Герпетический кератоувеит и глаукома

Герпетический кератоувеит - это воспаление роговицы и сосудистого тракта глаза, вызванное вирусами простого герпеса или вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая. При таком воспалении часто повышается внутриглазное давление из-за вовлечения трабекулярной сети, что может приводить к вторичной глаукоме и необратимому повреждению зрительного нерва. Клинически картина варьирует от выраженной боли, покраснения и светобоязни до малосимптомного течения с периодическими «скачками» давления. [1]

Повышение внутриглазного давления при герпетическом кератоувеите обусловлено воспалением дренажной системы глаза, отёком, отложением клеточного детрита и медиаторов воспаления в углу передней камеры. В ряде случаев вклад вносит ответ на гормональные противовоспалительные препараты, что требует особенно аккуратного подбора терапии. [2]

По данным ретроспективных исследований, у пациентов с герпетическим передним увеитом подъём внутриглазного давления отмечается часто, а истинная глаукома формируется у заметной доли больных в ближайшие годы наблюдения. В одном из наблюдений подъем давления фиксировали у 75% пациентов, а признаки глаукомы - у 15% в течение медианы 7,9 года; необходимость операции по поводу глаукомы возникала примерно у 19%. [3]

Рецидивы герпетической глазной инфекции нередки, что повышает риск повторных обострений воспаления и скачков давления. Для простого герпеса описаны высокие показатели рецидивов в долгосрочной перспективе, а для опоясывающего лишая глазной локализации доказана польза длительной противовирусной профилактики у части пациентов. [4]

Код по МКБ-10 и МКБ-11

В международной классификации болезней десятого пересмотра герпетическая глазная патология кодируется в блоке герпесвирусных инфекций и в блоке глазных болезней. Чаще всего комбинируют коды, отражающие вирусную природу поражения и конкретное офтальмологическое состояние: «герпесвирусное поражение глаза» и «иридоциклит» при увеите, а также «глаукома вследствие воспаления глаза». Для опоясывающего лишая существуют отдельные уточняющие позиции. [5]

В международной классификации болезней одиннадцатого пересмотра представлены более точные номенклатурные позиции для «глаукомы вследствие воспаления глаза» и герпетических поражений роговицы. В практике кодируют как вирусную причину, так и офтальмологическое осложнение, что важно для учёта и маршрутизации пациента. [6]

Таблица 1. Примеры кодов для клинического использования

Ситуация	МКБ-10	МКБ-11
Герпесвирусное поражение глаза без уточнений	B00.5	1F00.1x (глазное поражение при инфекции вирусом простого герпеса)
Герпесвирусный кератит	B00.52	1F00.10 (герпесвирусный кератит)
Иридоциклит неуточнённый	H20.9	9B60.Y (увеит неуточнённый, с уточнением в соответствии с анатомией)
Иридоциклит при опоясывающем лишае	B02.32	1E91.1 (офтальмический опоясывающий лишай)
Глаукома вследствие воспаления глаза	H40.4x	9C61.24 (глаукома вследствие воспаления глаза)
Источник: систематизация по действующим версиям МКБ и клиническим справочникам. [7]

Эпидемиология

Повышение внутриглазного давления - одно из самых частых осложнений при увеите. В крупных сериях наблюдений подъём давления, требующий лечения, отмечали примерно у 30% пациентов с увеитом в целом. В когортах герпетического переднего увеита подъём давления при запуске эпизода фиксировали в большинстве случаев. [8]

Доля пациентов, у которых на фоне герпетического кератоувеита формируется глаукома с повреждением зрительного нерва и полей зрения, колеблется по данным разных центров от примерно 15% до 20%. Риск выше при множественных «пиками» давления и частых рецидивах воспаления. [9]

При опоясывающем лишае глазной локализации значимая часть больных переносит офтальмологические проявления, включая кератит и иридоциклит, а часть развивается по хроническому или рецидивирующему сценарию, что увеличивает вероятность осложнений. [10]

С мерой профилактики частота офтальмологических осложнений может уменьшаться. Для опоясывающего лишая продемонстрирована эффективность долгосрочной низкодозной противовирусной профилактики в снижении повторных эпизодов кератита или ирита, а также данных о влиянии вакцинации на риск офтальмологических проявлений. [11]

Причины

Главные возбудители - вирус простого герпеса первого и второго типов и вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая, персистирующие в чувствительных ганглиях. Реактивации способствуют стресс, ультрафиолет, лихорадка, глазные операции, местные гормональные препараты и некоторые аналоги простагландинов для снижения давления. [12]

При герпетическом поражении возможны эндотелиит и стромальный кератит с иммунным компонентом, а также изолированный иридоциклит. Поражение трабекулярной сети и острое воспаление приводят к быстрому росту внутриглазного давления. [13]

Опоясывающий лишай, локализованный в зоне глазничной ветви тройничного нерва, чаще встречается у пожилых и лиц с ослабленным иммунитетом, даёт высокий риск длительных офтальмологических последствий, включая рецидивирующий увеит. [14]

Редко аналогичную картину может имитировать цитомегаловирус у иммунокомпетентных лиц, особенно при эндотелиите. Для точной верификации возбудителя требуется лабораторная диагностика водянистой влаги. [15]

Факторы риска

К факторам риска относят пожилой возраст для опоясывающего лишая, иммунодефицитные состояния, частые стрессовые воздействия и фототравму, предшествующие офтальмологические операции, а также повторные эпизоды герпетического кератита в анамнезе. [16]

Наличие множественных эпизодов резкого роста внутриглазного давления на протяжении наблюдения и тяжёлое течение воспаления ассоциированы с более высоким риском формирования глаукомы. [17]

Использование гормональных препаратов местно и системно может провоцировать повышение давления и усугублять риск при генетической предрасположенности к ответу на гормоны. Это требует индивидуального подбора схемы и контроля давления. [18]

Отдельные противоглаукомные препараты могут у небольшой доли пациентов ассоциироваться с рецидивами герпетического кератита, что учитывают при выборе линий терапии. [19]

Таблица 2. Частые факторы риска и модифицируемые триггеры

Фактор	Комментарий
Пожилой возраст	Выше риск опоясывающего лишая глазной локализации и осложнений
Иммунодефицит	Тяжёлое и затяжное течение
Ультрафиолет и стресс	Триггеры реактиваций простого герпеса
Глазные операции и травма	Запуск рецидива при латентной инфекции
Длительная гормональная терапия	Риск повышения давления и стероидного ответа
Источник: обзоры и клинические руководства. [20]

Патогенез

Ключевой механизм повышения давления - воспаление трабекулярной сети, так называемая трабекулит-реакция, при которой ухудшается отток внутриглазной жидкости. К этому добавляются закупорка угла клеточным материалом и медиаторами воспаления и отёк структур, участвующих в гидродинамике. [21]

Стероидный ответ - ещё один механизм, усиливающий подъём давления у части пациентов. Он зависит от дозы и длительности применения гормональных капель и индивидуальной предрасположенности. [22]

При затяжном воспалении формируются синехии, ремоделирование трабекулярной ткани и стойкое сопротивление оттоку, что закрепляет вторичную глаукому. У части больных без своевременной элиминации триггеров и контроля воспаления риск необратимого снижения зрения возрастает. [23]

Для опоясывающего лишая описывают выраженный нейро-трофический компонент и эндотелиальное поражение роговицы, поддерживающее хроническое воспаление переднего сегмента. Это повышает вероятность повторных обострений и длительного повышения давления. [24]

Таблица 3. Механизмы и клинические следствия

Механизм	Клиническое следствие
Трабекулит и отложение клеточного детрита	Быстрый рост давления, боль, радужные круги
Стероидный ответ	Сохранение высоких цифр давления при лечении
Синехии и ремоделирование	Стойкая глаукома, необходимость операций
Эндотелиит и нейро-трофические сдвиги	Рецидивирующее течение, помутнение роговицы
Источник: современные обзоры патогенеза увеитной глаукомы. [25]

Симптомы

Часто наблюдаются боль и чувство «песка», покраснение, светобоязнь, снижение остроты зрения и «радужные круги» вокруг источников света. Одностороннее течение встречается чаще, особенно при первой манифестации. [26]

Для простого герпеса характерны кератит с дисковидным отёком стромы, преципитаты на эндотелии, снижение чувствительности роговицы и неоднородная атрофия радужки. При подъёме давления симптомы могут нарастать быстро. [27]

Для опоясывающего лишая глазной локализации типичны кожные высыпания в зоне глаза и лба, выраженная боль, кератит и иридоциклит с риском длительного течения. [28]

Периодические «кризы» с резким, непропорционально высоким давлением на фоне умеренного воспаления требуют исключения других вирусных причин и оценки формирующейся глаукомы. [29]

Классификация, формы и стадии

Выделяют формы с преобладанием поражения роговицы, с ведущим иридоциклитом, а также смешанные варианты. По возбудителю различают варианты, связанные с вирусом простого герпеса и с вирусом опоясывающего лишая. [30]

По течению описывают острый эпизод, рецидивирующее течение с периодами ремиссии и хроническую персистенцию воспаления. Риск глаукомы растёт с числом эпизодов подъёма давления и длительностью воспаления. [31]

По состоянию угла передней камеры выделяют открытый угол без синехий, частичное блокирование синехиями и выраженное синехиальное закрытие, что определяет прогноз и тактику лечения. [32]

Стадирование глаукомы проводят по уровню внутриглазного давления, состоянию диска зрительного нерва и полей зрения, что диктует цели лечения и частоту контроля. [33]

Осложнения и последствия

Главные осложнения - вторичная глаукома с прогрессирующим дефектом полей зрения, рубцевание и помутнение роговицы, катаракта, синехии и хронический болевой синдром. Без контроля воспаления и давления риск необратимой потери зрения повышается. [34]

В когортах герпетического увеита хирургическое вмешательство по поводу глаукомы требуется значительной доле пациентов, особенно при множественных пиках давления. Это отражает агрессивный характер увеитной глаукомы. [35]

При опоясывающем лишае глазной локализации осложнения нередко носят затяжной характер, включая рецидивы кератита и увеита и нейропатическую боль. Длительная противовирусная профилактика способна уменьшать частоту обострений и выраженность боли у части пациентов. [36]

Прогрессирование осложнений чаще отмечают при поздней диагностике, несоблюдении режима лечения и сопутствующей стероидной реакции, что подчёркивает важность обучения пациента и регулярного мониторинга. [37]

Когда обращаться к врачу

Немедленно следует обратиться за помощью при внезапной боли в глазу, резком ухудшении зрения, появлении «радужных кругов», выраженном покраснении и светобоязни, особенно если подобные эпизоды уже были ранее. [38]

Срочная консультация офтальмолога нужна при появлении кожной сыпи в зоне лба и века на стороне поражённого глаза, так как это может быть началом глазной формы опоясывающего лишая. Ранний старт терапии улучшает прогноз. [39]

Если уже назначены гормональные капли и на их фоне усиливается дискомфорт или появляются «скачки» давления, необходимо быстрый пересмотр схемы лечения. [40]

Пациентам с установленной увеитной глаукомой и любыми признаками ухудшения полей зрения, головной болью или ореолами вокруг источников света следует планово участиться в контрольных визитах, не дожидаясь очередной даты. [41]

Таблица 4. Симптомы, требующие срочного обращения

Симптом	Почему это опасно
Внезапная боль и «радужные круги»	Возможный резкий рост давления
Кожная сыпь в зоне лба и века	Риск глазной формы опоясывающего лишая
Быстрое падение остроты зрения	Угроза повреждения зрительного нерва и роговицы
Усиление дискомфорта на гормональных каплях	Вероятен стероидный ответ
Источник: клинические руководства и обзоры. [42]

Диагностика

Первичный осмотр включает проверку остроты зрения, измерение внутриглазного давления и осмотр на щелевой лампе. Оценивают роговицу на предмет дендритных дефектов, стромального отёка, эндотелиальных преципитатов и реакцию в передней камере. [43]

Проводят гониоскопию для оценки угла передней камеры и наличия синехий, а также обследование диска зрительного нерва и полей зрения для первичной оценки глаукомного поражения. Это определяет стартовые целевые значения давления. [44]

Инструментальная верификация включает оптическую когерентную томографию диска и слоя нервных волокон, пахиметрию для учёта толщины роговицы и, при необходимости, переднесегментную томографию. Эти методы позволяют фиксировать исходную структуру и динамику на лечении. [45]

При атипичной картине, частых рецидивах или сомнении в возбудителе показан анализ водянистой влаги методом полимеразной цепной реакции, который выявляет ДНК вирусов простого герпеса, опоясывающего лишая и цитомегаловируса. В ряде серий сообщается высокая чувствительность и специфичность такого тестирования; дополнительно применяют коэффициент Гольдмана-Витмера для оценки внутриочного синтеза антител. [46]

Таблица 5. Диагностический маршрут при подозрении на герпетический кератоувеит и глаукому

Шаг	Что делаем	Зачем
Базовый осмотр	Острота зрения, внутриглазное давление, щелевая лампа	Подтвердить воспаление и подъём давления
Гониоскопия	Осмотр угла, синехии	Выбор тактики снижения давления
Оценка диска и полей	Фундоскопия и периметрия	База для контроля глаукомы
Томография	Оптическая когерентная томография диска и слоя нервных волокон	Объективная фиксация структурных изменений
Лаборатория	Полимеразная цепная реакция водянистой влаги, коэффициент Гольдмана-Витмера	Идентификация вируса и таргетная терапия
Источник: современные диагностические алгоритмы. [47]

Дифференциальная диагностика

Необходимо отличать от цитомегаловирусного переднего увеита, при котором типичны монетовидные преципитаты на эндотелии, нередко высокий уровень давления и хорошая реакция на специфическую противовирусную терапию. Подтвердить помогает полимеразная цепная реакция водянистой влаги. [48]

Фуксов синдром гетерохромного иридоциклита даёт хроническое малосимптомное воспаление с мелкими звездчатыми преципитатами, атрофией радужки и склонностью к катаракте; при нём гормональные капли часто малоэффективны. [49]

Синдром Познера-Шлоссмана характеризуется острыми односторонними «кризами» с очень высоким давлением на фоне умеренного воспаления и нормализацией между эпизодами; требуется исключить вирусную природу. [50]

Следует исключать и другие причины увеита с подъёмом давления, включая ассоциацию с антигеном HLA-B27, саркоидоз и токсоплазмоз; при сомнении решает комплексная клинико-лабораторная оценка. [51]

Таблица 6. Признаки, помогающие различать сходные состояния

Состояние	Отличительные признаки
Герпетический кератоувеит	Дендритные дефекты или дисковидный стромальный отёк, крупные преципитаты, сегментарная атрофия радужки, снижение роговичной чувствительности
Цитомегаловирусный увеит	Монетовидные преципитаты, частые пики давления, подтверждение по полимеразной цепной реакции
Фуксов синдром	Длительная малосимптомная картина, мелкие звездчатые преципитаты, слабый ответ на гормональные капли
Синдром Познера-Шлоссмана	Резкие одиночные пики давления при умеренном воспалении, нормализация между эпизодами
Источник: современные обзоры и руководства. [52]

Лечение

Базовые принципы включают одновременное подавление вирусной репликации и аккуратный контроль воспаления, а также безопасное снижение давления до индивидуальной цели, учитывающей состояние зрительного нерва и полей зрения. При активном эпителиальном герпетическом кератите гормональные капли не используют без адекватного противовирусного прикрытия. [53]

В остром периоде назначают системные противовирусные препараты. Для простого герпеса и опоясывающего лишая применяют ацикловир в суточной дозе 400 мг пять раз в день или 800 мг пять раз в день, валацикловир 1000 мг три раза в день либо фамцикловир 500 мг три раза в день курсом не менее 7-10 дней; при эндотелиите и стромальном кератите предпочтение отдают системным формам. Топический ганцикловир 0,15% может использоваться как дополнение. [54]

Гормональные капли преднизолона или дексаметазона применяют по убывающей схеме при стромальном и эндотелиальном поражении и при иридоциклите, но только на фоне активной противовирусной терапии, чтобы снизить иммунный компонент и риск рубцевания. Для купирования боли и профилактики задних синехий назначают циклоплегики. [55]

Снижение внутриглазного давления начинают с бета-блокаторов, альфа-агонистов и ингибиторов карбоангидразы в каплях, при необходимости коротко добавляют пероральные ингибиторы карбоангидразы. Аналоги простагландинов применяют с осторожностью после купирования активного воспаления, учитывая индивидуальный риск рецидивов. [56]

При неэффективности медикаментов рассматривают лазерные и хирургические методы. Селективная лазерная трабекулопластика может быть вариантом у пациентов с открытым углом и контролируемым воспалением; по данным небольших серий у части пациентов отмечают устойчивое снижение давления. Решение принимают индивидуально. [57]

Фильтрационная операция с митомицином С остаётся эффективным вариантом при увеитной глаукоме, однако требует строгого контроля воспаления до и после вмешательства, а также продуманной противорубцовой стратегии. [58]

Имплантация дренажных устройств, таких как клапанная и бесклапанная системы, показала значимое снижение давления у пациентов с увеитной глаукомой; выбор устройства зависит от анатомии, активности воспаления и опыта хирурга. В ряде серий бесклапанные системы обеспечивали более выраженное снижение давления ценой большего риска гипотонии. [59]

Минимально инвазивные операции внутриглазного тракта могут рассматриваться у тщательно отобранных пациентов с контролируемым воспалением. Публикуются серии с гониотомией и транслюминальной трабекулотомией, демонстрирующие значимое снижение давления и потребности в каплях при адекватном контроле воспаления. [60]

Долгосрочная противовирусная профилактика снижает риск рецидивов. Для простого герпеса доказана польза годового курса ацикловира 400 мг два раза в день, что уменьшает частоту рецидивов кератита и увеита. Для опоясывающего лишая глазной локализации годовая профилактика валацикловиром 1000 мг в день снижает риск повторных эпизодов и боли по результатам недавнего рандомизированного исследования. [61]

Ведение включает обучение пациента контролю триггеров, соблюдение схем, регулярный мониторинг давления и структур зрительного нерва. Цель лечения пересматривают по результатам динамики полей зрения и томографии слоя нервных волокон. [62]

Таблица 7. Основные группы терапии и примеры схем

Задача	Средства	Комментарии
Противовирусная индукция	Ацикловир, валацикловир, фамцикловир; топический ганцикловир	Курс не менее 7-10 дней, предпочтительно системные формы при строме и эндотелии
Противовоспалительная терапия	Гормональные капли с постепенным снижением дозы; циклоплегики	Только на фоне противовирусных средств
Снижение давления	Бета-блокаторы, альфа-агонисты, ингибиторы карбоангидразы	Индивидуальный подбор, учёт стероидного ответа
Лазер и хирургия	Селективная лазерная трабекулопластика, фильтрационная операция, дренажные устройства, минимально инвазивные методики	Проводят при контролируемом воспалении и неэффективности лекарств
Профилактика рецидивов	Ацикловир 400 мг 2 раза в день, валацикловир 1000 мг 1 раз в день длительно	Снижение частоты обострений у отобранных пациентов
Источник: клинические руководства и исследования. [63]

Профилактика

Вакцинация рекомбинантной вакциной против опоясывающего лишая у взрослых значительно снижает риск заболевания и его офтальмологических форм. Реальная эффективность вакцины для профилактики глазной локализации подтверждается данными многотысячных когорт. [64]

У пациентов с рецидивирующим герпетическим кератоувеитом целесообразно рассмотреть длительную противовирусную профилактику, особенно при частых эпизодах и высоком риске для роговицы и зрительного нерва. Выбор препарата и длительность обсуждают индивидуально. [65]

Снижение воздействия триггеров включает защиту от интенсивного ультрафиолета, коррекцию стресса и осторожность при планировании глазных вмешательств. Любые гормональные капли используют только по назначению и под контролем давления. [66]

Регулярные контрольные визиты с измерением давления, оценкой диска зрительного нерва и полей зрения - ключ к предотвращению прогрессирования глаукомы и своевременной коррекции целей терапии. [67]

Прогноз

При ранней диагностике, адекватной противовирусной и противовоспалительной терапии и целевом контроле давления прогноз благоприятнее, а риск необратимых изменений ниже. Повторные эпизоды и множественные пики давления ухудшают прогноз. [68]

В среднем у значимой доли пациентов формируется стойкая потребность в гипотензивных средствах, а у части - необходимость хирургического снижения давления. Долгосрочные результаты зависят от активности воспаления и приверженности терапии. [69]

Для глазной формы опоясывающего лишая использование длительной низкодозной противовирусной профилактики способно уменьшить частоту рецидивов и выраженность болевого синдрома, что улучшает качество жизни и зрительный прогноз. [70]

Вакцинация против опоясывающего лишая и образовательные программы для пациентов потенциально снижают бремя болезни на популяционном уровне, уменьшая частоту тяжёлых офтальмологических осложнений. [71]

Ответы на частые вопросы

Можно ли лечить только гормональными каплями без противовирусных средств? Нет. При герпетическом кератоувеите гормональные капли используют только на фоне противовирусной терапии, иначе возрастает риск усиления вирусной репликации и осложнений. [72]

Нужно ли начинать снижение давления сразу при первом визите? Да. При подтверждённом подъёме давления лечение начинают в тот же день, выбирая препараты с благоприятным профилем безопасности и учитывая воспаление и возможный стероидный ответ. [73]

Помогают ли лазерные методы при увеитной глаукоме? У отобранных пациентов с открытым углом и контролируемым воспалением селективная лазерная трабекулопластика может снизить давление, но решение принимают индивидуально, учитывая ограниченность данных. [74]

Работает ли профилактика противовирусными препаратами в долгосрочной перспективе? Для простого герпеса показано снижение рецидивов за год профилактики ацикловиром, для опоясывающего лишая год низкодозного валацикловира уменьшает частоту обострений и боли у части пациентов. Тактика обсуждается персонально. [75]