности - МРТ; КТ оставляют для сложных случаев. При инвагинации УЗИ - тест выбора; пневмо-/гидро-клизма - диагностика и лечение. При «каменной» колике - у небеременных подростков точнее КТ без контраста, у малышей/беременных предпочтительны УЗИ/МРТ; при ИМП визуализация показана не всем, а по критериям NICE. [18]

Шаг 3 - функциональная и хроническая боль. Если «тревожных» признаков нет, масса тела и рост идут нормально, а боль повторяется ≥2 месяцев, рассматривают функциональные абдоминальные боли/СРК. Современный документ ESPGHAN/NASPGHAN (FAP/IBS) поддерживает «минимально достаточное» обследование и акцент на образовании семьи, когнитивно-поведенческих подходах, изменении образа жизни и таргетированной фармакотерапии у отобранных. [19]

Шаг 4 - после диагностики ребёнок попадает на правильный маршрут: хирургический (аппендицит/инвагинация/перекрут), гастроэнтерологический (запор/ФАП/воспалительные заболевания), урологический (ИМП/камни), гинекологический (аднексальная боль у подростков). Такой «триаж» снижает ненужные госпитализации и повторные визиты и ускоряет помощь при действительно опасных состояниях. [20]

Чем лечат: строго по причине

Аппендицит. У детей стандарт - лапароскопическая аппендэктомия в первые 24 часа после подтверждения; у тщательно отобранных при неосложнённой форме возможно консервативное лечение антибиотиками с наблюдением. Выбор стратегии - совместно с хирургом, по клинике и визуализации; задержка повышает риск перфорации. [21]

Инвагинация. Первая линия - пневмо-/гидроредукция под контролем (рентген/УЗИ), что излечивает большинство пациентов; при неудаче/перфорации - операция. После успешной редукции - наблюдение из-за риска рецидива в первые сутки. [22]

Запор. Для разгрузки - PEG 1,0-1,5 г/кг/сут 3-6 дней, затем поддержка PEG ~0,4 г/кг/сут (0,2-0,8 г/кг/сут по ответу) с постепенной, а не «разовой», отменой после стабилизации стула на недели и месяцы. Лактулоза - альтернатива, если PEG недоступен. Добавлять клизмы к длительному приёму PEG не рекомендуется. Обучение, расписание «посещений туалета», адекватная поза на унитазе - обязательная часть лечения. [23]

ИМП. Диагноз подтверждают анализом/посевом мочи; стартовая терапия (пероральная или парентеральная) зависит от возраста, тяжести и локализации (верхние/нижние отделы), с последующей коррекцией по посеву. NICE NG224 описывает показания к УЗИ (атипичные ИМП, рецидивы, дети <6 месяцев и др.) и схемы наблюдения. [24]

Острая тазовая боль у подростков с маткой. При подозрении на перекрут - срочная лапароскопическая деторсия с попыткой сохранения яичника; при подозрении на внематочную - β-ХГЧ + ТВ-УЗИ и лечение (метотрексат или операция) по критериям. При PID - немедленно начать антибиотики, контроль через 48-72 часа и дренирование/стационар при абсцессе или тяжёлой картине. [25]

Самопомощь дома и когда обязательно к врачу

Если боль умеренная, без высокой температуры, не «локальная до крика», ребёнок пьёт жидкость и играет между эпизодами - допустимо 24-48 часов наблюдения: поить часто, небольшими порциями, дать возрастные анальгетики (парацетамол/ибупрофен), зафиксировать стул/мочу, жалобы. Но при ухудшении, многократной рвоте, обезвоживании (редкая моча, сухой язык, вялость), крови в стуле/моче, болях в мошонке - нужна срочная очная оценка. [26]

При типичных признаках запора начинайте мягкую схему с PEG (если он доступен) и поведенческую поддержку; избегайте частых «стимулирующих» свечей и «сильных» клизм без назначения врача. При отсутствии эффекта за несколько дней или при выраженной боли/рвоте - к педиатру. Подробные дозировки и ступени терапии есть в руководствах ESPGHAN/NASPGHAN и современных обзорах. [27]

Если у ребёнка боль внизу живота сопровождается лихорадкой без очага, учащённым или болезненным мочеиспусканием, ночным недержанием - подумайте об ИМП и сдайте анализ мочи (средняя порция/катетер у малышей по ситуации). По NICE часть детей нуждается в УЗИ и наблюдении у нефролога/педиатра при атипичном или рецидивирующем течении. [28]

При повторяющихся болях без тревожных признаков, с сохранным ростом/весом и обычными анализами речь часто о функциональной боли. Здесь лучше всего помогает объяснение механизма боли, постепенное возвращение к активности, нормализация сна и питания, адресные поведенческие техники; медикаменты подбирают точечно. ESPGHAN/NASPGHAN подчёркивают минимально достаточное обследование и мультидисциплинарный подход. [29]